婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌

子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌

(CIN&CervicalCancer)1子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌

(CIN&CervicalC子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)

CervicalIntrepithelialNeoplasia癌前病變（與宮頸浸潤癌相關(guān)）包括宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變&宮頸腺上皮內(nèi)瘤變（少見）好發(fā)于年輕婦女(25-35歲)病變可分為：低級別—CINI高級別—CINII/III（癌前病變）具有兩種不同的發(fā)展方向：▲自然消退▲癌變（即發(fā)展成浸潤癌）2子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)

CervicalIntre病因

HPV感染

高危型HPV感染（主要16、18型）

近90%CIN和99%以上子宮頸癌組織HPV+性行為及分娩次數(shù)

多個性伴侶、初次性生活＜16歲、早年分娩、多產(chǎn)其他：吸煙、免疫等3病因HPV感染3宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展正常宮頸上皮的組成子宮頸陰道部鱗狀上皮子宮頸管柱狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)（tranformationzone）/移行帶區(qū)

鱗-柱交接部（squamo-columnarjunction，SCJ）原始SCJ生理SCJ4宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展正常宮頸上皮的組成4子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)5子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)5移行帶區(qū)上皮替代機制：鱗狀上皮化生柱狀上皮下未分化儲備細胞增生，轉(zhuǎn)變鱗狀細胞大多為未成熟鱗狀細胞腺體鱗化：腺體細胞為鱗狀上皮替代鱗狀上皮化宮頸鱗狀上皮直接長入，替代鱗化上皮與宮頸鱗狀上皮完全相似多見于宮頸糜爛愈合過程宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展6移行帶區(qū)上皮替代機制：宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展6移行帶區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮受刺激后可致細胞分化不良，排列混亂，核異常，形成CINI級：異型細胞占上皮下1/3II級：異型細胞占上皮下1/3-2/3III級：異型細胞幾乎或全部累及上皮（原位癌）CINI:60%消退，30％持續(xù)存在，10％發(fā)展為CINIIICIN浸潤癌約需10-15年，也可自然退縮化生的鱗狀上皮也可直接發(fā)展為浸潤癌宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展2014WHO:LSILHSIL7移行帶區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮受刺激后可致細胞分化不良，排列混CIN病理學(xué)診斷和分級

CINI(輕度異型)CINII(中度異型)CINIII(重度異型和原位癌)病變細胞上皮下1/3層細胞上皮下1/3～2/3層細胞2/3層以上或全部上皮層細胞核細胞核增大明顯增大異常增大核質(zhì)比例略增大增大顯著增大核染色稍加深深染深染核分裂相少較多多細胞數(shù)量、極性正常數(shù)量明顯增多，極性尚存細胞擁擠、排列紊亂、無極性8CIN病理學(xué)診斷和分級CINICINIICINIII病變細CIN病理學(xué)診斷和分級

9CIN病理學(xué)診斷和分級9臨床表現(xiàn)無特殊癥狀偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味接觸性出血婦科檢查：無特異性改變、未見明顯病灶10臨床表現(xiàn)無特殊癥狀10診斷子宮頸細胞學(xué)檢查:篩查的基本方法診斷的必須步驟

高危型HPV-DNA檢測陰道鏡檢查子宮頸活組織檢查：確診的最可靠方法11診斷子宮頸細胞學(xué)檢查:篩查的基本方法11碘試驗&醋酸試驗12碘試驗&醋酸試驗12治療CINI

（60％的ClNI會自然消退）

LSIL及以下：觀察隨訪（隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜進行

治療）

HSIL：應(yīng)予治療陰道鏡檢查滿意：冷凍、激光等陰道鏡檢查不滿意或ECC陽性：子宮頸錐切術(shù)13治療CINI（60％的ClNI會自然消退）13治療CINⅡ和CINⅢ：均需要治療

陰道鏡檢查滿意的CINII：物理治療或子宮頸錐切術(shù)陰道鏡檢查不滿意的CINII和所有CINIII：子宮頸錐切術(shù)（LEEP和冷刀錐切術(shù)）全子宮切除術(shù)：14治療CINⅡ和CINⅢ：均需要治療14妊娠合并子宮頸上皮內(nèi)瘤變

