麻醉科質(zhì)量控制衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉科質(zhì)量控制衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

山大生殖麻醉科陳質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生背景行業(yè)內(nèi)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)-安全性降低衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會提出標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了麻醉科質(zhì)量控制的要求本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級具有資質(zhì)的醫(yī)療單位的麻醉科開展工作時進行質(zhì)量控制與改進麻醉科質(zhì)控的術(shù)語和定義責(zé)任麻醉醫(yī)師麻醉科護士手術(shù)室外麻醉離院前恢復(fù)室麻醉前準(zhǔn)備室ASA分級麻醉科質(zhì)控的術(shù)語和定義責(zé)任麻醉醫(yī)師是指能單獨和指導(dǎo)受訓(xùn)麻醉醫(yī)師、麻醉專業(yè)研究生、在麻醉科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生實施和管理麻醉，并有權(quán)在各種麻醉醫(yī)療文件簽字，對接受麻醉病人的安全、有效及相關(guān)醫(yī)療行為承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任的醫(yī)師。麻醉科護士包括麻醉科恢復(fù)室護士、麻醉科門診護士、麻醉科疼痛治療護士、麻醉科疼痛病房護士、麻醉科輔助護士。麻醉科護士在麻醉醫(yī)生管理和指導(dǎo)下，從事麻醉相關(guān)的設(shè)備、藥品、耗材、文檔等管理，麻醉恢復(fù)室護理工作，麻醉科門診護理工作，疼痛門診和疼痛病房護理工作。麻醉科護士不得從事麻醉相關(guān)操作。

麻醉科質(zhì)控的術(shù)語和定義手術(shù)室外麻醉麻醉醫(yī)生在手術(shù)室外的場所對接受診斷、治療操作的患者實施麻醉離院前恢復(fù)室非住院手術(shù)病人術(shù)后經(jīng)過一段時間恢復(fù)后，進入另一場所(離院前恢復(fù)室)做進一步恢復(fù)，和離院前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備室病人準(zhǔn)備室可進行相關(guān)準(zhǔn)備（如監(jiān)測、建立靜脈通路）和相關(guān)操作ASA分級麻醉前根據(jù)病人全身健康和疾病的嚴重程度，對接受手術(shù)的風(fēng)險進行分類評級麻醉科質(zhì)量控制

學(xué)科設(shè)置麻醉科質(zhì)量控制管理機構(gòu)實施麻醉及其相關(guān)工作場所人員要求設(shè)備要求麻醉耗材要求麻醉藥品管理

麻醉科制度與規(guī)范流程管理重點環(huán)節(jié)控制麻醉前質(zhì)量控制麻醉過程中質(zhì)量控制麻醉后質(zhì)量控制麻醉科突發(fā)意外應(yīng)急預(yù)案疼痛診療工作

學(xué)科設(shè)置

開展麻醉學(xué)相關(guān)臨床工作的二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)須設(shè)立麻醉科。其它醫(yī)療機構(gòu)的臨床麻醉及其相關(guān)工作應(yīng)由責(zé)任麻醉醫(yī)師承擔(dān)。麻醉科做為獨立的二級學(xué)科一級臨床科室，承擔(dān)臨床麻醉、疼痛診療、麻醉重癥監(jiān)測治療和體外循環(huán)工作，參與院內(nèi)急救復(fù)蘇等醫(yī)療任務(wù)麻醉科質(zhì)量控制管理機構(gòu)

麻醉科須設(shè)立質(zhì)量控制小組麻醉科質(zhì)控小組負責(zé)人應(yīng)由科主任或副主任擔(dān)任麻醉科質(zhì)控小組應(yīng)有相應(yīng)的工作章程麻醉科質(zhì)控小組須制定年度工作計劃，有開展工作記錄麻醉科質(zhì)控小組應(yīng)對涉及麻醉質(zhì)量的相關(guān)結(jié)果指標(biāo)建立年度統(tǒng)計檔案，并對各項結(jié)果指標(biāo)不斷改進和提高

實施麻醉及其相關(guān)工作場所

手術(shù)室內(nèi)麻醉包括住院手術(shù)室和門診手術(shù)室。綜合醫(yī)院手術(shù)臺數(shù)與手術(shù)科室床位數(shù)比例為1:25-30，教學(xué)醫(yī)院和以外科為主的醫(yī)院為1:20-25。（來源：綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范建設(shè)部2007年發(fā)布）2手術(shù)室外麻醉包括內(nèi)鏡麻醉、產(chǎn)房、無痛人工流產(chǎn)、導(dǎo)管室、CT/MRI檢查室、口腔科門診等實施麻醉及其相關(guān)工作場所麻醉科門診主要工作內(nèi)容包括，麻醉前檢查和準(zhǔn)備，麻醉前會診或咨詢，出院病人麻醉后隨訪，麻醉相關(guān)并發(fā)癥診斷和治療4

