急救護理進展

急救護理進展常德市第一中醫(yī)院胡朝霞

急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急診室和重癥監(jiān)護病房3部分組成。急救醫(yī)學的發(fā)展水平代表了一個國家或地區(qū)醫(yī)學總體水平，許多發(fā)達國家已經(jīng)形成了完整的急救醫(yī)療體系。院前急救

院前急救是在現(xiàn)場和途中，經(jīng)過專門受訓的人員進行搶救，為了爭取時間和挽救病人生命。近年來對院前急救的戰(zhàn)備性觀念的轉(zhuǎn)變，就是推行社會性心肺復蘇，以普及現(xiàn)場急救技術(shù)，使急救的初期技術(shù)從醫(yī)務人員的專業(yè)領(lǐng)域擴大為社會人員。院前急救目的：是對平時呼救病人是對災害或戰(zhàn)爭時遇難者實施醫(yī)療救護是對參加大型集會或活動，貴賓來訪等救護值班。

院前急救任務現(xiàn)場搶救是急癥病人能否獲救并減少并發(fā)癥的基本保證，而時間就是生命，這在現(xiàn)場急救中顯得非常的具體而突出。

院前急救不是一般的出診，而是采用先進的現(xiàn)代化的裝備和技術(shù)，迅速到達現(xiàn)場實施綜合救治措施。在急救過程中的要求分秒必爭，這是搶救成功的關(guān)鍵，盡量縮短途中時間和運輸過程所造成的痛苦和并發(fā)癥。在發(fā)達國家已經(jīng)具備高度靈敏的通訊聯(lián)絡和足夠數(shù)量裝備精良的運輸工具，我國各大城市已開通急救專線，如北京、上?！?20”急救專線，以保證急救通訊暢通，在運輸工具方面裝備了先進救護車和救護飛機等。急救醫(yī)療技術(shù)目的實施急救醫(yī)療技術(shù)，目的是在短時間內(nèi)挽救和維持患者的基本生命。一般情況下不給予確定性病因治療，而是以對癥處理為主。急救醫(yī)療技術(shù)內(nèi)容加強生命支持，維持，維持呼吸循環(huán)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，給予針對性的治療手段，如休克褲的應用以維持心腦重要臟器血供。急性中毒、急性事故處理應維持生命指征或基本正常。顱腦、脊椎傷以及其它外傷以止血、包扎、固定、搬運等為主。給予止痙、止痛、止血等對癥處理。近年來研制新型止血敷料、多功能器材等都是在院前急救中短時間內(nèi)有效到維持生命體征的護理工具。院前急救技術(shù)主要是心肺復蘇，美國心臟病協(xié)會和紅十字會在基本生命中制定的A（Airway）開放氣道，B（Breathing）人工呼吸，C（Circulation）胸外心臟按壓，同時也提出“C.A.B”程序，尤其心臟猝死時應重視”C“復蘇作用?！癉”即代表藥物（drug）也指電擊除顫（defibrillation）,但目前更多表示決定性治療（difinitivetherapy）.開胸心臟擠壓療效確切，目前在CPR中主張開展此項工作。CPR還有以下方法：咳嗽CPR:利用咳嗽時產(chǎn)生的胸腔內(nèi)高壓（17.3～17.7KPa）以達到CPR療效同步加壓通氣CPR腹部加壓式CPR醫(yī)院急診室

進一步生命支持（ALS）CPR的成功與否取決于BLS和ALS，前者多在院前，現(xiàn)場急救；而后者常在急救室或ICU（加強監(jiān)護病房）。（1）氧療及輔助呼吸口對口人工呼吸，其含量為16%～70%，最大肺泡氧張力能達到10.7KPa（80mmHg）（正常為13.3KPa）。ALS中氧療方法常用“S”型導管，帶氣囊閥門面罩和氣管插管等方法加強給氧。人工機械輔助呼吸是一種理想有效通氣方法，采用間斷正壓呼吸（IPPV）或持續(xù)氣管正壓呼吸（CPAP），一旦出現(xiàn)自主呼吸，行同步間斷指令呼吸（SIMV）或同步壓力支持呼吸。如出現(xiàn)急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）改用呼氣末正壓呼吸（PEED）。人工通氣理想指標：二氧化碳分壓（PaCO2）降為4.63～6.00KPa（35～45mmHg）,氧分壓（PaO2）上升超過10.7KPa（80mmHg）。（2）心臟復律心臟驟停心室顫動占90%，當發(fā)病不超過1min,心臟尚無明顯缺氧，護士應立即給予心前區(qū)捶擊，能產(chǎn)生相當于5J電能，可使部分心室顫動病人復律。如果停搏超過數(shù)分鐘，進行電除顫或人工心臟起搏，同時配合用藥，如室顫波細小，注射腎上腺素。（3）開胸心臟擠壓胸外按壓仍為首選措施（4）藥物治療及給藥途徑靜脈給藥為首選途徑，多以上腔靜脈給藥為宜。其次為氣管滴入法：其吸收速度與靜脈注入相近，維持作用時間為靜脈給藥2～5倍。（5）腦缺氧的防治CPR成功后主要予盾轉(zhuǎn)化為腦組織缺氧。CPR后能否存活，取決于腦組織損害程度，所以腦缺氧和腦水腫的防治非常重要，應及早開始。多數(shù)采用低溫療法，強化頭部降溫，必要時選用冬眠合劑，使體溫降到32～34℃，而脫水療法也是保護腦細胞的另一種方法，常用20%甘露醇250ml和地塞米松10～20mg每6h1次⑷腦缺氧治療高壓氧的治療：能增加在腦組織、腦脊液中氧的含量，提高氧的彌散和儲備對腦電活動和脊髓起保護作用同時有降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的作用對周圍神經(jīng)的再生也有良好的促進作用⑸腦缺氧的防治高壓氧治療：護理中應注意急性上呼吸道感染和中耳炎時不宜進行，以免引起中耳氣壓傷；肺部感染者禁忌治療治療過程中要教會病人做吞咽鼓氣動作，治療者用1%麻黃素滴鼻，若昏迷或不會咽動作者首先做人工穿刺鼓膜血壓＞22/14KPa和月經(jīng)期可暫停治療，避免出血過多出血性疾病、高熱、腦脊液瘺等禁忌進行高壓氧治療重癥監(jiān)護（ICU）

