神經(jīng)系統(tǒng)癥候?qū)W課件

神經(jīng)系統(tǒng)癥候?qū)W神經(jīng)系統(tǒng)癥候?qū)W第一節(jié)意識(shí)障礙意識(shí)：是指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過人們的語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來；或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反映的能力，該能力減退或消失就意味著不同程度意識(shí)障礙。意識(shí)的內(nèi)容：即為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。第一節(jié)意識(shí)障礙意識(shí)：是指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)臨床分類昏迷（coma)：意識(shí)喪失，對(duì)語言刺激無應(yīng)答反應(yīng);可分為淺、中、深昏迷（表1)

表1昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺激反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征如血壓、呼吸

淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無反應(yīng)無消失消失明顯變化臨床分類昏迷（coma)：意識(shí)喪失，對(duì)語言刺激無應(yīng)答反應(yīng);可醒狀昏迷

一、去皮層綜合癥（apallicsyndrome):1、臨床表現(xiàn)：患者能無意識(shí)地睜眼閉眼，光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮層強(qiáng)直狀態(tài)），可有病理征。因中腦及橋腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識(shí)咀嚼和吞咽動(dòng)作。2、病因：缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)廣泛損害的腦血管病及外傷等。醒狀昏迷一、去皮層綜合癥（apallicsy二、無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)1、臨床表現(xiàn)：患者對(duì)外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，也可呈不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)，可有無目的睜眼或閉眼運(yùn)動(dòng)，睡眠－覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，無錐體束征。2、病因：為腦干上部或或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。二、無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)1、臨床表三、閉鎖綜合征（locked-insyndrome)1、臨床表現(xiàn)：患者幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失（四肢和橋腦及其以下腦神經(jīng)均癱瘓），患者不能言語、不能吞咽、不能活動(dòng)，但意識(shí)清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動(dòng)與周圍建立聯(lián)系。2、病因：多見于腦血管病等引起的橋腦基底部病變，損害雙側(cè)皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束。三、閉鎖綜合征（locked-insyndrome)1、臨腦死亡（brain)臨床表現(xiàn)：1、過度昏迷：病人對(duì)外界環(huán)境刺激如口語或疼痛毫無反應(yīng)，無任何自發(fā)性運(yùn)動(dòng)；2、自主呼吸停止，須用呼吸機(jī)維持換氣；3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具頭試驗(yàn)眼球無運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、咽反射等五項(xiàng)重要的腦干反射障礙，持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)；4、腦電圖呈一條直線，對(duì)任何刺激無反應(yīng)，至少維持30分鐘；腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形；5、腱反射、腹壁反射及頸以下對(duì)疼痛刺激反應(yīng)可消失，也可存在；6、須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。有去大腦或去皮層強(qiáng)直發(fā)作說明腦干仍有功能，不能診斷為腦死亡。