麻醉恢復(fù)室手術(shù)室內(nèi)須設(shè)置PACU，承擔(dān)病人麻醉后的恢復(fù)和監(jiān)護管理工作。PACU應(yīng)設(shè)置在緊鄰手術(shù)室區(qū)域，并靠近手術(shù)轉(zhuǎn)運通道出口。麻醉蘇醒床與手術(shù)床比例不低于1：2-3。（米勒麻醉學(xué)定為：每手術(shù)間配比1.5張恢復(fù)床位）實施麻醉及其相關(guān)工作場所5

離院前恢復(fù)室在開展非住院手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，宜設(shè)置離院前恢復(fù)室，為病人離院做準(zhǔn)備6

麻醉前準(zhǔn)備室有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)設(shè)置麻醉前準(zhǔn)備室7

須在手術(shù)室內(nèi)設(shè)立專用的藥品儲存間、耗材儲存間、專用設(shè)備儲存間，以及辦公室、值班休息室、教學(xué)或會議室8

三級醫(yī)院有條件的應(yīng)建立疼痛門診和疼痛病房人員要求

人員配比

麻醉科醫(yī)生及相關(guān)人員的數(shù)量需與麻醉科開展業(yè)務(wù)范疇、手術(shù)臺數(shù)、手術(shù)醫(yī)生數(shù)量、年手術(shù)總量和手術(shù)臺周轉(zhuǎn)情況相適應(yīng)人員資質(zhì)

崗位職責(zé)

人員培訓(xùn)個人工作強度

人員配比1

手術(shù)室內(nèi)麻醉

手術(shù)室內(nèi)麻醉醫(yī)生配備應(yīng)同時滿足如下2個條件，①一個責(zé)任麻醉醫(yī)生最多同時兼管2臺麻醉（每臺均有一名下級醫(yī)生）；②連續(xù)麻醉時間6小時所需麻醉醫(yī)師最少1名。在上述2個前提下，可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的具體情況選擇下述方法測算配備麻醉醫(yī)生的數(shù)量-手術(shù)臺數(shù)與麻醉科醫(yī)師比例最少不低于1:2-2.5；三級及以下醫(yī)院不少于1:1.5；-麻醉科醫(yī)師數(shù)量與年麻醉總例數(shù)比例不低于1:400。-手術(shù)臺數(shù)與麻醉科護士比例不少于1：0.25；三級及以下醫(yī)院不少于1:0.1人員配比2手術(shù)室外麻醉手術(shù)室外麻醉每崗位至少配備責(zé)任麻醉醫(yī)師1人，麻醉科護士1人3麻醉科門診

麻醉科門診須配備麻醉科醫(yī)生和麻醉科門診護士各一人4術(shù)后恢復(fù)室麻醉醫(yī)生與觀察床比例不低于1:5-10，麻醉科恢復(fù)室護士與觀察床比例不低于1:2（不同恢復(fù)階段，所需配比的麻醉科恢復(fù)室護士數(shù)量不同，恢復(fù)初期需要1:1，后期恢復(fù)1:3-6即可）。（來源：米勒麻醉學(xué)）

人員配比5疼痛門診每個診療崗位至少需配備主治醫(yī)師或以上職稱者1人。疼痛治療室每張治療床需配備麻醉科疼痛門診護士1人6疼痛病房疼痛診療病房應(yīng)視醫(yī)院和科室的實際情況設(shè)置，床位：醫(yī)師：麻醉科疼痛病房護士為1:0.4:0.4。至少有2名主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，2名具有護師及以上職稱的護士。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和高級職稱醫(yī)師的比例應(yīng)合理，能夠滿足三級醫(yī)師查房和值班的需求人員配比7體外循環(huán)每臺體外循環(huán)機需配備主治醫(yī)師或以上職稱者1人，體外循環(huán)技師1-2人8開展血液回收的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)增加操作者編制，紅細胞回收機與操作者的比例不小于1：0.49承擔(dān)教學(xué)工作的醫(yī)療機構(gòu)麻醉科，應(yīng)配備教學(xué)人員1～2人人員資質(zhì)1從事臨床麻醉工作的醫(yī)護人員必須具有相應(yīng)資格證書、執(zhí)業(yè)證書；醫(yī)技人員具有專業(yè)技術(shù)職稱證書。2獨立從事臨床麻醉工作的醫(yī)師應(yīng)取得麻醉科主治醫(yī)師資格3按照醫(yī)療機構(gòu)的分級實行相應(yīng)的責(zé)任麻醉醫(yī)師負責(zé)制