細胞學(xué)檢查易誤診

妊娠時轉(zhuǎn)化區(qū)的基底細胞可有核增大、深染等表現(xiàn),產(chǎn)后6周可恢復(fù)正常妊娠期CIN僅作觀察，產(chǎn)后復(fù)查后再處理

15妊娠合并子宮頸上皮內(nèi)瘤變細胞學(xué)檢查易誤診15子宮頸癌

Cervical

Cancer

CervicalNeoplasia16子宮頸癌

Cervical Cancer

Cerv子宮頸癌概述：最常見的婦科惡性腫瘤高發(fā)年齡：50-55歲病因：同“子宮頸上皮內(nèi)瘤變”組織發(fā)生和發(fā)展：

CIN繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜，浸潤間質(zhì)，形成浸潤癌17子宮頸癌概述：17子宮頸正常上皮—上皮內(nèi)瘤變—浸潤癌18子宮頸正常上皮—上皮內(nèi)瘤變—浸潤癌18病理鱗狀細胞浸潤癌：75％～80％

巨檢：外生型、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型鏡檢：微小浸潤癌、浸潤癌腺癌

：20％～25%

巨檢:來自于子宮頸管內(nèi)/桶狀鏡檢：粘液腺癌、惡性腺瘤(微偏腺癌)

腺鱗癌/其他19病理鱗狀細胞浸潤癌：75％～80％19病理顯微鏡下：鏡下早期浸潤癌Ia1浸潤深度≤3mm，寬度≤7mmIa2浸潤深度3－5mm，寬度≤7mm浸潤癌：根據(jù)細胞分化程度I級：角化性大細胞型角化現(xiàn)象，核分裂<2/HPII級：非角化性大細胞型無明顯角化，核分裂2-4/HPIII級：小細胞型未分化小細胞，核分裂>4/HP20病理顯微鏡下：20轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：

最常見淋巴轉(zhuǎn)移：一級組(宮旁/子宮頸旁/閉孔/髂內(nèi)/髂外/髂總/骶前)

二級組(腹股溝深淺LN/腹主動脈旁LN)

血行轉(zhuǎn)移：

極少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等21轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見212222子宮頸癌臨床分期(FIGO/2009）23子宮頸癌臨床分期(FIGO/2009）23臨床表現(xiàn)癥狀陰道流血陰道排液晚期癥狀體征外生型：贅生物（息肉狀、菜花狀）內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬潰瘍形成、出血三合診：宮旁受累、冰凍骨盆24臨床表現(xiàn)癥狀24診斷早期病例：同子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸病灶明顯：直接可疑病灶處取材活檢子宮頸錐切術(shù)：細胞學(xué)和活檢不一致/活檢為CINII-III

可疑微小浸潤癌其它輔助檢查：胸部X線攝片、IVF、膀胱鏡檢查、

直腸鏡檢查、B超、CT、MRI、PET-CT等確診依據(jù):組織學(xué)診斷25診斷早期病例：同子宮頸上皮內(nèi)瘤變確診依據(jù):組織學(xué)診鑒別診斷子宮頸良性病變子宮頸良性腫瘤子宮頸其他惡性腫瘤主要鑒別依據(jù)：病理組織學(xué)診斷26鑒別診斷子宮頸良性病變主要鑒別依據(jù)：病理組織學(xué)診斷26治療原則：

手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療個體化治療：臨床分期、年齡、生育要求、全身情況及醫(yī)療水平和設(shè)備條件等綜合考慮27治療原則：27手術(shù)治療適應(yīng)證早期(IA-IIA期)無內(nèi)科合并癥和手術(shù)禁忌年輕患者可保留卵巢功能Ia1期筋膜外全子宮全切除術(shù)Ia2-IIa期廣泛全子宮全切除術(shù)＋盆腔LN清除28手術(shù)治療適應(yīng)證28放射治療適應(yīng)證部分IB2和IIA2，以及IIB期及以后期別患者全身情況不適合手術(shù)治療的早期患者手術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在高危因素的患者方式腔內(nèi)照射后裝治療機主要用于治療早期病例體外照射直線加速器主要用于治療晚期病例

