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文檔簡介
胸科手術(shù)麻醉護(hù)理常見胸科手術(shù)的特點(diǎn):1、患者年齡大,合并癥多,體質(zhì)差2、患者多抽煙,痰多3、手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷大4、手術(shù)體位多為側(cè)臥位5、多為開胸手術(shù),單肺通氣常見麻醉選擇:1、單腔氣管插管全麻2、雙腔氣管插管全麻3、氣管插管全麻+硬膜外麻醉第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位時(shí)的病理生理改變一、剖胸所引起的病理生理改變(一)開胸對(duì)呼吸功能的影響1.開胸側(cè)肺萎陷胸膜腔負(fù)壓的消失導(dǎo)致肺泡萎陷,肺循環(huán)阻力增加,VA/Q比例失調(diào)2.縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)減少通氣量和心排量,影響靜脈回流3.反常呼吸及擺動(dòng)氣
反常呼吸:氣體在兩肺間往復(fù)運(yùn)動(dòng)的無效呼吸
擺動(dòng)氣:往來于兩肺間的氣體要消除開胸后對(duì)呼吸功能的影響(如縱隔擺動(dòng),反常呼吸),開胸手術(shù)應(yīng)在全身麻醉下氣管內(nèi)插管行控制性正壓通氣,才能避免此種干擾而保持足夠的通氣,避免缺氧和CO2蓄積等問題。(二)開胸對(duì)循環(huán)生理的改變1、心輸出量降低2、心律失常
心排血量減少,血壓下降,通氣功能紊亂引起的缺氧和二氧化碳蓄積,手術(shù)操作時(shí)對(duì)心臟或大血管的直接刺激所引起的神經(jīng)反射。心律失常中以室上性心律失常多見,嚴(yán)重者可有室性心律失常。若術(shù)前無心律失常,胸科手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心律失常并不多見。(三)開胸后其他病理生理改變1、胸膜肺休克
胸腔內(nèi)存在豐富的物理性和化學(xué)性感受器,剖胸后胸膜腔及肺內(nèi)壓的改變及手術(shù)操作對(duì)肺門等部位的刺激均可引起一系列的生理及病理反射,導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌的功能障礙,亦即所謂“胸膜肺休克”。2、胸腔剖開后,體熱和體液的散失較多3、顱內(nèi)壓上升正壓通氣導(dǎo)致
二、側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響(一)自主呼吸時(shí)側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響(二)開胸手術(shù)時(shí)側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響側(cè)臥位開胸時(shí),開胸側(cè)肺的活動(dòng)度增加,順應(yīng)性也增加,通氣量明顯增加,而肺灌流量相對(duì)不足,形成過度通氣低灌注;下側(cè)肺通氣量較少但血液灌注量較多,形成低通氣過度灌注,這樣就造成了在器官水平的通氣/血流比值的失調(diào)。如因手術(shù)操作的原因,必須使開胸側(cè)肺萎縮,則開胸側(cè)肺泡通氣嚴(yán)重不足,而肺血流卻未能相應(yīng)減少,靜脈血摻雜增多。結(jié)果開胸側(cè)肺的通氣血流比率失衡進(jìn)一步加重。因此正常呼吸功能的維持主要依賴于下側(cè)肺及恰當(dāng)?shù)耐夥椒ǖ诙?jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估麻醉前評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)放在肺部疾病的嚴(yán)重程度、心血管功能狀態(tài)、手術(shù)預(yù)期療效等方面。