腦死亡（brain)臨床表現(xiàn)：1、過度昏迷：病人對(duì)外界環(huán)境刺第二節(jié)失語失語癥（aphasia)是由于腦損害所致的語言交流能力障礙，即后天獲得性的對(duì)各種語言符號(hào)（口語、文字、手語等）的表達(dá)及認(rèn)識(shí)能力受損或喪失。第二節(jié)失語失語癥（aphasia)是由于腦損害所致的語言交流運(yùn)動(dòng)性失語1、又稱Broca失語2臨床特點(diǎn)：以口語表達(dá)障礙最為突出，呈典型非流利型口語，即語量少，口語理解相對(duì)較好。3、病變部位：優(yōu)勢半球Broca區(qū)（額下回后部），還有相應(yīng)皮層下白質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)甚至頂葉及島葉運(yùn)動(dòng)性失語1、又稱Broca失語感覺性失語1、又稱Wernick失語2、臨床表現(xiàn)：口語理解嚴(yán)重障礙為其突出特點(diǎn)，患者對(duì)別人和自己講的話均不理解，或僅理解個(gè)別詞或短語；口語表達(dá)有適當(dāng)?shù)恼Z法結(jié)構(gòu)但缺乏實(shí)質(zhì)詞，表現(xiàn)為語量多，講話不費(fèi)力，發(fā)音清晰，語調(diào)正常，即流利型口語。3、病變部位：優(yōu)勢半球Wernick區(qū)（顳上回后部）感覺性失語1、又稱Wernick失語命名性失語1、以命名不能為其主要特征的失語，呈選擇性命名障礙，在所給的供選擇名稱中能選出正確的名詞。在口語表達(dá)中表現(xiàn)找詞困難、缺實(shí)質(zhì)詞，多以描述物品功能代替說不出的詞，表現(xiàn)出贅語和空話較多。2、病變部位：優(yōu)勢半球顳中回后部或顳枕交界區(qū)。命名性失語1、以命名不能為其主要特征的失語，呈選擇性命名障礙失用癥1、失用癥（apraxia)是指腦部疾患時(shí)患者并無任何運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、肌張力障礙和感覺障礙，也無意識(shí)及智能障礙等原因，在企圖作出有目的或細(xì)巧的動(dòng)作時(shí)不能準(zhǔn)確執(zhí)行其所了解的隨意動(dòng)作。如不能按要求做伸舌、吞咽、洗臉、刷牙等動(dòng)作。2、病變部位：左側(cè)緣上回。失用癥1、失用癥（apraxia)是指腦部疾患時(shí)患者并無任何3、臨床分型：a、觀念運(yùn)動(dòng)性失用癥b、觀念性失用癥c、結(jié)構(gòu)性失用癥d、肢體運(yùn)動(dòng)性失用癥e、面－口失用癥f、穿衣失用癥3、臨床分型：失認(rèn)癥失認(rèn)癥（agnosia)是相對(duì)少見的神經(jīng)心理學(xué)障礙，是指腦損害時(shí)患者并無視覺、聽覺、觸覺、智能及意識(shí)障礙等而不能通過某一種感覺辨認(rèn)以往熟悉的物體，但能通過其它感覺通道進(jìn)行認(rèn)識(shí)。失認(rèn)癥失認(rèn)癥（agnosia)是相對(duì)少見的神經(jīng)心理學(xué)障礙，是1視覺失認(rèn)：是指患者對(duì)眼前看到的、原來熟悉的物品不能正確認(rèn)識(shí)、描述和命名。多見于后枕葉、紋狀體周圍區(qū)和角回病變。2、聽覺失認(rèn)：是指患者聽力正常卻不能辨別原來熟悉的聲音。病變多位于雙側(cè)聽覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)（如神經(jīng)聾）、雙側(cè)顳上回中部皮質(zhì)、左側(cè)顳葉皮質(zhì)下白質(zhì)。3、觸覺性失認(rèn)：是指患者觸覺、本體感覺和溫度覺等均正常的情況下，不能單純通過手觸摸來認(rèn)識(shí)手中感覺到的原來熟悉的物體。病變多位于雙側(cè)頂葉角回、緣上回。1視覺失認(rèn)：是指患者對(duì)眼前看到的、原來熟悉的物品不能正確認(rèn)識(shí)4、體象障礙：是指患者有完好的視覺、溫痛覺和本體感覺，但卻對(duì)軀體各個(gè)部位的存在、空間位置及各個(gè)組成部分之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)障礙，多見于非優(yōu)勢半球（右側(cè)）頂葉病變。表現(xiàn)為自體部位失認(rèn)、偏側(cè)肢體忽視、病覺缺失、患肢癥及半側(cè)肢體失存癥。5、Gerstmann綜合癥：表現(xiàn)雙側(cè)手指失認(rèn)、肢體左右失定向、失寫和失算。多見于優(yōu)勢半球頂葉角回病變。4、體象障礙：是指患者有完好的視覺、溫痛覺和本體感覺，但卻對(duì)第三節(jié)感覺障礙一、臨床分類:1、刺激性癥狀：感覺經(jīng)路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯(cuò)、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質(zhì)變）。2、抑制性癥狀：感覺經(jīng)路破壞時(shí)出現(xiàn)的感覺減退或缺失。同一部位各種感覺均缺失稱為完全性感覺缺失；同一部位僅某種感覺缺失而其他感覺保存，則稱為分離性感覺障礙。