2009年12月31日前已在從事麻醉工作者要擔(dān)任責(zé)任麻醉醫(yī)師必須獲我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)范圍為麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。2010年1月1日后從事臨床麻醉的醫(yī)師要擔(dān)任責(zé)任麻醉醫(yī)師除必須是醫(yī)學(xué)院本科或?qū)？飘厴I(yè)，擁有我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)范圍為麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員資質(zhì)麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書省、直轄市及自治區(qū)批準(zhǔn)的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地頒發(fā)的心肺復(fù)蘇合格證書按其注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)等級還必須滿足標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)療機構(gòu)

二級醫(yī)院

三級乙等醫(yī)院

三級甲等醫(yī)院

麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地各等級醫(yī)院責(zé)任麻醉醫(yī)師基本標(biāo)準(zhǔn)一級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)院三級乙等三級甲等培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)二甲或更高級別醫(yī)院至少半年二級或更高級別醫(yī)院至少從事過兩年臨床麻醉工作；其中在省、直轄市及自治區(qū)批準(zhǔn)的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)臨床麻醉至少一年在三乙或三甲醫(yī)院至少從事過三年臨床麻醉工作，其中在省、直轄市及自治區(qū)批準(zhǔn)的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)臨床麻醉至少一年省、直轄市及自治區(qū)批準(zhǔn)的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地完成了三年的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并通過考核獲得結(jié)業(yè)證書者完成了三年的麻醉學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并通過考核獲得結(jié)業(yè)證書者外，還必須在麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地累計從事臨床麻醉工作至少五年麻醉例數(shù)＞200例＞400例＞400例氣管插管全麻＞100例＞200例＞200例醫(yī)療機構(gòu)升級后，原已有的責(zé)醫(yī)師按升級前醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，升級后新增加的責(zé)任醫(yī)師按升級后醫(yī)院級別的上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行人員要求

崗位職責(zé)：麻醉科須建立并履行各級各類人員崗位職責(zé)人員培訓(xùn)：應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)施、資金和時間用于專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)有各級各類人員培訓(xùn)方案，包括，入職培訓(xùn)、住院醫(yī)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)等

個人工作強度：麻醉醫(yī)生連續(xù)工作時間應(yīng)不導(dǎo)致過度疲勞或消耗過大的體力。對擇期手術(shù)，一位責(zé)任麻醉醫(yī)師最多同時負責(zé)2例病人的麻醉，急診手術(shù)時不得超過3例病人。一般情況下，麻醉科醫(yī)師和麻醉科護士連續(xù)工作3小時應(yīng)休息15分鐘；6小時應(yīng)安排一次至少30分鐘的進食進水等休息時間。急診或值班等每8小時應(yīng)安排至少1小時休息；連續(xù)上班不得超過24小時；每周至少休息1天設(shè)備要求設(shè)備管理1所有設(shè)備應(yīng)通過國家食品藥品監(jiān)督管理局對醫(yī)療器械注冊證進行審批所需的注冊檢測，取得相關(guān)準(zhǔn)許證件2麻醉科應(yīng)設(shè)專人（可兼職）負責(zé)麻醉科儀器設(shè)備的檢查、保養(yǎng)、報修和消毒3所有儀器設(shè)備應(yīng)定期檢查，其中麻醉機、監(jiān)護儀等設(shè)備每日麻醉前均需檢測，隨時保持處于完好狀態(tài)4按要求對設(shè)備進行定標(biāo)和質(zhì)控5應(yīng)有任何情況下麻醉設(shè)備故障時的應(yīng)急預(yù)案和措施，確保病人安全設(shè)備要求設(shè)備配備1基本設(shè)備（必須配備項目）-手術(shù)間/手術(shù)室外麻醉場所：每一個手術(shù)間/手術(shù)室外麻醉場所均須配備以下設(shè)備和設(shè)施，供氧源及吸氧裝置、麻醉機、多功能監(jiān)護儀（血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度）、氣道管理工具（包括用于嬰幼兒裝置）、吸引器、簡易人工呼吸器、應(yīng)急照明設(shè)施等。呼末二氧化碳監(jiān)測儀應(yīng)逐步配備至每手術(shù)床一臺。嬰幼兒、高齡、危重病人、復(fù)雜疑難手術(shù)應(yīng)配備體溫監(jiān)測設(shè)備。三級醫(yī)院可參照執(zhí)行，二級醫(yī)院酌情配備設(shè)備要求設(shè)備配備1基本設(shè)備（必須配備項目）-PACU：須配備如下設(shè)備，麻醉機或呼吸機（至少一臺）、每張恢復(fù)室床位須配備吸氧裝置、監(jiān)護儀（1臺/恢復(fù)床）、吸引器、急救車、氣道管理工具、簡易人工呼吸器等2急救設(shè)備每一個麻醉治療區(qū)域均須配備急救設(shè)備并保證功能完好，包括搶救車、困難氣道處理工具、除顫儀等設(shè)備要求設(shè)備配備專用設(shè)備根據(jù)實際情況選擇下列專用設(shè)備的種類和數(shù)量，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀、心輸出量監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、體溫監(jiān)測、肌松監(jiān)測儀、麻醉深度監(jiān)測儀、麻醉氣體監(jiān)測儀、血氣分析儀、自體血回收機、出凝血功能監(jiān)測、血球壓積或血紅蛋白測定儀、滲透壓檢測儀、血糖監(jiān)測儀、超聲定位引導(dǎo)裝置、經(jīng)食道心臟超聲、神經(jīng)刺激器、纖維支氣管鏡、處理氣道困難的裝置、轉(zhuǎn)運危重病人專用便攜式呼吸機和監(jiān)護儀麻醉耗材要求麻醉耗材應(yīng)指定專人負責(zé)，建立麻醉耗材管理制度所選耗材須符合國家相關(guān)規(guī)定3

