2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試歷年高頻考題附答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試歷年高頻考題附答案（圖片大小可自由調(diào)整）答案解析附后第1卷一.參考題庫(共10題)1.病例摘要：3歲女童，因發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，抽搐、神志不清1小時(shí)于7月30日入院?；純河谌朐呵?天突然發(fā)熱，伴頭痛，煩躁不安，無鼻塞，咳嗽。曾嘔吐胃內(nèi)容物2次，一次呈噴射狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予肌內(nèi)注射青霉素及退熱藥物治療無效。昨起嗜睡，1小時(shí)前全身抽搐1次，持續(xù)約1分鐘，繼之神志不清而轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。發(fā)病以來拒食，尿便正常。既往體健。父母均體健?；純合档谝惶?，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未接受任何預(yù)防接種。查體：T39.2℃，P110次／分，R26次／分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，囟門已閉，神志不清。全身皮膚無發(fā)紺、黃染，未見出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。臉色蒼白。鞏膜無黃染；兩側(cè)瞳孔等大，直徑約0.2cm，對光反射遲鈍。無鼻翼扇動，唇紅，咽部稍充血，扁桃體不腫大。心、肺聽診無異常。腹軟，肝右肋緣下1.5cm，質(zhì)軟，脾未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布氏征陽性，克氏征陽性，巴氏征陽性，腹壁反射消失，膝腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L，WBC12.2×109/L，N73%，L27%。尿便常規(guī)無異常。腦脊液：壓力220mmH2O，外觀清，細(xì)胞數(shù)0.138×109/L，中性粒細(xì)胞65％，淋巴細(xì)胞35%，蛋白+++，糖>0.5g/L，氯化物7.0g/L，涂片未查見細(xì)菌。2.根據(jù)下圖，請簡述慢性纖維空洞型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)。 3.心臟聽診4.根據(jù)下圖，請簡述我國肺結(jié)核的五大分類及其X線表現(xiàn)。 5.成人四肢骨關(guān)節(jié) 6.心臟觸診7.根據(jù)下圖，請簡述肺占位性病變分為哪幾種及其X線表現(xiàn) 9.肺部感染10.流行性腦脊髓膜炎鑒別診斷第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 1.診斷及診斷依據(jù) （1）診斷本例初步印象是：流行性乙型腦炎。 （2）其診斷依據(jù) ①本病例為3歲女童，發(fā)病于夏季，以往未接受任何預(yù)防接種。 ②急性發(fā)熱起病，具有頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、抽搐、頸強(qiáng)、克氏征、巴氏征陽性等典型神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀和體征。 （1）中毒型菌痢起病較乙腦更急，常在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常。作肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見白細(xì)胞或膿細(xì)胞。 （2）結(jié)核性腦膜炎無季節(jié)性，常有結(jié)核病史。起病較緩，病程長，以腦膜刺激征為主。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高較明顯，其薄膜涂片或培養(yǎng)可檢出結(jié)核桿菌。X線胸片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 （3）化膿性腦膜炎腦膜炎球菌所致者，多發(fā)生在冬春季，皮膚黏膜常出現(xiàn)淤點(diǎn)，昏迷多在發(fā)病1~2天內(nèi)。其他化膿菌所致者多可找到原發(fā)病灶。腦脊液均呈細(xì)菌性腦膜炎改變，淤點(diǎn)或腦脊液涂片染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。 （4）其他病毒性腦炎臨床表現(xiàn)相似，確診有賴于血清免疫學(xué)檢查和病毒分離。 ①腦脊液培養(yǎng)； ②血清學(xué)特異性抗體檢測；2.正確答案: 此型肺結(jié)核為浸潤型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核等發(fā)展的晚期表現(xiàn)，是病變未能及時(shí)徹底治愈的結(jié)果。X線表現(xiàn)：病變多發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)肺葉的上葉，肺葉的體積縮小、密度增高、可見厚壁空洞，其形狀規(guī)則或不規(guī)則，空洞周圍有廣泛的纖維索條狀病灶及新舊不一的結(jié)節(jié)狀和斑片狀病灶，于病變同側(cè)或?qū)?cè)的肺臟中下視野常見結(jié)節(jié)狀和斑片狀的支氣管播散病灶。廣泛的纖維化病變可使胸廓塌陷，肺門血管及支氣管向上移位。中下肺野的血管分支牽拉向上似垂柳狀，縱隔向患側(cè)移位，無病變的部位有代償性肺氣腫。有胸膜增厚、粘連。 先聽心尖區(qū)，再聽肺動脈瓣區(qū)，然后為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)。 （三）聽診內(nèi)容 包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。 1.心率：指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人在安靜、清醒的狀態(tài)下心率范圍為60～100次／分，老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，＜3歲的兒童多在100次／分以上。凡成人心率大于100次／分，嬰幼兒心率大于150次／分稱為心動過速。心率小于60次／分稱為心動過緩。 期前收縮是指在規(guī)律心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一段長間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律性心律。 