29放射治療適化療適應(yīng)證晚期或復(fù)發(fā)患者綜合治療中晚期患者初始治療（同步放化療）方案以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療途徑靜脈化療（全身）動脈灌注化療（局部）30化療適應(yīng)證30預(yù)后及隨訪預(yù)后：

臨床期別、病理類型等密切相關(guān)

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差隨訪時間：術(shù)后2年，3月一次3-5年，6月一次第6年起，一年一次內(nèi)容：婦科檢查、細胞學(xué)檢查、胸片、血常規(guī)、SCC31預(yù)后及隨訪預(yù)后：31預(yù)防HPV疫苗（一級預(yù)防）宮頸癌篩查（二級預(yù)防）

重點：發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時治療避免高危因素32預(yù)防HPV疫苗（一級預(yù)防）32子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarcinoma33子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarcinoma33概述子宮內(nèi)膜的一組惡性上皮性腫瘤女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一發(fā)病率上升趨勢平均發(fā)病年齡60歲34概述子宮內(nèi)膜的一組惡性上皮性腫瘤34病因雌激素依賴型（I型）:

無孕激素對抗雌激素作用（占多數(shù)）病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌常伴有代謝綜合癥非雌激素依賴型（II型）：

與雌激素?zé)o關(guān)病理類型：以少見類型為主預(yù)后差35病因雌激素依賴型（I型）:35病理內(nèi)膜樣腺癌：最常見（80%-90%）腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性腺癌（UPSC）透明細胞癌粘液性腺癌36病理內(nèi)膜樣腺癌：最常見（80%-90%）36轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移（晚期）主要轉(zhuǎn)移途徑37轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延主要轉(zhuǎn)移途徑37分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，2009年）38分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，2009年）3臨床表現(xiàn)多見于老年婦女極早期無明顯癥狀，僅在檢查時發(fā)現(xiàn)陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血陰道流液：漿液或漿液血性疼痛：浸潤周圍或?qū)m頸梗阻全身癥狀：晚期表現(xiàn)，如惡液質(zhì)39臨床表現(xiàn)多見于老年婦女39體征：早期無陽性體征進展后可有子宮增大晚期癌組織可脫出于宮口轉(zhuǎn)移體征，惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)40體征：臨床表現(xiàn)40診斷病史：結(jié)合臨床表現(xiàn)和高危，家族史陰道異常出血有高危因素者長期應(yīng)用雌激素、TAM或雌激素增高病史有乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史體征確診依據(jù)：病理組織學(xué)檢查41診斷病史：結(jié)合臨床表現(xiàn)和高危，家族史41輔助診斷方法分段診刮：最常用鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌協(xié)助臨床分期宮頸管搔刮和子宮內(nèi)膜活檢42輔助診斷方法分段診刮：42細胞學(xué)檢查：子宮內(nèi)膜細胞學(xué)宮頸刮片，陰道后穹隆涂片，頸管吸片超聲檢查：B超目的:診斷和幫助臨床分期，絕經(jīng)后內(nèi)膜<4mm宮腔鏡檢查：在內(nèi)膜癌的作用有爭論影像學(xué)檢查：MRI，CT等CA125：病變范圍，病情監(jiān)測輔助診斷方法43細胞學(xué)檢查：輔助診斷方法43鑒別診斷功能失調(diào)性子宮出血萎縮性性陰道炎子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤女性生殖道惡性腫瘤老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿44鑒別診斷功能失調(diào)性子宮出血44治療根據(jù)臨床分期和病人全身情況決定方案可選擇的治療手段有：手術(shù)放療藥物（化學(xué)藥物和激素）治療早期：手術(shù)為主，必要時輔助治療晚期：放射、手術(shù)、藥物綜合治療45治療根據(jù)臨床分期和病人全身情況決定方案45手術(shù)治療首選治療手段目的明確手術(shù)-病理分期及預(yù)后因素切除病灶

