中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(培訓(xùn))

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

CentralNervousSystemInfections主講

概念多種病原體各部位的炎癥或病灶形成許多感染進(jìn)展迅速，能在短期內(nèi)造成死亡或終生損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)發(fā)熱CNS感染的共性表現(xiàn)特點治療病因治療最為關(guān)鍵對癥治療休息、降溫、激素等顱內(nèi)壓增高綜合征概念正常人顱內(nèi)有一定的壓力，稱顱內(nèi)壓或顱壓（intracranialpressure，ICP）。正常的顱內(nèi)壓是指水平側(cè)臥位時經(jīng)腰椎穿刺所測得的壓力。其正常值成人為6~18cmH2O，兒童為5~10cmH2O，如壓力超過20cmH2O時，即認(rèn)為是顱內(nèi)壓增高，其相關(guān)的癥狀體征稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。CNS感染的共性表現(xiàn)頭痛刺激、牽拉或壓迫腦膜和顱內(nèi)血管壁的疼痛結(jié)構(gòu)機制臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合征重要、唯一、早期持續(xù)性前額為重清晨明顯ICP急劇增高，較劇烈CNS感染的共性表現(xiàn)嘔吐迷走神經(jīng)核受刺激機制臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合征噴射性嘔吐清晨空腹時發(fā)生劇烈頭痛的同時伴發(fā)延髓嘔吐中樞缺血CNS感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合征眼底變化機制視神經(jīng)鞘腦脊液眼靜脈回流障礙臨床表現(xiàn)眼靜脈淤血視網(wǎng)膜水腫視神經(jīng)乳頭水腫、出血CNS感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合征生命體征血壓升高脈搏緩慢呼吸變化深慢延髓衰竭淺、慢而不規(guī)則嘆息樣呼吸突然停止CNS感染的共性表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高綜合征其它外展神經(jīng)麻痹及復(fù)視抽搐意識障礙耳鳴、眩暈肺水腫CNS感染的共性表現(xiàn)腦疝（brainherniation）CNS感染的共性表現(xiàn)腦疝大腦鐮下疝臨床表現(xiàn)對側(cè)下肢輕癱排尿障礙機制CNS感染的共性表現(xiàn)腦疝小腦幕孔疝臨床表現(xiàn)病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹對側(cè)肢體的偏癱機制昏迷發(fā)熱生命體征呼吸加快變深脈搏加快血壓升高CNS感染的共性表現(xiàn)腦疝枕骨大孔疝后顱凹占位性病變第三腦室附近占位形成腦積水或小腦幕裂孔疝腦干在枕骨大孔處受壓和移位CNS感染的共性表現(xiàn)腦疝急性枕骨大孔疝瞳孔改變：先縮小，后散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定呼吸抑制：緩慢、不規(guī)則，可突然停止循環(huán)改變：血壓短暫上升后逐漸下降，脈搏細(xì)快，最后衰竭神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)錐體束征，肌張力和深反射均消失CNS感染的共性表現(xiàn)腦疝慢性枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高高位頸神經(jīng)刺激癥狀：枕頸部疼痛、頸項強直、強迫頭位等延髓危象CNS感染的共性表現(xiàn)治療縮減腦體積

減少腦脊液量減少腦血流量滲透性脫水利尿性脫水腎上腺皮質(zhì)激素顱內(nèi)壓增高綜合征CNS感染的共性表現(xiàn)抽搐臨床表現(xiàn)痙攣抽搐驚厥癲癇CNS感染的共性表現(xiàn)抽搐治療一般措施病因治療抗抽搐藥物應(yīng)用CNS感染的共性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)意識模糊嗜睡昏睡昏迷輕度、中度和深度意識障礙CNS感染的共性表現(xiàn)意識障礙治療病因治療全身及對癥治療促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用改善微循環(huán)，增加腦灌流量蘇醒劑的應(yīng)用CNS感染的共性表現(xiàn)腦膜刺激征臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐體征頸項強直（nuchalrigidity）克匿格征（Kernig’ssign）布魯辛斯基征（Bruzinski’ssign）癥狀CNS感染的共性表現(xiàn)腦神經(jīng)損害機制炎性滲出物和炎癥細(xì)胞的直接損害脫髓鞘病變CNS感染的共性表現(xiàn)腦神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)★因損害的部位不同而異★部分病原體有選擇性神經(jīng)損害CNS感染的共性表現(xiàn)皮層病變：意識障礙運動通路改變：驚厥、癱瘓等神經(jīng)反射改變腦水腫加重：腦疝腦脊液改變