同時(shí)麻醉前還應(yīng)考慮肝腎功能,以利于麻醉中藥物的選擇。(一)臨床評(píng)估麻醉前進(jìn)行評(píng)估的目的是要確定病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力,制定詳細(xì)完善的麻醉方案。內(nèi)容著重了解病人心肺功能損害及儲(chǔ)備情況、呼吸道分泌物(包括有否咯血)及肺部感染情況。1.臨床病史及體征(1)呼吸困難注意呼吸功能(2)咳嗽咯血痰量(3)感染術(shù)前控制(4)循環(huán)系統(tǒng)(5)體征2.幾種心肺功能簡易測(cè)定法(1)吹火柴試驗(yàn)
能吸滅唇前5—7cm遠(yuǎn)的火柴火焰,說明病人FEVl大致正常,否則可能存在氣道阻塞性肺疾病(2)屏氣試驗(yàn)
在平和呼吸后如屏氣時(shí)間不能達(dá)到15秒至20秒,或深呼吸數(shù)分鐘后再深吸氣時(shí),屏氣時(shí)間不能達(dá)到30秒,至少可提示心肺儲(chǔ)備功能不足(3)登樓試驗(yàn)
能登上三樓而不出現(xiàn)氣促者可較好地耐受胸科手術(shù);只能登上二摟者,慎重考慮手術(shù)。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.肺功能檢查反映容量的指標(biāo)有:潮氣量(VT)、殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRC)、肺活量(FVC)和最大通氣量(MVV)。反映氣道病變的指標(biāo):用力呼氣第1秒流量(FEV1)、呼氣中期流速(MMFR)、呼氣高峰流率。FEV1/FVC正常值為80%~85%,如為限制性肺疾病,比值增加,而阻塞性肺疾患比值下降2.血?dú)夥治鯬aO2<8.66kPa(65mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)3.其它檢查二、麻醉前準(zhǔn)備(一)呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)準(zhǔn)備1.術(shù)前戒煙術(shù)前應(yīng)禁止吸煙4—8周,至少應(yīng)禁止吸煙48小時(shí)。2.控制肺部感染3.積極改善通氣功能4.加強(qiáng)口腔衛(wèi)生5.咳痰訓(xùn)練6.低濃度氧吸入7.無創(chuàng)正壓通氣
(二)循環(huán)系統(tǒng)特殊情況的準(zhǔn)備(三)精神及營養(yǎng)準(zhǔn)備1.術(shù)前思想準(zhǔn)備2.改善營養(yǎng)狀態(tài)(四)麻醉前用藥
鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物慎用,特別是有COPD或哮喘的病人,嗎啡應(yīng)禁用第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求(一)麻醉選擇麻醉方法的選擇主要依據(jù)病人的病情、所作手術(shù)的類型、麻醉科所具有的設(shè)備條件以及麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平來決定。1.麻醉方法2.麻醉藥物3.麻醉誘導(dǎo)4.麻醉維持
(二)麻醉期中管理1.術(shù)中監(jiān)測(cè)2.術(shù)中呼吸循環(huán)管理(1)確保呼吸道通暢(2)控制呼吸(3)維持良好的通氣狀況3.循環(huán)管理4.輸液輸血的掌握二、單肺通氣1.適應(yīng)證(1)絕對(duì)適應(yīng)證:術(shù)中需防止術(shù)側(cè)肺內(nèi)容物侵入健側(cè)肺的病例如“濕肺”、嚴(yán)重肺創(chuàng)傷及大咯血、支氣管擴(kuò)張等;需進(jìn)行兩肺分別通氣以配合手術(shù)進(jìn)行的病例如支氣管胸膜瘺、食道瘺、單側(cè)肺大泡或巨大肺囊腫及外傷性支氣管斷裂等;需進(jìn)行單側(cè)支氣管灌洗的病例如肺泡蛋白沉積癥。(2)相對(duì)適應(yīng)證2.單肺通氣的病理生理改變