心房顫動的聽診特點(diǎn)是心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等及脈率少于心率，后者稱為脈搏短絀。心房顫動常見原因有二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。少數(shù)原因不明稱為特發(fā)性。 3.心音：按心動周期的前后次序，可依次命名為第一心音（S），第二心音（S），第三心音（S），第四心音（S）。一般情況下，只能聽見第一、二心音。第三心音可在部分青少年中聞及。第四心音一般聽不到，如聞及，多為病理性。 （1）第一心音：提示收縮期的開始。第一心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長，與心尖搏動同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。 （2）第二心音：提示舒張期的開始。第二心音的聽診特點(diǎn)為音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S弱，歷時(shí)較短，不與心尖搏動同步，在心底部最響。 （3）第三心音：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?、快速充盈期之末，距第二心音后約0.12～0.18秒。第三心音的聽診特點(diǎn)是輕而低調(diào)，持續(xù)時(shí)間短，局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位、呼氣時(shí)最清楚。 4.心音的改變及其臨床意義 1）第一心音強(qiáng)度的改變：主要取決于心室收縮前的二尖瓣和三尖瓣的位置。①S增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄。在心肌收縮力增強(qiáng)或心動過速時(shí)，如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使S增強(qiáng)。②S減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。其他原因如心電圖P-R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全使心室充盈過度或二尖瓣位置較高，以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭時(shí)，由于心肌收縮力的減弱均可導(dǎo)致S減弱。③S強(qiáng)弱不等：常見于心房顫動或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。前者當(dāng)兩次心搏接近時(shí)S增強(qiáng)，相距較遠(yuǎn)時(shí)則S減弱；后者當(dāng)心房心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S增強(qiáng)，又稱"大炮音"。 2）第二心音強(qiáng)度的改變：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力的大小和動脈瓣的解剖改變是影響S的主要因素。①S增強(qiáng)：體循環(huán)阻力增高或血流增多時(shí)，如高血壓、動脈粥樣硬化；肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，如肺心病、左向右分流的先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓等均可使第二心音增強(qiáng)。②S減弱：由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、血流減少、瓣膜病變時(shí)均可導(dǎo)致第二心音減弱，如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄。 （2）心音性質(zhì)的改變：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，可形成"單音律"；當(dāng)心率增快，可形成"鐘擺律"或"胎心律"，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗死或重癥心肌炎。 （3）心音分裂：正常生理情況下，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03秒，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03秒，上述時(shí)間差不能為人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當(dāng)S或S的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診聞及其分裂為兩個聲音即稱為心音分裂。 1）S分裂：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，S的分裂相距0.04秒以上時(shí)，可聽到S分裂。常見于心肌電或機(jī)械活動延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，機(jī)械活動延遲見于肺動脈高壓等。 2）S分裂：臨床常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：①生理性分裂：因深吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，右心回流血量增多，右室排血時(shí)間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉延遲，如果肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉，則可在深吸氣末出現(xiàn)S分裂，青少年更常見。②通常分裂：是臨床上最常見的S分裂，見于某些使右室排血時(shí)間延長的情況，如二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等，或見于其他使肺動脈瓣關(guān)閉延遲的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，也可見于左室射血時(shí)間縮短，使主動脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。③固定分裂：指S分裂不受吸氣、呼氣的影響，S分裂兩成分時(shí)距較為固定，可見于先天性心臟病房間隔缺損。④反常分裂：又稱逆分裂，指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)增寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，另見于肺動脈瓣狹窄或重度高血壓。 