高血壓合并腦卒中的血壓管理(完整版)

高血壓合并腦卒中的血壓管理（完整版）我國(guó)是高血壓大國(guó)，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì),等.中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）J].中國(guó)心血管雜志,2019（1）:24-56.][1]數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓患病率已接近30％，是臨床中最常見的慢性疾病。隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和慢病的社區(qū)化管理，在醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力下，高血壓的知曉率、治療率和控制率等指標(biāo)都在不斷提高，但是，由于血壓控制不佳而引起的并發(fā)癥對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來說仍舊是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。腦卒中是我國(guó)高血壓患者致殘、致死的最主要原因，是單病種致殘率最高的疾病[[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015J].中華神經(jīng)科雜志,2015,（第8期）.629-643][2]。大量試驗(yàn)證明表明，我國(guó)高血壓患者的腦卒中發(fā)病率明顯高于歐美國(guó)家，約為心肌梗死5~8倍。在《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》也指出，預(yù)防腦卒中是我國(guó)治療高血壓的重要目標(biāo)。積極控制高血壓患者的血壓對(duì)于腦卒中的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防有十分重要的意義。腦循環(huán)的特點(diǎn)腦組織主要由頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供血。兩套動(dòng)脈系統(tǒng)在顱內(nèi)反復(fù)發(fā)出分支，形成側(cè)支循環(huán)及大腦動(dòng)脈環(huán)，后逐漸匯成靜脈。頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)眼及前3/5大腦半球，椎動(dòng)脈則供應(yīng)剩余的大腦半球及小腦、腦干等[[3]吳江,賈建平,崔麗英等,神經(jīng)病學(xué)（第2版）.人民衛(wèi)生出版社.2010.][3][[4]陳主初，郭恒怡，王樹人，病理生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2009.][4]。腦組織對(duì)葡萄糖和氧的需求十分巨大，但自身儲(chǔ)備很少，在靜息狀態(tài)，成年人全腦的血流量可達(dá)800?1000ml/分鐘，約為心輸出量的20%,腦血流只需中斷數(shù)秒，即可導(dǎo)致意識(shí)喪失，如果中斷數(shù)分鐘，則將引起永久性腦損害。正常情況下，腦循環(huán)的灌注壓約80~100mmHg，當(dāng)平均動(dòng)脈壓在60?160mmHg范圍波動(dòng)時(shí)，腦血管可通過Bayliss效應(yīng)調(diào)節(jié)血管平滑肌收縮與舒張，使腦血流量保持相對(duì)穩(wěn)定。但當(dāng)動(dòng)脈壓進(jìn)一步下降時(shí)，血管平滑肌舒張達(dá)最大值，腦血流量將出現(xiàn)明顯下降，而引起腦功能障礙，若動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高，腦血流量可明顯增加，進(jìn)而引起腦水腫。腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)受多種因素影響。血壓對(duì)腦血管疾病的影響高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，血壓升高會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，在引起內(nèi)皮細(xì)胞增生的同時(shí)促進(jìn)脂滴滲入血管壁，進(jìn)而引起和加重動(dòng)脈粥樣硬化。而動(dòng)脈粥樣硬化又是導(dǎo)致多種腦血管病的共同病理生理機(jī)制。根據(jù)腦血管疾病的發(fā)生部位、血管解剖等特點(diǎn)可以分為短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦分水嶺梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。高血壓除可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外，還可以導(dǎo)致動(dòng)脈瘤等形成，粥樣斑塊、動(dòng)脈瘤破裂，形成出血、急性血栓等結(jié)果。同時(shí)，血壓過低又會(huì)導(dǎo)致腦部供血下降，出現(xiàn)腦組織損傷。因此，將血壓控制于一個(gè)合適的范圍十分重要。腦卒中一級(jí)預(yù)防的血壓管理高血壓是腦卒中的首要危險(xiǎn)因素，根據(jù)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，每年約80％的腦卒中患者可預(yù)防發(fā)病，而最重要的預(yù)防手段就是血壓達(dá)標(biāo)。亞太隊(duì)列硏究（APCSC）表明，亞洲人群腦卒中同血壓水平有更大的相關(guān)性，其中收縮壓每升高10mmHg，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加53%[[5]羅苑瑜，陳磊，萬妮娜,馬建林卩受體阻滯劑在高血壓治療中的再評(píng)價(jià)J].