治療46手術(shù)治療治療46手術(shù)治療I期：筋膜外全子宮切除術(shù)＋雙側(cè)附件切除術(shù)，必要時盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣指征：可疑的盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特殊病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌G3肌層浸潤深度≥1/2癌灶累及宮腔面積超過50%47手術(shù)治療I期：筋膜外全子宮切除術(shù)＋雙側(cè)附件切除術(shù)，必要時盆腔Ⅱ期：改良廣泛性子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)Ⅲ期和Ⅳ期：手術(shù)個體化，手術(shù)范圍同卵巢癌，腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)治療48Ⅱ期：改良廣泛性子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除及腹單純放療：有手術(shù)禁忌或無法手術(shù)的晚期患者術(shù)后輔助治療：高危如淋巴轉(zhuǎn)移，腹水細胞學(xué)陽性，深肌層浸潤等手術(shù)未切凈術(shù)前輔助治療縮小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件消除隱匿轉(zhuǎn)移灶放射治療的方式有：腔內(nèi)和體外放射治療49單純放療：有手術(shù)禁忌或無法手術(shù)的晚期患者放射治療49藥物治療孕激素治療晚期或復(fù)發(fā)癌不能手術(shù)年輕要求生育用法：人工合成高劑量孕激素

2-3月評價療效抗雌激素治療：TAM50藥物治療孕激素治療50藥物治療化療晚期復(fù)發(fā)不能手術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素化療方案：單獨或聯(lián)合應(yīng)用

51藥物治療化療51預(yù)后影響預(yù)后因素：腫瘤的惡性程度及病變范圍患者全身狀況治療方案的選擇52預(yù)后影響預(yù)后因素：52隨訪隨訪時間：

2－3年:每3月一次

3－5年:每6月一次

5年后：每1年一次隨訪內(nèi)容：盆腔檢查陰道細胞學(xué)涂片胸片，CA125等53隨訪隨訪時間：53

OvarianTumor

卵巢腫瘤

54OvarianTumor

卵巢腫瘤

54概述卵巢是全身原發(fā)腫瘤類型最多的器官分類：良性、交界性和惡性女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一發(fā)病逐年上升趨勢缺乏早期診斷的有效方法致死率居婦科惡性腫瘤之首晚期病例療效不佳III期－IV期卵巢癌5年生存率<30％55概述卵巢是全身原發(fā)腫瘤類型最多的器官555656Histologictypesofovariantumor

(2014)OvarainepithelialtumorGermcelltumorSex-cordstromalcelltumorMesotheliomatissuetumorNon-specificovariansofttissuetumorLymphoma&MedullarytumorTumor-likelesionsSecondarytumor57Histologictypesofovariantu卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延腹腔種植淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移特點

盆、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移58卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑58發(fā)病相關(guān)因素卵巢表面上皮損傷：持續(xù)排卵內(nèi)分泌因素:激素依賴性遺傳和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％遺傳性乳腺－卵巢癌綜合征部位－特異性卵巢綜合征II型Lynch綜合征環(huán)境及其它因素59發(fā)病相關(guān)因素596060Clinicalsurgical-pathologystaging

(2013，F(xiàn)IGO)Stage

IGrowthlimitedtoovaries

IAGrowthlimitedtoonesideovaries;noascites.Notumoronexternalsurface;capsulesintactIBGrowthlimitedtobothovaries;noascites.Notumoronexternalsurface;capsulesintactIC(IC1/IC2/IC3)TumoreitherIAorIBbutwithtumoronsurfaceofoneorbothovaries;orwithcapsuleruptured;orwithascitescontainingmalignantcells,orwithpositiveperitonealwashingsIIGrowthinvolvingoneorbothovarieswithpelvicextension.

IIAExtensionand/ormetastasistotheuterusand/ortubes.IIBExtensiontootherpelvictissues.IIITumorinvolvingoneorbothovarieswithperitonealimplantsoutsidepelvisand/orpositiveretroperitonealoringuinalnodes.SuperficiallivermetastasisequalsStageIII.