第三節(jié)感覺障礙一、臨床分類:與椎骨序數(shù)T6＝T4C3＝C3C7＝C6T10＝T7C1－C4C1－C4＝C5－C8T1－T4C5－C8T1－T41＝T9－T12T9－T123＝T5－T8T5－T82＝全部LT10－T12＝全部S、COL1＝二、【脊髓節(jié)段】********的對(duì)應(yīng)關(guān)系一對(duì)脊神經(jīng)根絲所連的那一段脊髓叫一個(gè)脊髓節(jié)段。與椎骨序數(shù)T6＝T4C3＝C3C7＝C6T10三、臨床表現(xiàn)1、周圍神經(jīng)型：①感覺障礙局限于某一周圍神經(jīng)支配區(qū)，如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等受損；②如一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙，為神經(jīng)干或神經(jīng)叢病變。如三叉神經(jīng)第三支（下頜支）受損時(shí)，下頜（下頜角除外）、舌前2/3、口腔底部、下部牙齒和牙齦、外耳道及鼓膜等處皮膚及粘膜感覺障礙，同時(shí)伴有咀嚼肌癱瘓及張口下頜偏向患側(cè)（因三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支與下頜支伴行）。三、臨床表現(xiàn)1、周圍神經(jīng)型：①感覺障礙局限于某一周圍神經(jīng)支配2、節(jié)段型：①單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)脊神經(jīng)病變（如脊髓外中流），出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙，可伴有后根放射性疼痛即根性痛，如累及前根還可出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙；②單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)后角病變（如脊髓空洞癥），表現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛、溫度覺喪失，而觸覺、深感覺保留；③雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙（前連合性）：見于脊髓中央部病變（如髓內(nèi)腫瘤早期及脊髓空洞癥）使前聯(lián)合受損，表現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。2、節(jié)段型：①單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙（后根型）：見于一側(cè)脊3、傳導(dǎo)束型：①脊髓半切綜合癥（Brown-Sequardsyndrome):表現(xiàn)病變平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺喪失，同側(cè)深感覺喪失及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；見于髓外腫瘤早期、脊髓外傷；②脊髓橫貫性損害：病變平面以下傳導(dǎo)束性全部感覺障礙，伴有截癱或四肢癱、尿便障礙；見于急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。3、傳導(dǎo)束型：①脊髓半切綜合癥（Brown-Sequard4、交叉型：表現(xiàn)為同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失，并有其它結(jié)構(gòu)損害的癥狀和體征。如小腦后下動(dòng)脈閉塞所致的延髓背外側(cè)（Wallenberg)綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及對(duì)側(cè)已交叉的脊髓丘束。5、偏身型：腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等處病變均可導(dǎo)致偏身（包括面部）的感覺減退或缺失，可伴有肢體癱瘓或面舌癱等。一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；丘腦病變時(shí)深感覺重于淺感覺，遠(yuǎn)端重于近端，常伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲癇藥可能緩解；內(nèi)囊受損可伴有三偏。4、交叉型：表現(xiàn)為同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失，并有第四節(jié)癱瘓一、弛緩性癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或周圍癱瘓）

解剖

1、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。

2、是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各種沖動(dòng)的最后通路。

第四節(jié)癱瘓一、弛緩性癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或周圍癱瘓）臨床表現(xiàn)1、癱瘓肌肉的肌張力降低或消失，腱反射減弱或消失（因下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷使單突觸牽張反射中斷；較早（可在幾周后）發(fā)生肌肉萎縮（因脊髓前角細(xì)胞對(duì)肌纖維的營養(yǎng)作用發(fā)生障礙）。2、肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，并有失神經(jīng)電位。臨床表現(xiàn)1、癱瘓肌肉的肌張力降低或消失，腱反射減弱或消失（因三定位診斷1、周圍神經(jīng)：癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)的支配一致，并有相應(yīng)區(qū)域感覺障礙；如面神經(jīng)受損出現(xiàn)它支配的面部表情肌癱瘓而表現(xiàn)患側(cè)額紋變淺或消失、口角低垂、鼻垂溝變淺及皺眉、閉目、鼓頰、露齒等動(dòng)作不能（周圍性面癱）；橈神經(jīng)麻痹時(shí)表現(xiàn)伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背拇指和第一、第二骨間隙感覺減退或弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套-襪套型感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等。三定位診斷1、周圍神經(jīng)：癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)的支配一致，2、神經(jīng)叢：常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側(cè)。3、前根：呈節(jié)段性分布的弛緩性癱瘓，前根損害多見于髓外腫瘤壓迫、脊髓膜炎癥或椎骨病變，因后根亦常同時(shí)受侵犯而常伴有根性疼痛和節(jié)段感覺障礙。2、神經(jīng)叢：常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)4、脊髓前角細(xì)胞：癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙；如C5前角細(xì)胞損害引起三角肌癱瘓和萎縮，C8~1損害引起手部小肌肉萎縮，L3損害使股四頭肌萎縮無力，L5損害則使踝關(guān)節(jié)及足趾背曲不能。急性起病者多見于脊髓前角灰質(zhì)炎，慢性者多因部分性損傷的前角細(xì)胞受到病變刺激可出現(xiàn)肉眼可分辨的肌纖維跳動(dòng)，稱肌束顫動(dòng)（fasciculation)，或肉眼不能識(shí)別而僅在肌電圖上顯示的肌纖維性顫動(dòng)（fibrillation)。舌下神經(jīng)核進(jìn)行性病變可見舌肌萎縮，并同時(shí)出現(xiàn)肌束顫動(dòng)，常見于進(jìn)行性肌脊萎縮癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、進(jìn)行性球麻痹及脊髓空洞癥等。4、脊髓前角細(xì)胞：癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙；如C5前角細(xì)二痙攣性癱瘓

