心肺復蘇與并發(fā)癥預防-急救中心-20120613

心肺復蘇青島市市南區(qū)人民醫(yī)院

麻醉科曾濤

猝死的病因冠心病：是猝死的主要原因，占60％左右。中老年人尤為多見，尤其急性心肌梗死是心搏驟停的最常見原因。我國十三億人計，每年54萬死與心臟猝死。病毒性心肌炎：健康的青壯年不少見急性出血性胰腺炎：暴飲暴食、酗酒誘發(fā)血管瘤破裂藥物過敏中毒2023/7/3131ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.

2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心跳驟停后4-8分鐘內建立基礎生命維持

心跳驟停后4分鐘內進行CPR-BLS，并于8分鐘內進行進一步生命支持（ALS），則病人的生存率達43%。4分鐘后CPR只有17%能生存。時間就是生命，心跳驟停的嚴重后果以秒計算。15秒：抽搐30秒：呼吸停止1-2分鐘：瞳孔固定4分鐘：糖無氧代謝停止5分鐘：腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止6分鐘：神經元不可逆性損傷《2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》《2011美國心臟協會心肺復蘇指南》基礎生命支持按壓速率至少為100次/分。成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣醫(yī)務人員在查看患者時應檢查其有無反應，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應懷疑發(fā)生心搏驟停。整個評定時間應少于10S。取消“看、聽和感覺呼吸”每2分鐘交換一次按壓職責按壓－通氣比率建議值(30:2)。在《2010指南》中，仍然建議以大約每秒鐘1次的速率進行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每6至8秒鐘1次呼吸的速率進行人工呼吸（每分鐘大約8至10次呼吸）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎生命支持程序從A-B-C更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。理由：發(fā)現心搏驟停最高存活率均為有目擊者的心搏驟停，而且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中，基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C程序中，胸外按壓往往會被延誤。C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間繼續(xù)強調需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復按壓之間的時間。進一步強調通過團隊形式給予心肺復蘇。不建議為心臟驟停患者常規(guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。（2011AHA）心搏驟停的第一時間內必須采取的3項行動：啟動急救系統立即胸外心臟按壓準備除顫器注意：先按壓，后除顫，應于CPR3min內除顫。（2011AHA）強調高質量不間斷的胸外心臟按壓無經驗的搶救者可僅作胸外心臟按壓。除顫器充電及準備過程中應連續(xù)胸外心臟按壓，間隔要少于10s。胸外心臟按壓過程中，判斷心肺復蘇時間應少于10s。建立血管通路、用藥和高級氣道設施安置等措施應在不干擾胸外按壓或延擱除顫的前提下開展。不提倡心前區(qū)叩擊。（2011AHA）呼吸道管理：應用二氧化碳波形圖進行定量分析以確定和監(jiān)測氣管插管的位置(I級)。在CPR期間應用聲門上氣道裝置替代氣管插管。不再推薦對心搏驟?；颊邭夤懿骞軙r常規(guī)對環(huán)狀軟骨施壓。推薦應用呼氣末二氧化碳分壓值監(jiān)測CPR質量和識別是否自主循環(huán)恢復（ROSC）。CPR過程中主張吸入100%純氧濃度。循環(huán)恢復后，應將吸氧濃度調整到需要的最低濃度，維持動脈氧合血紅蛋白飽和度94-96%。（2011AHA）自主循環(huán)恢復（ROSC）后，應加強各臟器功能維護，主張盡早冠脈造影識別急性冠脈綜合征，進行經皮冠脈介入治療（PCI）及亞低溫療法，以建立有效循環(huán)及促進神經功能恢復。電擊治療盡早進行心肺復蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現場有AED或除顫器的情況下。對于院內心臟驟停，沒有足夠的證據支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。但對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒時進行心肺復蘇。與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。單次電擊、之后立即進行心肺復蘇而不是連續(xù)電擊。雙向波/單向波除顫儀，尚未確定第一次雙相波電除顫的最佳能量。如果首次雙相波電擊沒有成功消除室顫，則后續(xù)電擊至少應使用相當的能量級別，如果可行，可以考慮使用更高能量級別。前-側電極位置是合適的默認電極片位置。三、心臟電復律裝置(除顫器)一般由4部分組成電極板心電示波器指示能量輸出同步觸發(fā)顯示(1)同步放電：由患者R波觸發(fā)放電,放電時間在R波降支上(或R波開始后30ms處)。意義:避免放電擊中心臟易損期心室易損期：T波頂峰前后心房易損期：R波下降S波出現之時同步放電適用范圍:除心室撲動、顫動以外的各種快速性心律失常。同步放電注意事項:選擇R波高大、T波小的導聯排除大的偽差確保除顫器準確感知,防止誤觸發(fā)(2)非同步放電方式:在心動周期任一時刻放電非同步放電適用范圍:只適用于心室顫動、撲動。