須嚴格執(zhí)行相關(guān)的消毒規(guī)范麻醉藥品管理須制定麻醉藥品管理制度，對藥品領(lǐng)用、存儲、發(fā)放、回收實施監(jiān)管嚴格執(zhí)行毒麻藥品和一類精神藥品管理規(guī)定建立新藥使用相關(guān)管理制度4

搶救藥品須專人負責(zé)，監(jiān)管藥品的有效期，隨時進行補充和更換麻醉科制度與規(guī)范麻醉科制度1麻醉科須建立完善的管理制度，保證日常工作高效、有序運行。各項制度裝訂成冊，便于員工查閱和執(zhí)行2重點制度應(yīng)包括（但不限于），麻醉醫(yī)師分級授權(quán)管理制度、三級醫(yī)生負責(zé)制、麻醉前訪視與討論制度、患者知情告知制度、麻醉前準(zhǔn)備和檢查制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、麻醉管理制度、手術(shù)安全核查制度、死亡和重癥病例討論制度、麻醉科院內(nèi)感染管理制度、不良事件上報制度、危重患者搶救制度、臨床用血管理制度、人員培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)制度、麻醉用具消毒保管制度、藥械準(zhǔn)入制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、毒麻藥品管理制度等3建立科室突發(fā)事件和危機處理相關(guān)制度，及時有效處理各種意外事件4應(yīng)定期對制度進行增補、修訂，以適應(yīng)發(fā)展需要5全員知曉制度，以保證制度的有效性麻醉科制度與規(guī)范

麻醉科技術(shù)規(guī)范1不斷完善各項技術(shù)操作和麻醉管理規(guī)范2各級人員須在技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下開展相關(guān)臨床麻醉工作3建立技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，并有相關(guān)記錄流程管理建立麻醉科相關(guān)工作流程，以促進科室高效運行。包括（但不限于）門診流程、會診流程、暫停手術(shù)流程、接臺手術(shù)流程、急診手術(shù)流程、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程等2不斷完善和優(yōu)化各項流程重點環(huán)節(jié)控制

對于涉及麻醉安全隱患的重點環(huán)節(jié)須加強管理和控制，降低風(fēng)險。包括：麻醉誘導(dǎo)期、麻醉清醒期、送返病人、麻醉交接班、夜班交接班、早上交接班、手術(shù)室外麻醉等環(huán)節(jié)麻醉前質(zhì)量控制

麻醉安排

麻醉前評估

術(shù)前告知

上報/討論制度

麻醉前準(zhǔn)備

麻醉安排

麻醉科接到手術(shù)通知單后，由專門負責(zé)的麻醉科醫(yī)師根據(jù)臨床麻醉分級管理規(guī)定、手術(shù)種類、麻醉難易程度、病人狀況、麻醉科醫(yī)師的技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力予以合理安排，必要時向科主任報告麻醉安排情況麻醉前評估1

實施手術(shù)風(fēng)險評估制度。麻醉科醫(yī)師于術(shù)前對病人進行評估，分析麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生的問題和防治方法，擬定麻醉方案，并填寫術(shù)前會診記錄2

對病人全身情況和麻醉風(fēng)險進行分級，可參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會“ASA體格情況分級”對病人進行評定3

急診病人根據(jù)病情由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師決定術(shù)前評估的內(nèi)容和時間4

非住院手術(shù)病人應(yīng)在門診完成術(shù)前評估，并預(yù)約手術(shù)日期。5

對擇期疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前請麻醉科會診或共同進行術(shù)前討論術(shù)前告知

麻醉科醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬溝通和說明擬定麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費項目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施等。指導(dǎo)病人如何配合麻醉，并告知禁食水的時間?！奥樽碇橥鈺庇刹∪嘶虮晃腥恕⒙?/p>