對疑難危重病例進行病情監(jiān)測和積極治療的單位。臨床一般根據(jù)病人輕重程度分4類：1危重患者：24h連續(xù)救治；2危重患者：每日護理量8～16h；3一般患者：間斷護理，護理量4～8h；4自理患者：護理量4h以下。要求ICU應是：1訓練有素的專業(yè)醫(yī)師和護士，能夠?qū)ι鞴伲ǘ嘞到y(tǒng)臟器）功能進行緊急或延續(xù)支持治療；2用先進監(jiān)測設備和技術(shù)進行持續(xù)，動態(tài)，定量和捕捉瞬間變化，采用實時記錄數(shù)據(jù)，貯存資料，分析并反饋于指導臨床治療；3應用醫(yī)療高技術(shù)和新方法對各種重要臟器功能進行保護和救治，做到監(jiān)測觀察上要靈敏、仔細，判斷上要迅速、準確，治療上要及時有效，方法上要注意機體完整，各器官間相關(guān)性，外理的綜合性，工作的連續(xù)性，各學科間的協(xié)調(diào)性。1.心血管功能監(jiān)護及方法心電功能監(jiān)測即反映心肌細胞電活動的指標，為危重病人常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容，對認識心律失?；騻鲗д系K，心肌損害或心肌梗死及電解質(zhì)失調(diào)等有很大幫助。Swan-Ganz導管可直接獲得下列指標：右心房壓（RAP），肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔壓（PAWP）；通過熱稀釋法測量心輸出量（CO，心排出量）；從右心房及肺動脈采取血液標本，以進行血氣分析等，根據(jù)上述獲得資料數(shù)據(jù)，結(jié)合心率、血壓等，計算心臟指數(shù)（CI），每搏容量（SV）每搏指數(shù)（SI），右心室每搏做功指數(shù)（RVSWI），肺血管阻力（PVR），體循環(huán)阻力（SVR），每搏功（SW），左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）等，為治療提供可靠依據(jù)。2.呼吸功能監(jiān)測及方法一般觀察呼吸節(jié)律、頻率、幅度腹式或胸式呼吸呼吸困難程度和性質(zhì)皮膚色澤神志變化肺功能測定肺泡通氣量（VA）肺泡通氣量和血流量比（VA/Q）肺泡－動脈血氧分壓差肺泡順應性血氣及酸堿值測定人工機械通氣的使用CPR后最早出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS），除了上述方法監(jiān)測外，還應積極進行防治，及時清除呼吸道分泌物，合理使用人工機械通氣。支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）能迅速解除呼吸道阻塞改善病人的通氣功能并可局部給予抗生素以提高療效是一種安全、有效、快速的搶救ARDS措施3.腦功能監(jiān)護電生理腦電圖：了解大腦功能有無異常，對腦死亡判斷有一定幫助。腦電地形圖：即能反映腦動態(tài)變化，又能準確確定其位置。腦誘發(fā)電位：主要測腦干功能，且不易受麻醉及鎮(zhèn)痛藥影響，有利了解腦干受損程度和腦死亡的判斷，主要用于判斷腦死亡。昏迷指數(shù)測定常采用國際通用的格拉斯哥昏迷分級（Glascow）,能較客觀地反映顱腦損傷的嚴重程度，有利于判斷病情及治療效果。生命體征監(jiān)測主要指瞳孔對光反射，角膜反射，血壓，心率等改變。顱內(nèi)壓監(jiān)測有腦室壓監(jiān)測，硬膜下壓監(jiān)測，硬膜外壓監(jiān)測和經(jīng)腰椎穿刺測壓，目前多采用國產(chǎn)LCY－3型顱內(nèi)壓（ICR）監(jiān)護儀監(jiān)護，對手術(shù)中需要進行側(cè)腦室穿刺的病人進行側(cè)腦室的監(jiān)護。亞低溫治療亞低溫治療顱腦損傷是在90年代由我國長征醫(yī)院神經(jīng)外科主任冮基堯教授在國際上首次證實亞低溫能顯著降低顱腦損傷動物的死殘率。該技術(shù)被歐美、日本、中國廣泛的應用臨床治療顱腦損傷的病人，并取得較好效果。

概念：國際上將低溫分為低溫33