醫(yī)學(xué)新知雜志2013,（第5期）.367-369.][5]。FEVER硏究入選了高血壓合并至少一項(xiàng)心血管疾病或心血管病史的患者，硏究顯示利尿劑聯(lián)合鈣離子通道拮抗劑可使低危高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降39%[[6]張宇清.我國(guó)高血壓防治干預(yù)策略轉(zhuǎn)型的必要性一一FEVER硏究及其亞組分析啟示J].中國(guó)循環(huán)雜志2013,（第3期）.240][6]。在包含高危心血管疾病和糖尿病患者的HOPE硏究在隨訪中因治療的結(jié)果的顯著差異而提前終止，分析表明，高血壓患者給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑降壓治療，卒中發(fā)病率顯著降低32%[[7]戚文航，王宏宇.心臟事件預(yù)防評(píng)價(jià)(HOPE)大型國(guó)際臨床硏究J].中華心血管病雜志,1999,(第6期).72][7]。使用不同種類藥物的LIFE、HYVET等硏究也表明收縮壓的降低可使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降30％左右[[8]劉洋.氯沙坦對(duì)高血壓患者生存硏究(LIFE)J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(心血管病分冊(cè)),2002,(第4期).240][8][[9]CJBulpitt,NSBeckett，etal，BloodpressurecontrolintheHypertensionintheVeryElderlyTrial(HYVET)，JournalofHumanHypertension.(2012)26,157-163][9]。隨后的薈萃分析也表明，與安慰劑或不治療相比，各類降壓藥物均可顯著降低高血壓患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。大量證據(jù)表明，高血壓患者經(jīng)降壓治療之后的獲益是絕對(duì)的。各國(guó)指南關(guān)于降壓治療對(duì)高血壓患者卒中一級(jí)預(yù)防的作用都毫無疑義，普遍認(rèn)為臨床獲益主要來源與血壓降低，因此，中外腦卒中一級(jí)預(yù)防指南都將降壓達(dá)標(biāo)作為預(yù)防腦卒中的主要手段。由于我國(guó)人群具有MTHFR677TT型基因出現(xiàn)頻率高、葉酸攝入不足等因素，我國(guó)高血壓患者普遍存在同型半胱氨酸升高的現(xiàn)象(約80％左右)，有學(xué)者稱其為H型高血壓。而同型半胱氨酸水平升高對(duì)高血壓導(dǎo)致的腦卒中有明顯的協(xié)同作用，兩者可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加11倍[[10]LiJ,JiangS,ZhangY,Etal.H－typehypertensionandriskofstrokeinChineseadults:aprospectiveNestedcasecontrolstudy[J].J.TranslInternMed,2015,3:171-178][10]oCSPPT硏究通過長(zhǎng)期隨訪表明，高血壓患者在降壓的同時(shí)補(bǔ)充葉酸，與單純降壓相比，可使首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降21％[[11]HuoY,LiJ,QinX,Etal.EfficacyoffolicacidtherapyinprimarypreventionofstrokeamongadultswithhypertensioninChina:theCSPPTrandomizedclinicaltrialJ.JAMA,2015.313(13):1325-1335][11]。我國(guó)《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》[[12]李建平，盧新政,霍勇等.H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2016,(第4期).295-299][12]建議H型高血壓患者除常規(guī)干預(yù)外，推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物，同時(shí)推薦含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方降壓藥物；如果固定復(fù)方制劑使用后血壓不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用其他種類降壓藥物，直至血壓達(dá)標(biāo)。卒中急性期的血壓管理腦卒中可分為缺血性卒中和出血性卒中，其中，缺血性卒中約占87％，腦出血約占10％，蛛網(wǎng)膜下腔出血3％[[13]DariushM,EmeliaJ,AlanS.Go,etal.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2016UpdateAReportFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2016.133(4):e38-e360][13]。卒中急性期一般指發(fā)病后兩周。80％的卒中患者在急診室或住院期間可出現(xiàn)血壓升高。疼痛、顱壓高、惡心、嘔吐、卒中后應(yīng)激狀態(tài)及病前存在高血壓病等多種因素均會(huì)導(dǎo)致患者的血壓升高。因此在治療前先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)先處理緊張焦慮、惡性、顱內(nèi)高壓等情況，個(gè)體化治療尤為重要。