從壓力、外觀、細(xì)胞計數(shù)、潘氏試驗（Pandy’stest）、蛋白量、糖和氯化物含量以及病原學(xué)檢查如涂片、培養(yǎng)、免疫學(xué)檢查等方面綜合考量CNS感染的共性表現(xiàn)腦脊液改變正常：WBC計數(shù)0~5×106/L，單核細(xì)胞為主絕無RBC細(xì)胞計數(shù)如CSF混入血液，則：真正WBC數(shù)=WBC數(shù)-RBC數(shù)÷700CNS感染的共性表現(xiàn)腦脊液改變WBC明顯增加且以多核細(xì)胞為主，

見于急性化膿性腦膜炎輕度或中度增加而以單核細(xì)胞為主，

見于梅毒或腦炎大量淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞增加為主，

多為亞急性或慢性感染腦的寄生蟲感染時，可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞CNS感染的共性表現(xiàn)腦脊液改變蛋白正常：腰椎穿刺的含量為15~45mg%如有RBC，1mg%蛋白/700個RBC各種病原體感染可引起不同程度的升高，其中化膿性腦膜炎最高CNS感染的共性表現(xiàn)腦脊液改變葡萄糖正常：空腹血糖的60%~70%，約2.5~4.5mmol/L影響因素：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等時降低血糖的高低血腦屏障的滲透性腦脊液中糖的酵解程度CNS感染的共性表現(xiàn)腦脊液改變氯化物正常（以氯化鈉計）：120~130mmol/L，與血清氯化物比約為1.2結(jié)核性腦膜炎時明顯降低，化膿性腦膜炎、真菌性腦膜炎時也有不同程度的降低CNS感染的共性表現(xiàn)CNS感染時CSF的變化情況

壓力外觀WBC蛋白糖氯化物化腦

混濁1000以上，N為主

結(jié)腦

清或微混

500以下，L為主

病腦

清亮

1000以下，L為主

正常正常

（早期，N為主）乙腦

清亮

1000以下，N為主

正常正常隱腦

清或微混

500以下，L為主

鉤體病

清亮

200以下，L為主

正常正常瘧疾

清亮

正?；蛏愿哒ＵＵ０⒚装?/p>

膿性或紅棕色增高，有RBC

寄生蟲

清亮

500以下，E為主

虛腦

清亮正常或稍高正常正常正常CNS感染的共性表現(xiàn)CSF病原學(xué)檢查涂片及染色培養(yǎng)抗原、抗體檢測動物接種PCR鱟試驗革蘭染色抗酸染色墨汁染色CNS感染的共性表現(xiàn)其它實驗室檢查外周血像的變化病原體檢測病原體血清學(xué)檢測CNS感染的共性表現(xiàn)CNS感染的鑒別步驟發(fā)熱頭痛嘔吐頸項強直囟門隆起腰穿細(xì)胞正常腦膜炎早期病毒性腦炎虛性腦膜炎細(xì)胞升高腦膜炎或腦炎重復(fù)腰穿化膿性腦膜炎非化膿性WBC>1000，N>0.8糖和氯化物減少WBC<1000，N<0.6糖和氯化物正常糖和氯化物減少結(jié)核性真菌性病毒性腦炎病毒性腦膜炎鉤端螺旋體原蟲與蠕蟲CNS感染的共性表現(xiàn)病例討論患者，女性，15歲，上海人，因發(fā)熱、頭痛2天，昏迷3小時于1967年3月4日入院。

病史：家屬代訴患者自3日起床時感頭昏，全身畏寒，至10時左右頭昏加重并有發(fā)熱，中午過后覺頭痛劇烈，似炸開樣，并有陣陣加劇，連續(xù)嘔吐3~4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，噴吐滿地，并不時的喊叫頭痛。于4日凌晨六時左右見患者呈嗜睡狀，喚之不應(yīng)送來急診而收治入院。體檢：T37.9℃，P72/min，R24/min，BP19/12kPa。患者呈淺昏迷狀態(tài)，時有小抽動，面色蒼白，呼吸不規(guī)則，時有嘆息樣呼吸，于軀干及兩下肢可見散在紫紅色淤點，指壓不退色，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，瞳孔左側(cè)小如針尖，右側(cè)忽大忽小，對光反應(yīng)減弱。頸部輕度抵抗。膝反射可引出，克匿格征、布魯辛斯基征陽性，錐體束征陰性。