注意！室顫或室撲+同步方式=不放電電擊部位：前-側（anterior-lateral)位:右鎖骨下、胸骨右緣—心尖乳頭偏左。優(yōu)點:操作方便，施術快。前-后（anterior-posterior)位:左4肋間隙—左肩胛下。優(yōu)點:成功率高，單手操作不易觸電。體外除顫電能量選擇：心室顫動200~300瓦?秒心房顫動100~200瓦?秒心房撲動80~100瓦?秒陣發(fā)性室速100瓦?秒陣發(fā)性室上速50~100瓦?秒急癥電擊—因心律失常而伴有血液動力學變化(休克、心衰、心絞痛)，威脅到生命，而須立即終止心律失常。常用于:室撲、室顫：首選電擊，無禁忌證。室性心動過速：藥物治療無效。(3)室上性心動過速：藥物無法控制,出現血液動力學障礙。(4)AMI出現房撲、房顫，血液動力學障礙。(5)WPW伴房撲、房顫、或逆?zhèn)餍褪疑纤?心室率快速,藥物無法控制。

雙相波(BWF)明顯優(yōu)于單相波(MWF)BWF可降低除顫能量；BWF僅用MWF60%的能量，可取得相同的除顫效果。BWF比MWF有更高的除顫成功率。BWF取得成功的電擊次數及所需總能量均低于MWF。室顫持續(xù)時間粗顫細顫靜止注意：室顫為細顫，電擊無效，應注射腎上腺素及心外按壓，使之變?yōu)榇诸?。不應誤判為細顫而一直不電擊，喪失搶救時機。起搏對于無脈性心臟驟?；颊?，并不建議將起搏作為常規(guī)處理。對于有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，醫(yī)務人員應準備好為對藥物無反應的患者進行經皮起搏。如果經皮起搏失敗，經過培訓、有經驗的操作者可以開始經中心靜脈心內起搏。高級心血管生命支持

2010版主要更改如下：建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復蘇質量。簡化了傳統心臟驟停流程，強調高質量心肺復蘇的重要性。進一步強調了生理參數監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質量并檢測是否恢復自主循環(huán)。不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一。建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助?；謴妥灾餮h(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應繼續(xù)進行系統的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經系統和生理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。腎上腺素靜脈：每3-5分鐘1mg。(2011AHA:目前較一致的意見是大劑量腎上腺素雖可能增加自主循環(huán)的恢復，但不能增加出院存活率及神經系統、腦功能的恢復率，甚至因增加心肌氧耗，影響心內外膜血流，導致心肌收縮帶的壞死，產生遲發(fā)性心律失常。)血管升壓素靜脈：40U即可替代首劑量或第二次劑量的的腎上腺素。2011AHA:阿托品：不再主張無脈性電活動（PEA）和停搏的處理時常規(guī)使用阿托品。對癥狀性或不穩(wěn)定性的心動過緩，當阿托品無效時，可考慮體外起搏。但起搏治療并沒作為常規(guī)推薦用來治療心搏停止的心臟驟?；颊?。