解剖1、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞及其下行軸突形成的錐體束（包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束）。2、局限于運(yùn)動(dòng)區(qū)（Brodmann4區(qū)）的病變僅產(chǎn)生對(duì)側(cè)肢體弛緩性癱瘓。3、相鄰的運(yùn)動(dòng)前區(qū)（6區(qū)）同時(shí)受累，錐體外系纖維被阻斷則可導(dǎo)致相應(yīng)肢體肌無力、痙攣和牽張反射增強(qiáng)，即痙攣性癱瘓。二痙攣性癱瘓臨床表現(xiàn)1、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及下行的錐體束較集中地支配肌群，故病損常致整肢癱瘓，表現(xiàn)為單癱，一側(cè)肢體癱瘓即偏癱，雙下肢癱瘓即截癱，雙側(cè)病變也可出現(xiàn)四肢癱瘓。2、癱瘓肌肉無肌束顫動(dòng)，不出現(xiàn)肌萎縮，患肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。3、急性病損時(shí)錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而呈現(xiàn)軟癱，即所謂脊髓休克。臨床表現(xiàn)1、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及下行的錐體束較集中地支配肌群，故病損定位診斷1、皮質(zhì)（cortex):皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)局限破壞性病損可引起對(duì)側(cè)單肢癱，可為對(duì)側(cè)上肢癱合并對(duì)側(cè)下面部癱（即中樞性面癱），大范圍病灶可造成偏癱；當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀體相對(duì)應(yīng)部位出現(xiàn)局限性陣發(fā)性抽搐，口角、拇指常為始發(fā)部位，因這些部位的皮質(zhì)代表區(qū)范圍較大，興奮域較低，抽搐若按運(yùn)動(dòng)代表區(qū)的排列順序進(jìn)行擴(kuò)散，稱杰克遜癲癇。定位診斷1、皮質(zhì)（cortex):皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)局限破壞性病損可2、皮質(zhì)下白質(zhì)（放射冠區(qū)）：皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維形成放射冠，此區(qū)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維越近皮質(zhì)越分散，該處局灶性病損也可引起類似于皮質(zhì)病損的對(duì)側(cè)單肢癱；病損部位較深或較大范圍時(shí)可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)偏癱，多為不均等性，如上肢癱瘓重于下肢。3、內(nèi)囊：因運(yùn)動(dòng)纖維集中于內(nèi)囊后肢，內(nèi)囊后肢之后為傳導(dǎo)對(duì)側(cè)半身感覺的丘腦輻射及傳導(dǎo)兩眼對(duì)側(cè)視野的視輻射，故損害導(dǎo)致“三偏”征，即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。2、皮質(zhì)下白質(zhì)（放射冠區(qū)）：皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維形成放射冠4、腦干：一側(cè)腦干病損產(chǎn)生交叉性癱瘓，因病變累及該平面的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束或/和皮質(zhì)核束，表現(xiàn)為病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱及對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)元癱，可包括病變水平以下的對(duì)側(cè)腦神經(jīng)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。①Weber綜合征：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢體上運(yùn)動(dòng)元癱；②Millard-Gubler綜合征：病灶側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹；③Foville綜合征：為腦橋基底部內(nèi)側(cè)病損出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)癱與對(duì)側(cè)偏癱，常伴有兩眼向病灶側(cè)協(xié)同水平運(yùn)動(dòng)障礙，常見于基底動(dòng)脈旁正中支閉塞，以及炎癥或腫瘤；④Jackson綜合征：病損侵及延髓前部橄欖體內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)病灶側(cè)周圍性舌下神經(jīng)癱及對(duì)側(cè)偏癱，多由脊髓前動(dòng)脈阻塞所致。4、腦干：一側(cè)腦干病損產(chǎn)生交叉性癱瘓，因病變累及該平面的腦神5、脊髓（spinalcord)：脊髓半橫貫性病變表現(xiàn)為：同側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，引起同側(cè)下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：病變同時(shí)累及后索及脊髓丘腦束，分別引起損害水平以下同側(cè)感覺和對(duì)側(cè)痛溫覺減退，稱為“脊髓半橫貫綜合征”（Brown-Sequard綜合征）。