實驗室檢查：外周血像（本院，1967-3-4）WBC14.1×109/L，N0.91，L0.08，E0.01。病毒性腦膜炎、腦膜腦炎概念病毒性腦膜炎、腦膜腦炎病毒性腦炎和腦膜炎均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型的疾病。病程呈良性，多在2周以內(nèi)，一般不超過3周，有自限性，預(yù)后良好，多無并發(fā)癥。病原學(xué)目前僅有1/3左右病例可確認(rèn)為某種病毒引起許多病毒感染具有季節(jié)性，有助于診斷地理分布和旅行史也有助于了解病毒類型常見的病毒：乙腦病毒，其他大多數(shù)（80%）為腸道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)膜腦膜炎病毒等病毒性腦膜炎、腦膜腦炎急性起病主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀和腦膜刺激癥狀少有意識障礙、驚厥，無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征病程大多在2~3周內(nèi)病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎、腦膜腦炎臨床表現(xiàn)急性起病表現(xiàn)因病變部位、范圍和嚴(yán)重程度而不同多有發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高綜合癥病程大多在2~3周內(nèi)病毒性腦炎病毒性腦膜炎、腦膜腦炎多數(shù)完全恢復(fù)，少數(shù)遺留后遺癥臨床表現(xiàn)腦電圖：不能真實病毒感染性質(zhì)血像腦脊液檢查病毒學(xué)檢查病毒性腦膜炎、腦膜腦炎實驗室檢查缺乏特異性治療，對癥支持治療為主抗病毒藥物：主要針對皰疹病毒、EBV、CMV病毒性腦膜炎、腦膜腦炎治療化膿性腦膜炎purulentmeningitis化膿性腦膜炎病原學(xué)多數(shù)化膿性細(xì)菌均可引起，流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌最常見，其次有葡萄球菌、腸道革蘭陰性桿菌及厭氧菌等化膿性腦膜炎流行病學(xué)化膿性腦膜炎季節(jié)：流腦、流感桿菌冬春多見，肺炎球菌全年發(fā)病，但以冬春二季的發(fā)病率較高家族中發(fā)病情況：醫(yī)院感染：主要為耐藥程度高的革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、沙雷菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌，以及耐藥性葡萄球菌及厭氧菌流行病學(xué)化膿性腦膜炎顱外傷神經(jīng)外科術(shù)后鄰近器官及其他部位的感染鼻竇炎腰椎穿刺污染中耳炎鼻咽部等上呼吸道感染肺炎敗血癥皮膚癤腫臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎典型表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙，80%以上抽搐，30%腦膜刺激癥腦神經(jīng)麻痹及局灶性腦癥狀，10%~20%肢體癱瘓及失語視乳頭水腫在感染早期<1%因年齡及病原不同而異化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)流行性腦膜炎化膿性腦膜炎?帶菌者和輕征患者多，典型腦膜炎者少?潛伏期1~7日，一般為2~3天

?可分普通型、輕型、暴發(fā)型和慢性型?冬春季節(jié)流行，2~4月為流行高峰?多見于15歲以下兒童臨床表現(xiàn)流行性腦膜炎化膿性腦膜炎?上呼吸道感染期（1~2天）普通型?敗血癥期（1~2天）?腦膜炎期?恢復(fù)期寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀淤點、淤斑，四肢多見其它：關(guān)節(jié)痛、脾腫大全身毒血癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀腦膜刺激征口鼻周圍皰疹化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)流行性腦膜炎化膿性腦膜炎?休克型嚴(yán)重出血、休克腦膜刺激征不明顯腦脊液無明顯改變?腦膜腦炎型突出表現(xiàn)為腦水腫、腦疝腦膜刺激征和錐體束征明顯?混合型暴發(fā)型化膿性腦膜炎實驗室檢查流行性腦膜炎化膿性腦膜炎血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞增高腦脊液呈化膿性改變涂片可查見G-雙球菌臨床表現(xiàn)肺炎鏈球菌腦膜炎化膿性腦膜炎?常繼發(fā)于其他部位感染或顱腦外傷?炎癥滲出物多分布于大腦頂部，纖維蛋白多

?一般病情較重，多遷延和反復(fù)?發(fā)病率僅次于流行性腦脊髓膜炎?多見于1歲以下嬰兒和老年人

?腦脊液涂片及培養(yǎng)陽性率較高臨床表現(xiàn)流感桿菌腦膜炎化膿性腦膜炎?秋季多見?多數(shù)起病急，部分起病稍慢，數(shù)日~數(shù)周

