動脈粥樣硬化性梗死分層病例課件

分層治療病例分析大動脈粥樣硬化性缺血性卒中分層治療病例分析大動脈粥樣硬化性缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性卒中穿支動脈疾病缺血性卒中病因分型其他原因煙霧病夾層動脈瘤動脈炎等大動脈粥樣硬化心源性卒中穿支動脈疾病缺血性卒中病因分型其他原粥樣斑塊、血小板聚集血小板（+++）血脂（+++）大動脈粥樣硬化性50%↑需強化抗血小板和強化他汀治療病人LiuHM,etal.Stroke1996;27:650–3.HuangYNetal.Neurology1997;48:524–5.WongKS.Stroke2000;31:2641–7粥樣斑塊、血小板聚集血小板（+++）血脂（+++）大動脈粥樣腦卒中/TIA二級預防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：顱內外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據臨床描述強化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強化降脂立即啟動標準降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內科雜志;2008;47:873-875腦卒中/TIA二級預防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或T氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、動脈粥樣硬化性2、伴有重要危險因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管?。┤毖宰渲?TIA，伴1、腦動脈支架或其他成形術2、不穩(wěn)定性心絞痛3、無Q波心梗臨床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治療方案危險分層極高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d腦卒中/TIA預防中抗血小板治療的分層用藥

（根據共識）氯吡格雷75mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA，缺血性卒氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、動脈粥樣硬化性2、伴有重要危險因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）缺血性卒中/TIA，伴1、腦動脈支架或其他成形術2、不穩(wěn)定性心絞痛或無Q波心梗3、動脈到動脈栓塞臨床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治療方案危險分層極高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d腦卒中/TIA預防中抗血小板治療的分層用藥

（共識+個人觀點）氯吡格雷75mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA，缺血性卒頸內動脈系統(tǒng)極高危病例-1男，74歲就診當天早晨出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，持續(xù)2-3分鐘后反復出現(xiàn)答非所問，右側肢體無力，持續(xù)10-15鐘至下午4點共發(fā)生5次急診查：BP160/90mmHg有HT病史，但未服用阿司匹林急診頭顱CT正常頸內動脈系統(tǒng)極高危病例-1男，74歲TIA卒中風險評估總評分5分74歲，1160/90，1單肢，210-15分，1無，0TIA卒中風險評估總評分5分74歲，1160/90，1單肢，ABCD2評分ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%515250752天---5%90天---12%ABCD2評分ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%515250LMCA狹窄Vs=251Lsiphon狹窄Vs=247ABCDLMCA狹窄Vs=251Lsiphon狹窄Vs=247TCD監(jiān)測到大量的微栓子信號MESTCD監(jiān)測到大量的微栓子信號MES卒中診斷和風險評估病因診斷大動脈粥樣硬化性TIA責任動脈：左側頸內動脈虹吸和大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞風險評估臨床風險評估高危（ABCD2=5）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）卒中診斷和風險評估病因診斷治療急性期或早期二級預防：強化抗血小板氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天）強化他汀立即啟動，阿托伐他汀40mg（目標值LDL-C<80mg/dl，或降低>40%）遠期二級預防：抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，長期應用他汀：（目標值LDL-C<80mg/dl，或降低>40%），長期應用治療急性期或早期二級預防：結果病人當天下午仍有一次發(fā)作，次日以后未再有TIA發(fā)作，已隨訪兩年，未再有TIA發(fā)生，亦未發(fā)生卒中目前應用的藥物：波立維75mg/日，立普妥20mg/日結果病人當天下午仍有一次發(fā)作，顱內動脈系統(tǒng)極高危病例-2孫XX，女性，52歲，突發(fā)右側肢體無力伴言語障礙2天；既往有高血脂2年，高血壓5年，否認DM，不吸煙無房顫或其他心臟病史NIHSS：15分顱內動脈系統(tǒng)極高危病例-2孫XX，女性，52歲，突發(fā)右側肢體頭顱CT左側豆狀核及側腦室旁腦梗塞頭顱CT左側豆狀核及非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）52歲0有1無0無0無0無0無0無01非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）52歲0有1無0無0無0ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.卒中