主要表現(xiàn)為低氧血癥,血氧飽和度可下降1.2%~3.6%,發(fā)生機(jī)制:(1)通氣側(cè)肺通氣/血流(VA/Q)比值異常。(2)開胸側(cè)肺內(nèi)分流增加3.單側(cè)肺通氣的管理
在單肺通氣時(shí),應(yīng)降低潮氣量至6~8ml/kg,并根據(jù)病人的氧合情況調(diào)節(jié)。在降低潮氣量的同時(shí),將呼吸頻率增加20%,使每分鐘通氣量不致降低過多。PaCO2應(yīng)保持在40mmHg左右單肺通氣時(shí)低氧血癥的兩個(gè)最常見原因,即雙腔管位置異常和循環(huán)功能差第四節(jié)常見胸科手術(shù)的麻醉處理一、肺部手術(shù)肺部手術(shù)包括肺葉切除、一側(cè)全肺切除術(shù)及肺灌洗術(shù)。其病因可分為肺腫瘤及良性疾病,在60-70歲肺腫瘤患者中約90%為癌癥,30歲以下發(fā)病率較低。1.麻醉的特點(diǎn)手術(shù)期間患肺的部分或全部切除,患側(cè)和或健側(cè)的肺不張和肺水腫均對(duì)肺功能產(chǎn)生影響??墒狗喂δ苓M(jìn)一步受損,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率升高。其中以肺不張和肺炎多見。肺部分切除病灶較局限,肺組織切除范圍較小,切除后對(duì)呼吸、循環(huán)等生理影響也較小。一側(cè)全肺切除病灶較廣泛,一側(cè)肺組織全部被切除后,余肺換氣面積約只剩下原來的一半,而肺血流卻可能增加一倍,因此VA/Q比值明顯下降,可嚴(yán)重影響肺血的氧合;又手術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)空洞無物,如不采取有效措施,縱隔及健側(cè)肺將向手術(shù)側(cè)明顯移位,可嚴(yán)重影響心肺功能。胸部和上腹部切口的劇烈疼痛是術(shù)后并發(fā)癥增加的原因之一,劇痛使患者不愿意進(jìn)行深呼吸和咳嗽,呼吸道分泌物潴留于氣道,導(dǎo)致肺不張和肺部炎癥。2.麻醉的實(shí)施術(shù)前肺功能評(píng)估至關(guān)重要,幫助了解手術(shù)可行性和腫瘤組織切除可能性
1、采用吸入全麻藥是安全有效的方法。吸入全麻藥具有支氣管擴(kuò)張作用,可解除支氣管痙攣,且阻斷手術(shù)操作對(duì)氣道的直接刺激2、單側(cè)肺通氣技術(shù)是肺手術(shù)麻醉中的必備手段。麻醉需插入雙腔氣管導(dǎo)管,進(jìn)行單肺通氣,充分的雙肺隔離。通常左側(cè)肺手術(shù)以插入右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管為宜3、術(shù)后,對(duì)于拔管困難和需進(jìn)行一段時(shí)間通氣治療的患者,應(yīng)以單腔管置換雙腔氣管導(dǎo)管。4、術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行疼痛治療,有助于患者的咳嗽排痰和深呼吸功能鍛煉。除常規(guī)的應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥外,尚可進(jìn)行連續(xù)的硬膜外鎮(zhèn)痛。