?常并發(fā)硬膜下積液，易發(fā)生輕度貧血?主要由b型流感桿菌引起?多見于3月~3歲小兒

?腦脊液涂片常見短小的革蘭陰性桿菌臨床表現(xiàn)葡萄球菌腦膜炎化膿性腦膜炎?夏季多見?常先有化膿性病灶，多為遷徒病灶之一

?腦脊液呈膿性、混濁、易凝固?主要由金黃色葡萄球菌引起?各年齡組均可患病

?涂片見成堆革蘭陽性球菌，血及腦脊液培養(yǎng)臨床表現(xiàn)大腸埃希菌腦膜炎化膿性腦膜炎?主要來自母親產(chǎn)道、嬰兒腸道及臍部

?腦脊液常有臭味?多見于3月內(nèi)嬰兒

?預(yù)后差，病死率高實驗室檢查化膿性腦膜炎血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞增高腦脊液呈化膿性改變細(xì)菌學(xué)檢查：涂片、培養(yǎng)C反應(yīng)蛋白特殊檢查：抗原檢測，PCR，內(nèi)毒素等治療包括抗菌、對癥和支持治療抗生素治療原則足夠的療程，能快速殺菌達(dá)到無菌化在腦脊液中濃度高的藥物化膿性腦膜炎選用對病原菌作用強的抗菌藥物治療抗感染治療應(yīng)大劑量靜脈給藥鞘內(nèi)給藥應(yīng)盡量避免抗感染的療程因不同病原菌而異腦脊液中細(xì)胞數(shù)及各項生化指標(biāo)需恢復(fù)正常，腦脊液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)均需轉(zhuǎn)陰化膿性腦膜炎治療不同病原菌的療程流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5~7d肺炎鏈球菌腦膜炎在熱退至正常后繼續(xù)用藥10~14dG-桿菌腦膜炎由于復(fù)發(fā)率高，療程至少4周繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌腦膜炎則需4~6周流感桿菌腦膜炎療程不少于10d，熱退后至少持續(xù)7d化膿性腦膜炎治療腦膜炎球菌：首選青霉素，成人每天劑量1200萬-2400萬u；氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松肺炎鏈球菌：對青霉素一般仍極敏感。耐藥者可用頭孢曲松；高度耐藥時可用萬古霉素流感桿菌：多首選氨芐西林或氯霉素，也可采用頭孢曲松或頭孢噻肟化膿性腦膜炎治療經(jīng)驗治療治療前應(yīng)多次檢查腦脊液以確立病原診斷作出初步診斷后立即應(yīng)用抗菌藥物可立即應(yīng)用大劑量青霉素與氯霉素的聯(lián)合治療；也可用頭孢呋新、頭孢噻肟及頭孢曲松為經(jīng)驗治療藥物化膿性腦膜炎腦膜炎球菌性腦膜炎磺胺嘧啶、利福平、環(huán)丙沙星等肺炎鏈球菌腦膜炎利福平流感桿菌腦膜炎利福平B群鏈球菌青霉素顱底骨折所致腦膜炎不推薦藥物預(yù)防藥物預(yù)防化膿性腦膜炎腦膜炎球菌腦膜炎莢膜多糖疫苗肺炎鏈球菌腦膜炎23價肺炎鏈球菌疫苗流感桿菌腦膜炎流感桿菌b型莢膜多糖疫苗、結(jié)合疫苗等免疫預(yù)防化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎tuberculousmeningitis結(jié)核性腦膜炎流行病學(xué)半數(shù)以上患者為成人兒童感染途徑嬰幼兒少數(shù)患者其他多繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核，血行播散多來源于原發(fā)綜合征腦內(nèi)結(jié)核瘤、結(jié)核性中耳炎、脊椎結(jié)核肺部、泌尿生殖系、消化道等結(jié)核臨床表現(xiàn)多起病緩慢一般癥狀：低熱等一般結(jié)核中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征結(jié)核性腦膜炎腦膜刺激征多早期出現(xiàn)脊髓受損顱內(nèi)壓增高綜合征腦神經(jīng)損害多見于面神經(jīng)腦實質(zhì)損害表現(xiàn)多變植物神經(jīng)受損實驗室檢查抗酸染色、腦脊液培養(yǎng)、動物接種、結(jié)核桿菌抗體及DNA檢測（PCR法）結(jié)核性腦膜炎腦脊液檢查影像學(xué)檢查眼底檢查病原體檢查清晰或毛玻璃樣，靜置有薄膜形成胸片、頭顱CT或MRI檢查脈絡(luò)膜血管附近結(jié)核結(jié)節(jié)治療結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核治療易透過血腦屏障：INH、PZA，RFP、EMB殺菌劑：INH、PZA、RFP、SM滲透入巨噬細(xì)胞內(nèi)：INH、PZA、氟喹諾酮類藥物治療結(jié)核性腦膜炎抗結(jié)核治療聯(lián)合治療長程治療：2年鞘內(nèi)