5.額外心音指在正常心音S、S之外聽到的病理性附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S之后，與原有的S、S構(gòu)成三音律，如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在S之后，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)兩個附加音，則構(gòu)成四音律。 （1）舒張期額外心音 1）奔馬律：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在的心率增快，額外心音與原有的S、S組成類似馬奔跑的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按出現(xiàn)的時(shí)間早晚，分為：①舒張?jiān)缙诒捡R律，最為常見，是病理性的S，常伴有心率增快，與S和S的間距相仿，聽診音調(diào)低、強(qiáng)度弱，又稱第三心音奔馬律。其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全時(shí)。②舒張晚期奔馬律，又稱收縮期前奔馬律與房性奔馬律，發(fā)生在S出現(xiàn)的時(shí)間，為增強(qiáng)的S。多見于阻力負(fù)荷過重引起心肌肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。③重疊型奔馬律，為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律在快速型心律或房室傳導(dǎo)時(shí)間延長時(shí)在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，使此額外音明顯增強(qiáng)。當(dāng)心率較慢時(shí)，兩種奔馬律可沒有重疊，則聽診為4個心音，稱舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。 2）開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音，位于第二心音后0.07秒，見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時(shí)。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動性尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。 3）心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在S后約0.09～0.12秒出現(xiàn)的中頻、較響而急促的額外心音。 4）腫瘤撲落音：見于房室黏液瘤患者，在心尖部或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，在S后約0.08～0.12秒，出現(xiàn)時(shí)間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。 1）收縮早期噴射音：又稱收縮早期喀喇音，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S后約0.05～0.07秒，在心底部聽診最清楚。據(jù)發(fā)生部位分肺動脈收縮期噴射音和主動脈收縮期噴射音。①肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣減弱，呼氣增強(qiáng)。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、輕中度肺動脈狹窄和房室間隔缺損等疾病。②主動脈收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。 （3）醫(yī)源性額外音：由于人工器材置人心臟，可導(dǎo)致額外心音。常見的主要有兩種：人工瓣膜音和人工起搏音。 6.心臟雜音：心臟雜音是指在心音和額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中的異常雜音，雜音性質(zhì)的判斷對于心臟病的診斷具有重要的參考價(jià)值。 （1）心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制有：①血流加速；②瓣膜口狹窄；③瓣膜關(guān)閉不全；④異常血流通道；⑤心腔異常結(jié)構(gòu)；⑥大血管瘤樣擴(kuò)張。 （2）雜音的特性與聽診要點(diǎn) 1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)，如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)最響，則分別提示主動脈瓣或肺動脈瓣病變；如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，應(yīng)考慮室間隔缺損等。雜音的傳導(dǎo)方向也有一定規(guī)律，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，而二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音則局限于心尖部。 2）心動周期中的時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變。可分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)型雜音和雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般認(rèn)為，舒張期雜音和連續(xù)型雜音均為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能系器質(zhì)性或功能性雜音。 3）性質(zhì)：由于雜音的不同頻率而出現(xiàn)音調(diào)與音色的不同。臨床上常用于形容雜音音調(diào)的詞為柔和、粗糙。雜音的音色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣。臨床上根據(jù)不同雜音性質(zhì)，推斷不同的病理變化。如心尖部舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖部粗糙的全收縮期雜音，常指示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全等。 雜音分級的記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；如響度為2級的雜音則記為2／6級雜音。 雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律。常見的雜音形態(tài)有5種：①遞增型雜音：雜音由弱逐漸增強(qiáng)，如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；②遞減型雜音：雜音由較強(qiáng)逐漸減弱，如主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期嘆氣樣雜音；③遞增遞減型雜音：又稱菱形雜音，即雜音由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)，再由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，如主動脈瓣狹窄的收縮期雜音；④連續(xù)型雜音：雜音由收縮期開始，逐漸增強(qiáng)，高峰在S處，舒張期開始漸減，直到下一個心動周期的S前消失，如動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)型雜音；⑤一貫性雜音：強(qiáng)度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音。 5）體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響：①體位：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾位時(shí)易聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位時(shí)則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。此外，迅速改變體位，由于血流分布和回心血量的改變也可影響雜音的響度，如從臥位或下蹲位迅速站起，使瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)。②呼吸：深吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，回心血量增多，從而使與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)。深吸氣后并用力做呼氣動作（ValsalvA.時(shí)，胸腔壓力增高，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般減弱，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng)。③運(yùn)動：使心率增快、心搏增強(qiáng)，在一定的心率范圍內(nèi)亦使雜音增強(qiáng)。 （3）雜音的臨床意義：雜音的聽取對心血管病的診斷與鑒別診斷有重要意義，但有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音；根據(jù)雜音的臨床意義又可分為臨床病理性雜音和生理性雜音。器質(zhì)性雜音是指雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變存在。而功能性雜音包括：①生理性雜音；②全身性疾病造成的血流動力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音；③與心臟病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音。應(yīng)注意的是，生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。生理性與器質(zhì)性收縮期雜音鑒別見表2-7。 根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時(shí)期與部位，現(xiàn)分類如下： 1）收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：①功能性：常見于運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2／6級，時(shí)限短。具有心臟病理意義的功能性雜音由左室增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓心臟病、冠心病、貧血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病等，雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2～3／6級，時(shí)限較長，有一定傳導(dǎo)性。②器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強(qiáng)度在3／6級以上，持續(xù)時(shí)間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S，并向左腋下傳導(dǎo)。 主動脈瓣區(qū)：①功能性：見于升主動脈擴(kuò)張，如高血壓或主動脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A亢進(jìn)。②器質(zhì)性：多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音為典型的噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A減弱。 肺動脈瓣區(qū)：①功能性：其中在青少年及兒童中非常多見生理性雜音，呈柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度在2／6級以下，時(shí)限較短。心臟病理情況下的功能性雜音，為肺淤血或肺動脈高壓產(chǎn)生的肺動脈瓣相對狹窄的雜音，聽診特點(diǎn)與生理性類似，雜音強(qiáng)度較響，P亢進(jìn)，見于二尖瓣狹窄、先天性心臟病的房間隔缺損等。②器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈典型的收縮中期雜音，噴射性、粗糙、強(qiáng)度在3／6級以上，常伴有震顫且P減弱。 三尖瓣區(qū)：①功能性：多見于右心室擴(kuò)大的患者，如二尖瓣狹窄、肺心病，因右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在3／6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。由于右心室增大，雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需注意與二尖瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。②器質(zhì)性：極少見，聽診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下，可伴有靜脈和肝臟收縮期搏動。 