因一側(cè)全肺切除手術(shù)對(duì)心肺功能影響大,故除胸科手術(shù)的一般麻醉處理外,尚應(yīng)進(jìn)行一些特殊的麻醉處理:①在術(shù)者切除全肺組織前,麻醉醫(yī)師應(yīng)明確手術(shù)側(cè)雙腔導(dǎo)管或支氣管導(dǎo)管的位置并退回到總氣管內(nèi),以免被切斷;②如已在手術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)置測(cè)壓管或漂浮導(dǎo)管,亦應(yīng)于全肺切除前及時(shí)退出;③縫閉胸腔時(shí)應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水等液體,以防止縱隔移向術(shù)側(cè),關(guān)胸畢最好能在X線透視下檢查縱隔是否位于中線,并增減術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)液體量;④同時(shí)觀察健側(cè)肺膨滿情況;⑤全肺切除后的通氣量及通氣壓力應(yīng)有別于其他手術(shù),一般應(yīng)稍低于肺葉手術(shù);⑥一側(cè)全肺手術(shù)后如安胸腔引流管應(yīng)安放于前胸上部,禁用負(fù)壓引流裝置;⑦輸液輸血量應(yīng)適當(dāng)控制。支氣管肺動(dòng)脈成形是肺癌局部侵犯肺動(dòng)脈時(shí)所采取的手術(shù)方式。術(shù)中監(jiān)測(cè)除常規(guī)的血壓、心電圖和SpO2外,有條件時(shí)應(yīng)安放肺動(dòng)脈插管,監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和PCWP,以了解肺動(dòng)脈成形后有無狹窄或梗阻。麻醉要點(diǎn):①選用雙腔氣管導(dǎo)管或單腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行健側(cè)支氣管插管。②麻醉誘導(dǎo)宜平穩(wěn),充分肌肉松弛??蛇x用咪唑安定、異丙酚、芬太尼和維庫溴銨或阿庫溴銨。③吻合支氣管和肺動(dòng)脈時(shí),必需使用單肺通氣,麻醉應(yīng)有一定的深度,避免嗆咳和突然清醒。④吻合完成后,應(yīng)開放患側(cè)支氣管通氣,或?qū)⒅夤軐?dǎo)管退至吻合口以上,檢查吻合口有無漏氣發(fā)生。通氣前應(yīng)吸凈氣管內(nèi)分泌物。二、胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容要求、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),特別適用于年老體弱、心肺功能不佳的患者。現(xiàn)代胸腔鏡手術(shù)死亡率在1%左右。引起死亡的主要原因是心肌梗塞,心跳驟停和呼吸衰竭等。主要并發(fā)癥有:皮下氣腫、肺炎、肺不張、支氣管胸膜瘺、胸膜腔感染、心律失常、神經(jīng)血管損傷、發(fā)生難以控制的出血而改為開胸手術(shù)等。并發(fā)癥的發(fā)生率為1%一10%。1.麻醉特點(diǎn)早期胸腔鏡技術(shù)主要用于胸膜疾病的治療診斷,一般釆用局部麻醉?,F(xiàn)代胸腔鏡手術(shù)的切除范圍擴(kuò)大,為了達(dá)到手術(shù)視野盡可能的開闊及病灶盡可能靜息,要求采用雙腔插管全身麻醉。術(shù)中常需單肺通氣。2.術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備在傳統(tǒng)開胸手術(shù)中,由于胸壁肌肉的切開和肋骨的牽拉或切斷,造成術(shù)后嚴(yán)重的胸痛和肌肉僵直.不同程度地影響了患者術(shù)后的呼吸功能。胸腔鏡手術(shù)很大程度地降低了這些生理干擾,減少了由于胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷所造成的術(shù)后并發(fā)癥因而肺功能不良的患者亦能較好地耐受。胸腔鏡麻醉有其特殊性,術(shù)中必須有單肺通氣,使患側(cè)肺組織萎陷。所以患者是否能耐受術(shù)中單肺通氣是術(shù)前重點(diǎn)考慮的問題。