復合心血管事件事件率/年(%)12.06.04.00.00123456>6ESRS評分1>6分，12%3分，6%<4%WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;15,605例，隨訪一年波立維優(yōu)于阿司匹林ChristianWeimar,etal.TheE左側大腦中動脈狹窄TCDVs=350cm/s微栓子信號（MES）LMCA渦流左側TCDVs=350cm/s微栓子信號LMCA渦流卒中診斷和風險評估病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支風險評估臨床風險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）卒中診斷和風險評估病因診斷責任動脈合并存在的無癥狀顱內動脈狹窄責任動脈合并存在的CT有欠缺CT有欠缺多發(fā)急性腦梗塞交界區(qū)和基底節(jié)左側大腦中動脈嚴重狹窄動脈狹窄微栓子信號頸動脈彩超和超聲心動正常TCD多發(fā)急性腦梗塞左側大腦中動脈動脈狹窄頸動脈彩超和超聲心動正常病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈斑塊或血栓堵塞穿支，風險評估臨床風險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）栓子清除下降--DWI多發(fā)梗死灶阿司匹林氯吡格雷病因診斷栓子清除下降--DWI多發(fā)梗死灶阿司匹林氯吡格雷治療急性期或早期二級預防：極高危（I）強化抗血小板波立維75mg+阿斯匹林100mg（用7天）強化他汀立即啟動，立普妥40mg，（目標值LDL-C<80mg/dl，或降低>40%）擴容遠期二級預防：極高危（II）抗血小板：波立維75mg/日，長期應用強化他?。毫⑵胀?0mg/日,長期應用治療急性期或早期二級預防：極高危（I）頸內動脈系統(tǒng)極高危病例-3患者，男性，56歲反復發(fā)作性左側肢體無力，持續(xù)1-2小時急診BP：130/80mmHg頭顱CT未見異常否認HT，否認DM，否認房顫，但有高脂血癥吸煙15年有卒中家族史頸內動脈系統(tǒng)極高危病例-3患者，男性，56歲TIA臨床卒中風險評估總評分4分56歲，0130/80，0單肢，21-2小時，2無，0TIA臨床卒中風險評估總評分4分56歲，0130/80，0單ABCD2評分ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%515250742天---4%90天---7-8%ABCD2評分ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%515250DWIDWI非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）56歲0無0無0無0無0無0有1無01非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）56歲0無0無0無0無0ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.卒中

復合心血管事件事件率/年(%)12.06.04.00.00123456>6ESRS評分1>6分，12%3分，6%<4%WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;15,605例，隨訪一年波立維優(yōu)于阿司匹林ChristianWeimar,etal.TheEMRARMCALMCAVs=300cm/sVs=80cm/s微栓子監(jiān)測，102個MES/30分鐘MRARMCALMCAVs=300cm/sVs=80卒中診斷和風險評估病因診斷大動脈粥樣硬化性腦梗死責任動脈：右側大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，低灌注風險評估臨床風險評估TIA評分屬于高危（ABCD2=4分）腦梗死評分屬于低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）DWI多發(fā)梗死灶MES（+）卒中診斷和風險評估病因診斷治療應該強化抗血小板強化他汀擴容2000年，香港時的病例隨機到阿斯匹林組未用他汀治療應該Day3,Vs=300xm/s,102MESDay11,Vs=250cm/s,1MESDay13,Vs=280cm/s,3MESDay45,Vs=310cm/s,NoMES4months,Vs=300cm/s,NoMES8months,VS=40cm/s,NoMES每2個月隨訪一次TCD，第8個月RMCA慢性閉塞Day3,Vs=300xm/s,102MESDay發(fā)病后3天第8個月可疑右底節(jié)梗死灶TIA沒有癥狀第八個月時RMCA閉塞發(fā)病后3天第8個月可疑右底節(jié)梗死灶TIA沒有癥狀第八個月時R阿斯匹林急性期：未強化抗血小板，未用他汀二級預防：僅用阿司匹林，未用他汀阿斯匹林急性期：未強化抗血小板，未用他汀頸內動脈系統(tǒng)極高危病例-4患者，男性，48歲右側偏癱，NIHSS：3分否認HT否認DM吸煙22年否認房顫頸內動脈系統(tǒng)極高危病例-4患者，男性，48歲動脈粥樣硬化性梗死分層病例課件非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）48歲0無0無0無0無0無0有1無01低危危險分層：穩(wěn)定的病人：0-2分低危，3-6分高危>6分極高危急性期病人：<3分低危，≧3分高危

非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）48歲0無0無0無0無0動脈粥樣硬化性梗死分層病例課件RMCALMCAdepth52-42mmLMCAdepth58mmVs=330cm/sVs=80cm/sVs=80cm/sRMCALMCAdepthLMCAdepth5102個MES/30分鐘MESMESTCD雙深度探頭102個MES/30分鐘MESMESTCD卒中診斷和風險評估腦梗死病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側大腦中動脈發(fā)病機制：混合機制（動脈-動脈栓塞，栓子清除下降）風險評估臨床風險評估：低危（ESRS=1）病理生理機制評估極高危（I）DWI多發(fā)梗死灶MES（+）卒中診斷和風險評估腦梗死治療應該強化抗血小板強化他汀擴容2000年，在香港時的病例隨機到低分子肝素組，10天后阿斯匹林單用未用他汀治療應該160cm/s100cm/sTCD160cm/s100cm/sTCDMESMES渦流流速流速MESMES渦流流速流速栓子雨栓子雨大量栓子雨，無法計數(shù)大量栓子雨，無法計數(shù)Day3,Vs=330cm/s,100MESDay6,Vs=280cm/s,60MES

Day11,Vs=140cm/s,25MESDay21,Vs=110cm/s,NoMESMonth3,Vs=180cm/secMonth7,Vs=280cm/sec隨訪第3個月時再狹窄Day3,Vs=330cm/s,100MESDay第三個月再狹窄急性期：未強化抗血小板，未用他汀二級預防：僅用阿司匹林，未用他汀低分子肝素阿司匹林微栓子數(shù)目血流速度第三個月再狹窄急性期：未強化抗血小板，未用他汀低分子肝素阿司椎基底動脈系統(tǒng)極高危病例-1患者，男性，8