對(duì)于降壓藥物的選擇應(yīng)盡量減少可能降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧減輕腦水腫和顱內(nèi)壓。迅速降壓可選硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾或尼卡地平等有證據(jù)支持的藥物。對(duì)于缺血性卒中患者，約70％在急性期存在血壓升高，部分患者24小時(shí)后血壓開始自發(fā)性下降[[14]TikhonoffV,ZhangH,RichartT,etal.Bloodpressureasaprognosticfactorafteracutestroke[J].LancetNeurol,2009,8(10):938－948][14]。由于試驗(yàn)結(jié)果存在一定差異，急性缺血性卒中早期給予降壓治療的時(shí)機(jī)與降壓幅度仍有爭(zhēng)議。中國(guó)急性缺血性卒中降壓(CATIS)試驗(yàn)包含了發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受強(qiáng)化降壓治療的患者，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓治療獲益不顯著，但也未導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，提示急性缺血性卒中早期開始降壓是安全的[[15]HeJ,ZhangY,XuT,etal.Effectsofimmediatebloodpressurereductionondeathandmajordisabilityinpatientswithacuteischemicstroke:TheCATISrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2014,311(5):478－489][15]。而腦卒中后早期控制高血壓和低血壓試驗(yàn)(CHHIPS)研究表明積極治療組血壓顯著下降，且無早期神經(jīng)功能惡化事件，3個(gè)月后，治療組的死亡率也有下降。但也有學(xué)者認(rèn)為收縮壓和卒中預(yù)后之間呈U型關(guān)系，當(dāng)收縮壓在140-180mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，預(yù)后較好。因此，國(guó)內(nèi)外高血壓、腦卒中指南中對(duì)于急性缺血性卒中降壓治療的時(shí)機(jī)和目標(biāo)都不盡相同。但對(duì)于急性缺血性卒中考慮溶栓的患者，各指南均認(rèn)為血壓過高增加溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)，建議將血壓控制于＜180/110mmHg，推薦使用烏拉地爾、尼卡地平等降壓，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率波動(dòng)情況[1][[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)?中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,(第4期).246－257][16]。對(duì)于不考慮溶栓治療的患者，在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)的降壓治療應(yīng)該格外謹(jǐn)慎。國(guó)內(nèi)高血壓及腦卒中指南均建議血壓持續(xù)升高，SBPA200mmHg或DBP>110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療。AHA/ASA腦卒中指南建議血壓>220/120mmHg或有嚴(yán)重合并癥的，24小時(shí)內(nèi)將血壓降低15％是可以考慮的[[17]FurieKL,JayaramanMV.2018GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke[J].Stroke,2018:STROKE/AHA.118.020176.][17]。出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血合并血壓升高十分常見，而收縮壓水平與腦出血后不良預(yù)后密切相關(guān)[[18]CJBulpitt,NSBeckett，etal，BloodpressurecontrolintheHypertensionintheVeryElderlyTrial(HYVET)，JournalofHumanHypertension.(2012)26,157-163][18]。ATACH、INTERACT、INTERACTII等大量硏究均證明[[19]QureshiAI;EzzeddineMA,etal.Prevalenceofelevatedbloodpressurein563704adultpatientswithstrokepresentingtotheEDintheUnitedStates[J].TheAmericanJournalofEmergencyMedicine.2007.25(1):32－38][19][[20]QureshiAI.AntihypertensiveTreatmentofAcuteCerebralHemorrhage(ATACH):rationaleanddesign[J].NeurocriticalCare.2007.6(1):56－66][20]，對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的腦出血患者，早期啟動(dòng)降壓治療是安全的，并可改善患者預(yù)后。