加上胸腔鏡手術(shù)潛在的開胸的可能,因此主張患者的手術(shù)和麻醉指針要和一般的開胸手術(shù)一樣的嚴(yán)格。3.麻醉實(shí)施與一般開胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)所需時(shí)間相對(duì)短,為了便于術(shù)后迅速蘇醒,應(yīng)盡量選用作用時(shí)間相對(duì)較短、蘇醒較快的藥物。4.單肺隔離技術(shù)在胸腔鏡手術(shù)中必須采用單肺隔離技術(shù)以達(dá)到擴(kuò)大視野及保持術(shù)野相對(duì)靜息的目的,利于手術(shù)操作,該技術(shù)應(yīng)用的好壞,關(guān)系到麻醉成敗的關(guān)鍵。雙腔支氣管導(dǎo)管法是目前最為常用的方法。三、食管手術(shù)食道病變包括先天性疾病如先天性食道閉鎖;食道穿孔、破裂;食道憩室;食道運(yùn)動(dòng)功能性疾??;食道裂孔疝;食道腫瘤等。手術(shù)治療分為根治性、姑息性、胃造瘺術(shù)。食道病變引起食道梗阻,近端多擴(kuò)張并殘留食物,加上患者喉反射減弱,即使長時(shí)間禁食,梗阻的食道也不能完全排空。因此,食道手術(shù)具有潛在污染支氣管的危險(xiǎn)。病人因長期進(jìn)食差,疾病消耗,消化不良,或術(shù)前進(jìn)行放化療等引起營養(yǎng)不良,體重下降,造成一系列的生理紊亂。包括脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血、免疫功能下降。2.術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)著重注意患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)情況,術(shù)前化療和放療,患者的營養(yǎng)狀態(tài)。3.麻醉實(shí)施首選全身麻醉輔助機(jī)械通氣。也可選擇全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯。根據(jù)手術(shù)方式不同,選擇不同的插管方式,如左支氣管插管、右支氣管插管、單腔氣管插管、雙腔氣管插管及Univent管或支氣管堵塞導(dǎo)管。經(jīng)胸切口進(jìn)行食道切除應(yīng)用雙腔管或Univent管使同側(cè)肺萎陷便于手術(shù)。經(jīng)左胸腹切口進(jìn)行下段食道切除無需萎陷左肺,應(yīng)用單腔管即可。有胃潴留的食道病變患者易發(fā)生返流誤吸,在誘導(dǎo)時(shí)根據(jù)情況選擇快速誘導(dǎo)或清醒插管,并應(yīng)壓迫環(huán)狀軟骨,如有食道呼吸道瘺,在氣管插管前盡量維持自主呼吸,避免正壓通氣。術(shù)中應(yīng)盡量減少單肺通氣時(shí)間,盡可能提高吸入氧濃度,每20-30分鐘對(duì)術(shù)側(cè)肺膨脹一次,減少術(shù)后肺并發(fā)癥及避免動(dòng)靜脈分流量的增加。術(shù)中應(yīng)維持血容量,及時(shí)補(bǔ)充失血,但也要防止輸血輸液過多。術(shù)中分離食道時(shí),常因壓迫心臟或刺激神經(jīng)造成心動(dòng)過緩,血流動(dòng)力的急劇改變,靜注阿托品、暫停手術(shù)可迅速改善。四、縱隔手術(shù)(一)縱隔腫瘤手術(shù)縱隔內(nèi)腫瘤包括胸腺腫瘤、畸胎瘤、囊腫、惡性淋巴瘤等,可經(jīng)正位或側(cè)臥位開胸手術(shù),常規(guī)用氣管內(nèi)插管全身麻醉。胸腺腫瘤多伴有不同程度的重癥肌無力,影響到肌肉松弛藥的應(yīng)用和涉及呼吸的麻醉管理。手術(shù)切除盡可能在病情緩解期進(jìn)行??v隔腫瘤病人麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解呼吸道受累情況,并據(jù)此選擇氣管導(dǎo)管及插管方式。