其他特點(diǎn)：①功能性：在胸骨左緣第2、3、4肋間，部分青少年中可聞及生理性雜音，可能系左或右心室將血液排入主動脈或肺動脈時(shí)產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音1～2／6級、柔和、無傳導(dǎo)，平臥位吸氣時(shí)雜音易聞及，坐位時(shí)雜音減輕或消失。②器質(zhì)性：常見的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音，可伴有震顫，有時(shí)呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病的器質(zhì)性雜音。 2）舒張期雜音 二尖瓣區(qū)：①功能性：主要見于中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對雜音而產(chǎn)生狹窄，稱AustinFlint雜音。②器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)為心尖S亢進(jìn)，局限于心尖部的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴震顫（表2-8）。 肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音者較少，多見于肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全所致的功能性雜音。功能性雜音柔和，較局限，呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強(qiáng)，常合并有P亢進(jìn)，稱為GrahamSteell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。 三尖瓣區(qū)：局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強(qiáng)，見于三尖瓣狹窄，極少見。 3）連續(xù)型雜音：常見于先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷，掩蓋S。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，常伴有震顫。此外，先天性心臟病主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)型雜音。 7.心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、比較表淺，類似紙張摩擦的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾或呼氣末更明顯。見于各種感染性心包炎，也可見于急性心肌梗死、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染情況。當(dāng)心包腔有一定積液量后，摩擦音消失。4.正確答案: 肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)的常見疾病。 自1978年起，國內(nèi)采用肺結(jié)核的五大分類法， Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，分為原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核。 1.原發(fā)型肺結(jié)核：為初次感染結(jié)核，多見于兒童或青年，臨床表現(xiàn)有低熱、盜汗、乏力及精神不振，體溫可達(dá)39～40℃。 X線表現(xiàn)： （1）原發(fā)綜合征：在X線胸片上表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)灶及肺門淋巴結(jié)增大，在二者之間有時(shí)可見條索狀陰影及結(jié)核性淋巴管炎。三者呈啞鈴狀，又稱雙級期。原發(fā)灶、淋巴管炎與淋巴結(jié)炎的X線表現(xiàn)，稱為原發(fā)綜合征。 （2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：縱隔淋巴結(jié)結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為縱隔腫塊陰影。單發(fā)的淋巴結(jié)增大表現(xiàn)為突向肺內(nèi)的腫塊，以右側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)增大為常見。多數(shù)的縱隔淋巴結(jié)增大融合可引起一側(cè)或兩側(cè)縱隔增寬，邊緣凹凸不平或呈波浪狀。肺門淋巴結(jié)腫大可分為兩型：邊緣清楚的腫塊為腫瘤型，淋巴結(jié)增大伴周圍炎癥使其邊緣模糊，為炎癥型。 3.浸潤型肺結(jié)核：此型肺結(jié)核為成人最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核。由于機(jī)體的抵抗力降低，使得病灶內(nèi)的結(jié)核菌再度活動，引起原有的病灶惡化進(jìn)展，形成浸潤型肺結(jié)核。 X線表現(xiàn)： （1）一般表現(xiàn)：包括片狀、小結(jié)節(jié)、空洞及條索陰影。病灶呈單發(fā)或多發(fā)。斑片狀陰影的邊緣模糊，小結(jié)節(jié)陰影為數(shù)毫米至1cm大小，邊緣比較清楚。病灶溶解形成空洞表現(xiàn)為斑片陰影中的低密度區(qū)，或?yàn)檫吘壡宄谋”诨蚝癖诳斩?，以薄壁空洞多見?？斩粗車薪Y(jié)節(jié)及條索狀的衛(wèi)星灶。空洞及肺炎之間常見引流支氣管，其管壁增厚、管腔增寬。病變的密度不均勻，可見密度較高的硬結(jié)及鈣化灶。 （2）結(jié)核球：大多數(shù)結(jié)核球大小為2～3cm，少數(shù)在4cm以上。結(jié)核球密度較高，可見鈣化及空洞，有時(shí)可見引流支氣管與結(jié)核空洞相連。結(jié)核球周圍可見斑點(diǎn)及條索狀的衛(wèi)星灶。 （3）干酪性肺炎：干酪性肺炎表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變陰影，其中的急性空洞呈不規(guī)則的透明區(qū)，在同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)?？梢娭夤懿ド⒉≡?，為斑片狀陰影。5.正確答案: （1）骨膜：正常骨膜和骨周圍的軟組織密度相同，在X線片上不顯影。 （2）骨皮質(zhì)：骨皮質(zhì)為密質(zhì)骨，密度均勻致密，在骨干中段最厚，向兩端逐漸變薄。骨皮質(zhì)內(nèi)緣與骨松質(zhì)連續(xù)，外緣光整，在肌韌帶附著處可出現(xiàn)隆起或凹凸不平。 （3）骨髓腔：常因骨皮質(zhì)和小梁的遮蓋而顯示不清，骨髓腔的骨干段可顯示為邊界不清、較為透亮的帶狀影。 2.骨端：橫徑大于骨干，骨皮質(zhì)一般較薄且多光滑銳利，并能見到較清楚的骨小梁。骨松質(zhì)的影像是由骨小梁和其間的小梁間隙所構(gòu)成，在X線片上顯示為網(wǎng)格樣骨紋理，密度低于骨皮質(zhì)。 3.關(guān)節(jié)：滑膜關(guān)節(jié)在X線片上可見： ①關(guān)節(jié)間隙：為兩個骨端的骨性關(guān)節(jié)面之間的透亮間隙，是關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)腔這些軟組織密度結(jié)構(gòu)的投影。 ②骨性關(guān)節(jié)面：X線片上顯示為邊緣銳利光滑的線形致密影，通常凹側(cè)骨性關(guān)節(jié)較凸側(cè)厚。 ⑤關(guān)節(jié)內(nèi)外脂肪層：關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪在關(guān)節(jié)囊內(nèi)外層之間，見于大關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)外脂肪層位于關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉之間，層次清楚，可襯托出關(guān)節(jié)囊的輪廓。6.正確答案: 心臟觸診方法是用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐步縮小到用手掌尺側(cè)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。 觸診除可進(jìn)一步確定心尖搏動的位置外，尚可判斷心尖或心前區(qū)的抬舉性搏動。心尖抬舉性搏動是指心尖區(qū)徐緩、有力的搏動，可使手指尖抬起并持續(xù)至第二心音開始，與此同時(shí)心尖搏動范圍也增大，為左心室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動是右心肥厚的可靠指征。 （二）震顫 震顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓喉部觸摸到的呼吸震顫相似，又稱為貓喘。其機(jī)制與雜音相同，系血液流經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動傳至胸壁所致。 一般情況下，震顫見于某些先天性心血管病及狹窄性瓣膜病變，房室瓣重度關(guān)閉不全時(shí)亦可觸及。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變（表2-4）。 多在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位或呼氣末（使心臟靠近胸壁）更為明顯。心包摩擦感是由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。隨滲液的增多，使心包臟層與壁層分離，摩擦感則消失。7.正確答案: 肺腫瘤分為良性及惡性腫瘤。惡性腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。 支氣管肺癌是最常見的肺部腫瘤。 （一）良性腫瘤肺內(nèi)良性腫瘤相當(dāng)少見，包括平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳突狀瘤等。錯構(gòu)瘤屬于腫瘤樣病變，在肺內(nèi)的良性腫瘤及腫瘤樣病變中常見。錯構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形成的腫瘤樣病變。發(fā)生在肺段及肺段以上支氣管的錯構(gòu)瘤稱為中央型錯構(gòu)瘤；位于肺段以下支氣管及肺內(nèi)的稱為周圍型錯構(gòu)瘤。X線表現(xiàn)：中央型錯構(gòu)瘤引起阻塞性肺炎或肺不張陰影。周圍型錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或腫塊陰影，以2～3cm多見，邊緣光滑清楚，也呈波浪型，可見爆米花樣鈣化。 有4種常見的病理組織類型： ①鱗狀細(xì)胞癌，又稱表皮樣癌； ②小細(xì)胞癌，包括燕麥細(xì)胞癌、中間細(xì)胞癌、混合燕麥細(xì)胞癌； ③腺癌，分為腺泡樣腺癌、乳突樣腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌和黏液樣癌； X線表現(xiàn)： 1.中央型肺癌 （1）早期肺癌：早期中央型肺癌在X線胸片上可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為支氣管狹窄的繼發(fā)性表現(xiàn)。肺含氣量不足表現(xiàn)為局部的密度增高，阻塞性肺不張表現(xiàn)為肺體積縮小、密度增高，阻塞性肺炎引起斑片狀陰影，阻塞性支氣管擴(kuò)張引起條索狀影，局限性肺氣腫表現(xiàn)為限局性密度減低及肺紋理稀疏。 （2）中、晚期肺癌：表現(xiàn)為肺門腫塊及支氣管阻塞改變。阻塞性肺炎及肺不張表現(xiàn)為肺葉、肺段或一側(cè)肺的密度增高陰影。肺門腫塊使肺不張陰影的肺門側(cè)密度增高及有腫塊突出。右上葉肺不張與肺門腫塊形成"橫S征"。 2.周圍型肺癌 （1）早期肺癌：早期周圍型肺癌中結(jié)節(jié)陰影約占80%以上，呈分枝狀輪廓，邊緣模糊，有胸膜凹陷征。少數(shù)病例為浸潤陰影、空洞陰影及條索狀表現(xiàn)。 （2）中、晚期肺癌：肺內(nèi)腫塊多在3cm以上。較大的腫塊可能有分葉或無分葉，邊緣模糊或清楚。有空洞者多為厚壁空洞，內(nèi)緣凹凸不平。常合并淋巴結(jié)腫大。 3.彌漫型肺癌：為兩肺多發(fā)病灶及肺段、肺葉的實(shí)變影像。兩肺多發(fā)病灶為結(jié)節(jié)或斑片狀影像，結(jié)節(jié)大小不等，其密度相似，以兩肺中下部分較多。肺葉、段實(shí)變的密度不均，合并有小結(jié)節(jié)影像，有的可見空氣支氣管像。（三）肺轉(zhuǎn)移癌肺是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)臟器。原發(fā)于頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等部位的惡性腫瘤易轉(zhuǎn)移至肺部。肺轉(zhuǎn)移癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有血行和淋巴道轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移最為常見。8.正確答案: 骨折是骨骼發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷，骨骺分離也屬骨折。骨折以長骨骨折和脊椎骨折常見。骨折的斷裂面多不整齊，骨折線在X線片上呈不規(guī)則的透明