國(guó)內(nèi)指南建議對(duì)于自發(fā)性腦出血的患者，收縮壓＞220mmHg，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；收縮壓＞180mmHg，可使用靜脈降壓藥物降壓，160/90mmHg可作為降壓的參考目標(biāo)值[1][[21]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,（第6期）.435-444][21]。而AHA/ASA的腦出血指南則更為積極，建議血壓＞150mmHg時(shí)即可降壓治療，并提出將血壓控制于140mmHg是安全的[[22]HemphillJC,GreenbergSM.Etal.GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2015.46（7）:2032－2060][22]。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》如合并血壓升高，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，使收縮壓保持＜160mmHg和平均動(dòng)脈壓〉90mmHg[[23]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015[J]?中華神經(jīng)科雜志,2016,（第3期）.182-191][23]O腦卒中二級(jí)預(yù)防的血壓管理降壓治療對(duì)于腦卒中的一級(jí)預(yù)防有十分重要的作用，其在腦卒中二級(jí)預(yù)防中的重要作用也不容忽視。腦卒中的復(fù)發(fā)率很高，而再發(fā)卒中又有高死亡率和高致殘率等特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來了十分嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[[24]WangY,XuJ,ZhaoX,etal.Associationofhypertensionwithstrokerecurrencedependsonischemicstrokesubtype[J],Stroke,2013,44(5):1232－1237][24]。而高血壓是腦卒中二級(jí)預(yù)防的首要靶點(diǎn)。我國(guó)腦卒中后降壓治療硏究(PATS)通過平均2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，利尿劑可以有效預(yù)防我國(guó)高血壓患者的卒中復(fù)發(fā)[[25]PATSCollaboratingGroup,Post－strokeantihypertensivetreatmentstudy[J],ChineseMedicalJournal,1995.108(9):710-717][25]。后期的PROGRESS、SPS3等試驗(yàn)也證明，腦卒中患者明顯可以從降壓治療中獲益[[26]ArimaH,AndersonC,OmaeT,etal.Perindopril－basedbloodpressureloweringreducesmajorvasculareventsinAsianandWesternparticipantswithcerebrovasculardisease:thePROGRESStrial.JournalofHumanHypertension.2010.28(2).395][26]。同時(shí)，隨著對(duì)血壓變異性的重視，ASCOT-BPLA、UK-TIA等試驗(yàn)的亞組分析也表明，同血壓平均值相比，血壓變異性對(duì)卒中有更大的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于腦卒中的二級(jí)預(yù)防，降壓治療的獲益是肯定的，但試驗(yàn)尚未發(fā)現(xiàn)某種藥物的獲益明顯高于其他藥物。對(duì)于缺血性卒中的患者，指南建議[[27]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,(第4期).258-273][27][[28]WalterN;BruceO,etal.GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttack:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke:2014.45(7).2160-2236][28]:1.未接受過降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)降壓治療。2.對(duì)于曾長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的急性卒中患者，如無降壓治療禁忌，在發(fā)病數(shù)天后啟動(dòng)降壓治療。3.由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（70％－99％）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，隹薦收縮壓降至140mmHg以下，或舒張壓降至90mmHg以下。4.對(duì)于高血壓合并有頸動(dòng)脈狹窄的患者，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄〉70%者，收縮壓＜140mmHg時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，收縮壓〉160mmHg時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著減低；單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄＜70%者，收縮壓在140mmHg以下可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于出血性卒中來說，建議將血壓控制于＜140/90mmHg。高血壓