氣管受壓嚴(yán)重,可插入較細(xì)的導(dǎo)管、清醒插管或氣管切開后施行全身麻醉。還應(yīng)當(dāng)了解動(dòng)靜脈受壓和其他循環(huán)情況,估計(jì)循環(huán)功能受影響的程度。高度注意全麻醉插管后,體位改變及手術(shù)操作過程中腫物對(duì)氣管、心臟或大血管的壓迫情況。如果腫瘤與氣管或支氣管相通,術(shù)中可能發(fā)生破潰、出血、腫瘤內(nèi)容物流入呼吸道,加之腫瘤切除后氣管或支氣管缺損使控制通氣無法有效進(jìn)行,以選用肺隔離單側(cè)肺通氣全身麻醉為佳。如有氣管軟化的病人,手術(shù)后拔管應(yīng)當(dāng)小心,必要時(shí)可選用“T”型管行氣管內(nèi)支撐。(二)縱隔鏡手術(shù)五、氣管重建術(shù)氣管腫瘤或氣管隆凸腫瘤,需要將氣管部分切除重建。也可用于根治和矯正氣管外傷和狹窄。其麻醉風(fēng)險(xiǎn)高,難度大,屬胸外科最危險(xiǎn)手術(shù)之一。(一)術(shù)前評(píng)估氣道重建術(shù)麻醉的關(guān)鍵在于維持呼吸的通暢。該類患者術(shù)前均存在不同程度的呼吸道阻塞,因此術(shù)前評(píng)估主要了解氣道病變的部位,狹窄的程度及易出血,如是腫瘤還應(yīng)了解腫瘤的活動(dòng)度怎樣、腫瘤的形狀、瘤體質(zhì)地。木前訪視必須看氣管斷層片和纖支鏡鏡檢查報(bào)告,判斷狹窄程度。若狹窄部內(nèi)徑>5mm,估計(jì)麻醉困難不大.若<5mm氣管導(dǎo)管通過可能十分困難。腫瘤基底窄,隨呼吸活動(dòng),質(zhì)脆或易出血者,麻醉誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)大。了解體位與呼吸道阻塞的關(guān)系,不同體位下,氣道梗阻癥狀輕重不一麻醉醫(yī)師尚需對(duì)手術(shù)難點(diǎn)作詳細(xì)了解,包括手術(shù)步驟、哪些環(huán)節(jié)需要麻醉醫(yī)師配合、切除范圍、重建方式等。另外,對(duì)麻醉誘導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)作充分的估計(jì)。術(shù)前還應(yīng)判斷心臟貯備功能。由于病人較長期處于呼吸困難狀態(tài),呼吸肌作功大,耗氧量高,同時(shí)存在低氧和高碳酸血癥,導(dǎo)致心率增快,心肌缺氧或心功能不全。(二)氣管腫瘤手術(shù)1.氣道設(shè)備的準(zhǔn)備除常規(guī)全身麻醉必備物品外,氣管腫瘤切除需要一些特殊的物品及器械。備有兩只不同直徑的纖維支氣管鏡一臺(tái),用于術(shù)前檢查和必要時(shí)引導(dǎo)插管。有一臺(tái)能釋放高流量(10L/min以上)氧氣的麻醉機(jī),以備在氣管切斷后,氣道漏氣時(shí)能滿足機(jī)體氧供需要。氣管導(dǎo)管宜準(zhǔn)備不同型號(hào)(20、22、24、26、28和30F),以后兩種常用。導(dǎo)管型號(hào)的選擇以纖維支氣管鏡檢查和CT或核磁共振成像(MRI)中所觀察到的氣管截面來確定
(二)氣管腫瘤手術(shù)2.麻醉誘導(dǎo)(1)、估計(jì)氣管導(dǎo)管能否通過狹窄的部位,能通過者可行快速誘導(dǎo)插管。(2)、氣道有阻塞的病人宜采用緩慢誘導(dǎo),保留自主呼吸氣管插管。不能通氣者或估計(jì)緩慢誘導(dǎo)插管有困難者,應(yīng)行表面麻醉下清醒氣管插管。(3)、考慮插管有困難隨時(shí)有窒息可能者,行氣管切開。(4)、對(duì)于特殊的病人如在麻醉誘導(dǎo)無安全保障時(shí),可在局部麻醉下進(jìn)行左股動(dòng)靜脈插管,建立體外循環(huán)后進(jìn)行全身麻醉開始手術(shù)
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