IIIA(IIIA1/IIIA2)Tumorgrosslylimitedtotruepelviswithnegativenodes,butwithhistologicallyconfirmedmicroscopicseedingofabdominalperitonealsurfaces.IIIBTumorofoneorbothovarieswithhistologicallyconfirmedimplantstoabdominalperitonealsurfaces,noneexceeding2cmindiameterNodesarenegative.IIICAbdominalimplants>2cmindiameterand/orpositiveretroperitonealoringuinalnodes.IVGrowthinvolvingoneorbothovarieswithdistantmetastasis.Ifpleuraleffusionpresent,mustbepositivecytologytoassignacasetoStageIV.ParenchymallivemetastasisequalsStageIV.61Clinicalsurgical-pathologyst臨床表現(xiàn)卵巢良性腫瘤可無癥狀壓迫癥狀、腹脹、腹部捫及包塊卵巢惡性腫瘤

早期常無癥狀（沉默的殺手）腹脹、腹部包塊、腹腔積液、消化道癥狀、惡病質(zhì)等62臨床表現(xiàn)卵巢良性腫瘤62并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變63并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)63并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)

常見婦科急腹癥之一(10%)好發(fā)于：瘤蒂長、中等大小、活動度好、重心偏常發(fā)生于體位突然改變或妊娠期、產(chǎn)褥期扭轉(zhuǎn)蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管組成典型癥狀：體位改變后突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇痛，常拌惡心、嘔吐、甚至休克

治療原則：一經(jīng)確診斷、立即手術(shù)先鉗夾蒂，再行腫瘤和瘤蒂切除64并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)64并發(fā)癥破裂

相對少見（3%）類型：自發(fā)破裂

外傷性破裂癥狀：取決于破裂口大小和內(nèi)容物性質(zhì)

治療：立即手術(shù)65并發(fā)癥破裂65并發(fā)癥感染

少見，常發(fā)生與扭轉(zhuǎn)或破裂后治療原則：抗感染后手術(shù)；感染嚴重者，盡快手術(shù)惡變

腫瘤生長迅速時應(yīng)考慮盡快手術(shù)66并發(fā)癥感染66診斷病史+體征+輔助檢查常用輔助檢查影像學(xué)檢查：B超、腹部X線、MRI/CT/PET腫瘤標志物：CA125、AFP、hCG、性激素等腹腔鏡檢查細胞學(xué)檢查67診斷病史+體征+輔助檢查67鑒別診斷卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別68鑒別診斷卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別68鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變（ovariantumorlikecondition）輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹水69鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷69鑒別診斷卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥

結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤70鑒別診斷卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷70治療卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)手術(shù)目的：明確診斷，切除腫瘤，惡性腫瘤手術(shù)病理分期，解除并發(fā)癥術(shù)中剖檢腫瘤，必要時冰凍組織切片輔助治療：化療71治療卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)71卵巢惡性腫瘤預(yù)后預(yù)后相關(guān)因素：

分期病理類型分級年齡等重要預(yù)后因素：

腫瘤期別初次手術(shù)后殘存病灶大小72卵巢惡性腫瘤預(yù)后預(yù)后相關(guān)因素：72卵巢惡性腫瘤隨訪隨訪時間：第1年—

每3月一次第2年后—

每4-6月一次第5年后--每年一次隨訪內(nèi)容：

癥狀、體征（全身/婦科）

輔助檢查：B超、血腫瘤標志物、CT/MRI/PET等73卵巢惡性腫瘤隨訪隨訪時間：73卵巢惡性腫瘤預(yù)防預(yù)防措施口服避孕藥正確處理附件包塊卵巢癌篩查預(yù)防性卵巢切除