2011AHA:胺碘酮:該藥可改善院外CPR患者的入院存活率，作用優(yōu)于利多卡因，2010年版指南推薦使用。用法：在CPR2min后室顫仍然存在時靜注300mg，必要時可重復150mg。用于持續(xù)性室速、室顫,可改善電轉復效果，控制血流動力學穩(wěn)定的單形性室速、不伴Q-T間期延長的多形性室速、未明確診斷的寬QRS波心動過速。對嚴重心功能不全的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥物。對室速持續(xù)時間長、血流動力學不穩(wěn)定的患者仍以電復律為首選。2011AHA:利多卡因：是治療室性心律失常常用藥物，但治療血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速療效并不好，合并心力衰竭的室性心律失常者也不首選，2010年版指南并不推薦使用。心肌梗死后預防性用藥不僅會提高除顫域值、降低除顫的成功率，而且增加死亡率、誘發(fā)阿-斯綜合征的可能性比較大。2011AHA:腺苷：2010年版指南推薦:可用于治療穩(wěn)定性的、節(jié)律規(guī)整、形態(tài)一致的寬QRS波心動過速。用法用量：首劑6mg2秒內快速靜脈推注，如心動過速未終止，則可在1～2min后給予第2劑和第3劑各12mg。需注意的是，本品快速靜脈推注不良反應十分常見。該藥一過性副作用為皮膚潮紅、呼吸困難、胸痛。2011AHA:碳酸氫鈉：并不提高除顫成功率和生存率。因而使用碳酸氫鈉時應掌握以下原則：建立有效通氣有血氣監(jiān)測，pH＜7.1心跳驟停時間長于10分鐘有嚴重的代謝性酸中毒或心跳驟停前有代酸存在，特別心跳驟停伴高鉀血癥，三環(huán)類抗抑郁藥物中毒時掌握寧酸勿堿的原則，注意監(jiān)測用藥后的電解質和血漿滲透壓等。心肺復蘇并發(fā)癥肋骨骨折胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷心房/心室破裂/心包損傷致心包填塞肝脾撕裂/延遲破裂、胃破裂吸入性肺炎骨髓栓子/脂肪栓塞顱腦CT：1.腦CT平掃未見明顯異常2.鼻竇及鼻腔積液心臟彩超：1.左室壁節(jié)段性運動異常2.室間隔基底段肥厚1CPR生存鏈

成功的CPR需要一整套協調的措施，各個環(huán)節(jié)緊密銜接，2010年美國新版CPR指南推薦五環(huán)生存鏈（圖1）：即立即識別心臟驟停和啟動急救反應系統；強調胸外按壓的早期CPR；快速除顫；有效的高級生命支持；系統的心臟驟停后治療。簡言之，整個CPR過程主要包括三個階段:第一階段（基礎生命支持，BLS，建議向公眾普及），第一個CABD，即C：胸外按壓；A：氣道開放；B：人工呼吸；D：除顫。第二階段（高級生命支持，ACLS，專業(yè)人員普及），第二個ABCD，即A：氣管插管；B：正壓通氣；C：心律血壓藥物；D：鑒別診斷。第三階段（綜合的心臟驟停后治療），即復蘇后的處理與評估，進一步病因的治療。

圖1：CPR五環(huán)生存鏈：立即識別心臟驟停和啟動急救反應系統；強調胸外按壓的早期CPR；快速除顫；有效的高級生命支持；系統的心臟驟停后治療

2.1CPR流程

2010年美國指南強調先進行胸外按壓（C），再行保持氣道通暢（A）和人工呼吸（B）的操作，即將基礎生命支持的程序從傳統的A-B-C更改為C-A-B（新生兒除外）。但如果明確是由于窒息而造成SCD，應進行傳統CPR程序即A-B-C。

新版指南強調快速識別心臟驟停，早期胸外按壓。成人心臟驟停是根據有無反應和呼吸來判斷的。心臟驟停早期出現瀕死喘息，可能與正常呼吸相混淆。醫(yī)務人員在檢查患者有無反應的同時應快速判斷是否有呼吸，當認為無反應且無呼吸或呼吸異常時就應考慮為心搏驟停，應立即啟動緊急系統并實施CPR。不再推薦“看，聽，感覺呼吸”的方法。

建議未經培訓的普通施救者僅行胸外按壓的CPR，除非是窒息性心臟驟停。同時簡化了非專業(yè)施救者的成人BLS流程（圖2），刪除了開放氣道和檢查脈搏等環(huán)節(jié)。由過去的線型結構圖改為由啟動急救系統、按壓和除顫等環(huán)節(jié)組成的環(huán)形結構圖。

2.2胸外按壓

新指南對胸外按壓的頻率和幅度做了詳細的規(guī)定，其中胸外按壓頻率由“大約100次/分”調整為“至少100次/分”；胸外按壓深度由4-5cm調整為“成人和兒童至少5cm，嬰兒4cm”，胸部按壓和放松的時間大致相等。每一次按壓后要允許胸廓充分回彈,成人胸外按壓∶通氣比例推薦為30:2。同時強調持續(xù)按壓，按壓間斷不超過10秒。當有兩名或以上的施救者在場時，應每２分鐘（或者