家族史/BRCA基因突變者74卵巢惡性腫瘤預(yù)防預(yù)防措施74卵巢上皮性腫瘤75卵巢上皮性腫瘤75卵巢上皮性腫瘤—概述最常見的組織學(xué)類型多見于中老年婦女分為良性、交界性和惡性病因不清5％～10％卵巢上皮癌有家族史或遺傳史遺傳性卵巢癌與BRCAl和BRCA2基因突變有關(guān)76卵巢上皮性腫瘤—概述最常見的組織學(xué)類型76卵巢上皮性腫瘤—病理來源于卵巢表面的生發(fā)上皮具有向各種苗勒氏上皮分化的潛能重演了苗勒氏管來源的各種上皮分化向輸卵管上皮→漿液性腫瘤向?qū)m頸內(nèi)膜→粘液性腫瘤向子宮內(nèi)膜→子宮內(nèi)膜樣腫瘤EOC發(fā)病二元論77卵巢上皮性腫瘤—病理來源于卵巢表面的生發(fā)上皮EOC發(fā)病二元論卵巢上皮性腫瘤——病理分為良性、交界惡性和惡性腫瘤交界惡性又稱潛在惡性，病程發(fā)展相對較慢，預(yù)后介于良性、惡性之間，生物學(xué)行為特點：?腫瘤生長相對緩慢?轉(zhuǎn)移率低?復(fù)發(fā)遲上皮細胞異常/無間質(zhì)浸潤78卵巢上皮性腫瘤——病理分為良性、交界惡性和惡性腫瘤上皮細胞異

良性交界性惡性側(cè)別多為單側(cè)雙側(cè)多見多為雙側(cè)質(zhì)地單房或多房，囊性多房囊性為主多房囊性，半實質(zhì)性囊壁單房：光滑，多房：乳頭（粗大，不脆，以內(nèi)生為主）乳頭豐富，較細，多數(shù)為外生性大量乳頭，分支細，質(zhì)脆，易脫落－惡性乳頭囊內(nèi)液淡黃色漿液漿液漿液混濁，有時血性鏡下單層立方或柱狀上皮①細胞輕、中度異型②復(fù)層上皮≤3層③無間質(zhì)浸潤①細胞明顯異型②乳頭狀增生，上皮≥3層③間質(zhì)浸潤卵巢漿液性腫瘤病理特點79

良性交界性惡性側(cè)別多為單側(cè)雙側(cè)多見多為雙側(cè)質(zhì)地單房或多房，

良性交界性惡性側(cè)別單側(cè)單側(cè)單側(cè)或雙側(cè)質(zhì)地單房或多房囊性多房囊性，可伴實質(zhì)區(qū)半囊半實囊壁光滑，極少乳頭可有乳頭乳頭生長囊內(nèi)液膠凍樣膠凍樣混濁或血性鏡下①單層高柱狀上皮②杯狀細胞，潘氏細胞①細胞輕、中度異型②復(fù)層上皮≤3層③無間質(zhì)浸潤①細胞明顯異型②全層上皮>3層③間質(zhì)浸潤卵巢粘液性腫瘤病理特點80

良性交界性惡性側(cè)別單側(cè)單側(cè)單側(cè)或雙側(cè)質(zhì)地單房或多房囊性多房卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤病理特點良性和交界性很少見病理特點（惡性）大體：單側(cè)多見囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性多為血性有乳頭生長鏡下：與子宮內(nèi)膜癌相似常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易鑒別81卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤病理特點良性和交界性很少見81卵巢上皮性腫瘤—治療良性腫瘤：根據(jù)年齡、生育要求、對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍惡性腫瘤：手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療放射治療其他：細胞因子、分子靶向治療等82卵巢上皮性腫瘤—治療良性腫瘤：82卵巢上皮性腫瘤—治療惡性腫瘤----手術(shù)治療

★

是治療的主要手段

★

早期----分期手術(shù)

★晚期----細胞減滅術(shù)/中間型手術(shù)

★早期且有生育要求患者（單側(cè)I期患者）----保留生育手術(shù)83卵巢上皮性腫瘤—治療惡性腫瘤----手術(shù)治療83卵巢上皮性腫瘤—治療惡性腫瘤----化療

★

EOC對化療敏感

★

除IA/IBG1患者外，均需化療

★化學(xué)方案：采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療84卵巢上皮性腫瘤—治療惡性腫瘤----化療84卵巢上皮性腫瘤——治療交界性腫瘤：

主要采用手術(shù)治療復(fù)發(fā)性癌：優(yōu)先考慮患者的生活質(zhì)量化療是主要的治療手段85卵巢上皮性腫瘤——治療交界性腫瘤：85非卵巢上皮性腫瘤86非卵巢上皮性腫瘤86卵巢生殖細胞腫瘤

（ovariangermcelltumor）特點：來源于生殖細胞好發(fā)青少年與兒童青春期前占60-90％87卵巢生殖細胞腫瘤

（ovariangermcelltu畸胎瘤（teratoma）成熟畸胎瘤良性腫瘤，占85-97％大體：單側(cè)多見，多數(shù)為囊性，表面光滑，切面單房，壁厚，囊內(nèi)有“頭節(jié)”囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨，油脂等鏡下：囊內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮；可包含三個胚層組織惡變：約2-4％，常發(fā)生于“頭節(jié)”，鱗癌多見，預(yù)后較差88畸胎瘤（teratoma）成熟畸胎瘤88畸胎瘤（teratoma）未成熟性畸胎瘤性質(zhì)：惡性大體：單側(cè)實質(zhì)性腫瘤，包膜不完整表面結(jié)節(jié)狀，切面似腦組織鏡下：分化程度不同的胚胎性組織構(gòu)成

主要成份：原始神經(jīng)組織特點：惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象89畸胎瘤（teratoma）未成熟性畸胎瘤89無性細胞瘤性質(zhì)：未分化的中度惡性腫瘤大體：單側(cè)，實質(zhì)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮鏡下：圓形或大多角細胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔純無性細胞瘤預(yù)后好，對放療特別敏感混合型預(yù)后差90無性細胞瘤性質(zhì)：未分化的中度惡性腫瘤90內(nèi)胚竇瘤又稱卵黃囊瘤惡性程度高多為單側(cè)，腫瘤較大產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP)91內(nèi)胚竇瘤又稱卵黃囊瘤91治療良性生殖細胞腫瘤單側(cè)雙側(cè)絕經(jīng)后：全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)惡性生殖細胞腫瘤手術(shù)治療：全面分期手術(shù)

保留生育功能手術(shù)化學(xué)藥物治療放療92治療良性生殖細胞腫瘤92卵巢性索間質(zhì)腫瘤—病理顆粒細胞－間質(zhì)細胞瘤顆粒細胞瘤成人型（低度惡性）幼年型（惡性度高）分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜細胞瘤多為良性，惡性少見，常與顆粒細胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纖維瘤：良性，麥格氏綜合征（伴胸或腹水）支持－間質(zhì)細胞瘤（睪丸母細胞瘤）高分化為良性，中低分化為惡性男性化作用，少數(shù)女性化93卵巢性索間質(zhì)腫瘤—病理顆粒細胞－間質(zhì)細胞瘤93卵巢性索間質(zhì)腫瘤—治療良性性索間質(zhì)腫瘤單側(cè)雙側(cè)絕經(jīng)后惡性性索間質(zhì)腫瘤手術(shù)治療（同EOC）術(shù)后輔助治療

（化療）----BEP/TP94卵巢性索間質(zhì)腫瘤—治療良性性索間質(zhì)腫瘤94卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤性質(zhì)：晚期/惡性來源：胃腸道、生殖道、乳腺庫肯勃瘤：特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位在胃腸道大體特點：雙側(cè)實質(zhì)性，無粘連，多伴腹水鏡下特點：印戒細胞（signetringcell）預(yù)后極差

治療原則：緩解、控制癥狀95卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤性質(zhì)：晚期/惡性95妊娠滋養(yǎng)細胞疾病GestationalTrophoblasticDisease(GTD)96妊娠滋養(yǎng)細胞疾病96妊娠滋養(yǎng)細胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN)97妊娠滋養(yǎng)細胞疾病分類妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN)972014年WHO關(guān)于妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的分類腫瘤葡萄胎妊娠絨毛膜癌葡萄胎胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤完全性葡萄胎上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤部分性葡萄胎侵蝕性葡萄胎非腫瘤性疾病異常（非葡萄胎）絨毛損傷超常胎盤部位反應(yīng)胎盤部位結(jié)節(jié)或斑塊982014年WHO關(guān)于妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的分類葡萄胎妊娠絨毛膜癌葡萄胎概述也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄

分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎99葡萄胎概述99發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素年齡前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚100發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎100特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛間質(zhì)水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛輪廓規(guī)則不規(guī)則絨毛間質(zhì)血管缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較

101特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，臨床表現(xiàn)

停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀102臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后HCG首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮GTN

高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎

103自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后103診斷

癥狀體征輔助檢查超聲檢查:典型圖像

HCG

(根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷)104診斷癥狀104診

斷流式細胞測定：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法

105診斷流式細胞測定：確定二倍體或三倍體105鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠106鑒別診斷流產(chǎn)106處理

清宮:一經(jīng)確診，及時清宮

有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預(yù)防性化療：適用于有高危因素且隨訪困難者

不作常規(guī)推薦、不能替代隨訪子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者；

不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪107處理清宮:一經(jīng)確診，及時清宮107處理

清宮:

◆由高年制醫(yī)師操作◆一般選用吸刮術(shù)◆在手術(shù)室進行手術(shù),在輸液和備血情況下◆充分擴張宮頸管,選用大號吸管◆若使用縮宮素,應(yīng)在充分擴張宮頸管和開始吸宮后應(yīng)用◆一次或二次◆每次手術(shù)后需將組織送病理學(xué)檢查108處理清宮:108隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容

HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間：一年方法：避孕套或口服避孕藥109隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義109HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性每月一次×6月每2月一次×6月自第一次陰性后1年110HCG隨訪葡萄胎清宮后自第一次陰性后1年110妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia

（GTN）111妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤111妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

60%繼發(fā)于葡萄胎

30%繼發(fā)于流產(chǎn)

10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠主要分為

侵蝕性葡萄胎：全部繼發(fā)于HM絨癌：可繼發(fā)于HM，也可繼發(fā)于非HM妊娠112妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤112侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：

子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影113侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：113絨癌病理特征大體觀：

腫瘤位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死

鏡下：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死114絨癌病理特征大體觀：114臨床表現(xiàn)

無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在腹痛假孕癥狀115臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤115臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—

常見陰道轉(zhuǎn)移—

第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移—

主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等116臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤116臨床診斷

癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能多數(shù)GTN的診斷為：臨床診斷117臨床診斷癥狀和體征多數(shù)GTN的診斷為：臨床診斷117臨床診斷血HCG測定：主要診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標準HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日非葡萄胎后GTN診斷標準足月產(chǎn)、流產(chǎn)或異位妊娠后HCG4周以上仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升需排除妊娠物殘留或再次妊娠118臨床診斷血HCG測定：主要診斷依據(jù)需排除妊娠物殘留或再次妊娠臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移影像學(xué)檢查并非診斷必須的依據(jù)119臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移影像學(xué)檢查并非診斷必須的依據(jù)11組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)

組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的有組織學(xué)診斷時，以組織學(xué)診斷為準120組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見分期采用FIGO臨床分期包括解剖學(xué)分期和預(yù)后評分預(yù)后評分預(yù)后評分≤6分----低危預(yù)后評分≥7分----高危

121分期采用FIGO臨床分期121妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期

(FIGO,2000年)

I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移122妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期

(FIGO,2000年)I改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)

評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，≥

7分為高危

123改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分01治療治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療分層和個體化治療：預(yù)后評分、骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定治療方案124治療治療原則124治療低?；颊呤走x單一藥物化療

高危患者首選聯(lián)合化療化療—最主要治療手段125治療低?；颊呤走x單一藥物化療化療—最主要治療手段推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg