第八章尿的生成與排出課件

第八章

尿的生成與排出

（重點(diǎn)章節(jié)）碧江區(qū)中等職業(yè)學(xué)校張昕煒第八章

尿的生成與排出

（重點(diǎn)章節(jié)）碧江區(qū)中等職業(yè)學(xué)校新課導(dǎo)入一日，腎內(nèi)科-病房里清晨查房，發(fā)現(xiàn)2床患者昨天突然出現(xiàn)了血尿，5床的患者這兩天持續(xù)出現(xiàn)了大量的“泡沫尿”，這些情況讓科室的管床醫(yī)生和護(hù)士都十分的緊張，隨后組織科室全體醫(yī)護(hù)人員集中討論。1、什么是“血尿”？大量“泡沫尿”代表了什么意義？2、正常人的尿中帶血嗎？正常人為什么不會(huì)出現(xiàn)“泡沫尿”？1.血尿：是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞；輕者僅鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，稱為鏡下血尿；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液時(shí)即肉眼可見，尿呈紅色或呈洗肉水樣。2.“泡沫尿”：代表尿中含有蛋白質(zhì)。3.正常人尿中不帶血。也不會(huì)有蛋白質(zhì)。4.為什么，正常人不會(huì)出現(xiàn)“泡沫尿”？是因?yàn)闉V過膜的電學(xué)屏障，阻擋了蛋白質(zhì)的逸出，其中的奧秘讓我們在本章內(nèi)容中揭曉。新課導(dǎo)入一日，腎內(nèi)科-病房里清晨查房，發(fā)現(xiàn)2床患者昨天突然出第八章腎的排泄（目錄）

第一節(jié)尿生成的過程第二節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第三節(jié)尿的濃縮和稀釋第四節(jié)尿液及其排放第八章腎的排泄（目錄）第一節(jié)尿生成的過程教學(xué)目標(biāo)（重難點(diǎn)）

1、熟記：試述排泄的定義（名解）。2、熟記：影響腎小球的濾過及影響腎小球?yàn)V過的因素。【試述尿生成的三個(gè)環(huán)節(jié)和兩大過程；簡述尿的排出途徑?！?、熟記：腎小管和集合管的重吸收物質(zhì)。4、熟記：影響腎小管、集合管重吸收和分泌的因素。5、熟記：正常尿量是多少？何謂多尿、少尿、無尿？6、何謂滲透性利尿？水利尿？7、抗利尿激素(ADH)和藥物利尿作用的部位？教學(xué)目標(biāo)（重難點(diǎn)）思考題1.在近端小管葡萄糖是如何被重吸收的？其特點(diǎn)是什么？2.為什么糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿和多尿癥狀？3.簡述尿生成的過程。4.簡述髓袢升支粗段重吸收的特點(diǎn)，并闡明尿濃縮的關(guān)系。5.影響尿濃縮與稀釋的因素有哪些？6.簡述尿濃縮與稀釋的過程。7.一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量為何不同？思考題概述：1.排泄的概念:物質(zhì)代謝的過程中，機(jī)體將終產(chǎn)物、異物以及過?；蛴泻Φ奈镔|(zhì)，經(jīng)血液循環(huán)由排泄器官排出體外的過程，稱排泄。（名解）〔是新陳代謝的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。〕2.排泄器官:

呼吸系統(tǒng)：排出CO2、H2O及揮發(fā)性藥物等。消化道：排出鉛、汞、膽色素、無機(jī)鹽等。皮膚：排出H2O、NaCl、KCl、尿素、尿酸等。

腎→以尿的形式排出大量代謝產(chǎn)物和過剩的物質(zhì)。腎排出物種類多、數(shù)量大。通過排泄功來調(diào)節(jié)體內(nèi)、外的水、電解質(zhì)及酸堿平衡，對(duì)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)著重要作用。3.腎還有內(nèi)分泌功能，可分泌促紅細(xì)胞素和腎素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素等多種激素。

概述：補(bǔ)充復(fù)習(xí)組織胚胎學(xué)知識(shí)腎的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(一)腎單位和集合管腎單位：是腎的基本機(jī)能單位，每個(gè)腎單位包括腎小體和與之相連的腎小管。集合管：在尿生成過程中起重要作用；(它與腎單位共同完成泌尿功能)。補(bǔ)充復(fù)習(xí)組織胚胎學(xué)知識(shí)(復(fù)習(xí))腎的功能解剖(一)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)直小管遠(yuǎn)曲小管近直小管近曲小管細(xì)段(復(fù)習(xí))腎的功能解剖(一)腎單位腎小體腎小球腎小囊近端小管髓第八章尿的生成與排出ppt課件第八章尿的生成與排出ppt課件第一節(jié)尿生成的過程第一節(jié)尿生成的過程重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：尿生成的3個(gè)環(huán)節(jié)；腎小球?yàn)V過功能；腎小管和集合管的重吸收。腎小管和集合管的分泌功能。難點(diǎn)：影響腎小球?yàn)V過的因素；有效濾過壓；影響重吸收的因素；幾種主要物質(zhì)分泌的部位。濾過--重吸收--分泌重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：尿生成的3個(gè)環(huán)節(jié)；腎小球?yàn)V過功能；腎小管和集一、腎小球的濾過功能腎小球的濾過（名解）:“是指血液流經(jīng)腎小球時(shí)毛細(xì)血管時(shí)，血漿中（除蛋白質(zhì)外）的水、無機(jī)鹽和小分子有機(jī)物經(jīng)過濾過膜進(jìn)入‘腎小囊腔’形成原尿的過程稱為腎小球?yàn)V過。(與血漿基本相同)”

第一節(jié)尿生成的過程

“腎小球?yàn)V過的過程是在腎單位和集合管中進(jìn)行的。包括三個(gè)相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)：腎小球的濾過；腎小管和集合管的重吸收；腎小管和集合管的分泌?！?/p>

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0一、腎小球的濾過功能腎小球?yàn)V過三要素：腎血漿流量-濾過膜-有濾過壓（一）腎血流量--濾過的前提每分鐘兩腎所生成的原尿量-腎小球?yàn)V過率（名解）。正常值：125ml/min每日濾過原尿量達(dá)180L腎的血供十分豐富，腎動(dòng)脈壓也較大。正常情況下，流量穩(wěn)定，所以，濾過率的大小還取決于后面的兩個(gè)因素：濾過膜、有效濾過壓。腎小球?yàn)V過三要素：腎血漿流量-濾過膜-有濾過壓（一）腎血流量（二）濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)1.濾過膜的結(jié)構(gòu)組成:（從內(nèi)--向外）

(1)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層：可阻止血細(xì)胞通過〔50~100nm〕三層：(2)基膜：水和溶質(zhì)通過〔有網(wǎng)孔4~8nm〕；

(3)裂孔膜：外層〔即腎小囊臟層4~14nm〕限制蛋白質(zhì)通過。上述三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成機(jī)械屏障①。

“各層覆蓋一層帶負(fù)電荷的酸性糖蛋白，能阻止帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)通過，起著電學(xué)屏障②作用。這兩道屏障，使濾過膜對(duì)血漿成分的濾過有嚴(yán)格的限制，從而對(duì)原尿的成分起著決定性作用。（二）濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)2.濾過膜的通透性濾過膜的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了其通透性而，物質(zhì)能否通過，取決于物質(zhì)分子大小和所帶電荷。1.血漿中分子量不超過70000的物質(zhì)均可自由通過濾過膜，（如水、Na+、尿素和葡萄糖等）。2.血紅蛋白（64000），可與血漿觸珠蛋白結(jié)合成復(fù)合物，不能濾過。3.“白蛋白”分子量為69000，因帶負(fù)電荷不能通過電學(xué)屏障。所以，原尿中幾乎沒有蛋白質(zhì)?！蹦I炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。2.濾過膜的通透性腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋腎小球的濾過濾過：指血液流過腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。腎小球的濾過濾過：(三)有效濾過壓（濾過的動(dòng)力）

腎小球有效濾過壓是濾過的動(dòng)力，同組織液生成相似；動(dòng)力與阻力之差值。

有效濾過壓=促進(jìn)原尿生成的力量–阻止生成的力量

=（腎小球毛細(xì)血管壓+囊內(nèi)膠滲壓：后者因蛋白含量極低可忽略不計(jì))—（血漿膠體滲透壓+腎小球囊內(nèi)壓)

代入數(shù)值

即=45–(25+10)=45-35=10mmHg（入球小動(dòng)脈端）。1.腎小球毛細(xì)血管血壓（壓力高）：因?yàn)?，腎A直接發(fā)自腹主A，入球小A粗短、出球小A細(xì)長，兩個(gè)原因使該毛細(xì)血管血壓比組織毛管壓高，約45mmHg。從入球---到出球小A兩端血壓幾乎相等。(三)有效濾過壓（濾過的動(dòng)力）

有效濾過壓腎小球有效濾過壓=（腎小球毛細(xì)血管血壓+囊內(nèi)膠滲壓0）－（血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）有效濾過壓

出球端

有效濾過壓

=45–(35+10)

=45-45=0mmHg

≤0無濾液生成

腎小球有效濾過壓示意圖有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）特點(diǎn)：①正常時(shí)，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)未濾出）。特點(diǎn)：②正常時(shí)，出球段一般無濾出，故為濾過的貯備段。

入球端有效濾過壓=45–(25+10)=10mmHg＞0有濾液生成出球端腎小球有效濾過壓示意圖有效2.血漿膠體滲透壓（阻力）（逐漸升高至35mmHg）血漿膠體滲透壓，是腎小球?yàn)V過的阻力。在血液從入球到出球的過程中，隨著水和小分子物質(zhì)的不斷流出，血漿蛋白被濃縮，血漿膠滲壓由25升到35mmHg。3.囊內(nèi)壓（阻力）（比較穩(wěn)定）囊內(nèi)壓是腎小球?yàn)V過的阻力。---是囊內(nèi)的原尿?qū)δ冶诘膫?cè)壓力，約為10mmHg。最后結(jié)論：入球小A端有效濾過壓=45–(25+10)=45-35=10mmHg。出球小A端有效濾過壓=45–(35+10)=45-45=0mmHg。

該結(jié)果表明，在入球小A端原尿生成最多；從入球小A端到出球小動(dòng)脈端，由于血漿膠滲壓(即阻力)逐漸升高而致有效濾過壓遞減，原尿生成量減少，到出球小動(dòng)脈端是有效濾過壓為零，故此處已無尿生成。2.血漿膠體滲透壓（阻力）（逐漸升高至35mmHg）（四）影響腎小球?yàn)V過的因素（四）影響腎小球?yàn)V過的因素二.腎小管和集合管的重吸收功能概述：原尿進(jìn)入腎小管后稱為小管液，開始重吸收。

重吸收的概念：小管液中的物質(zhì)經(jīng)過腎小管和集合管時(shí)，其中大部分水和溶質(zhì)被管壁上皮細(xì)胞選擇性重吸收回血液的過程，稱腎小管和集合管的重吸收。原尿125ml/min；180L／每24h，而終尿僅為1.5L左右。這表明原尿中約99%水和溶質(zhì)被選擇性重吸收，1%為終尿排出(1.5L／日)體外?！脖?-2--見此后表〕原尿量與終尿量不一樣，成分也不一樣。二.腎小管和集合管的重吸收功能概述：原尿進(jìn)入腎小管后稱為小管腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能

-分泌和排泄作用。

●分泌:指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程。

●重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能-分泌和排泄作用?！穹置?指

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿

終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0●重吸收和分泌的依據(jù)：

比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：

蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(=分泌)。比較原尿與終尿量：原尿量

=125ml/min×60×24=180L/d終尿量=1-2L/d血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)●重吸收和分泌的依據(jù)（一）重吸收部位和特點(diǎn)1.重吸收的主要部位腎小管各段和集合管都有重吸收功能，結(jié)構(gòu)各不相同，其重吸收功能也各有特點(diǎn)。(1)近端小管是重吸收的主要部位

近端小管重吸收功能最強(qiáng)，是重吸收的主要部位。因?yàn)槊娣e大(達(dá)60m2)，通透性大，上皮C內(nèi)線立體多、酶多，鈉泵多，所以，重吸收量大、種類多，不受控制。

GS、AA、大部分的水和Na+、CI-等物質(zhì)均在此處被重吸收；其余的水和無機(jī)鹽等分別在腎小管其它各段和集合管被重吸收，僅少量隨尿排出。(2)少部分在遠(yuǎn)端小管、集合管被重吸收遠(yuǎn)端小管和集合管雖然重吸收的量較少〔30﹪〕，但可受多種因素的影響和調(diào)節(jié)，因而對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體水、鹽平衡、PH平衡具有重要作用。”（一）重吸收部位和特點(diǎn)2.重吸收的方式--兩種：（1）主動(dòng)重吸收指小管上皮細(xì)胞逆濃差或電位差的轉(zhuǎn)運(yùn)；需耗能。如GS、AA、Na+、K+、Ca+、都屬主動(dòng)重吸收。（2）被動(dòng)重吸收是順濃差或電位差、并借助滲透的轉(zhuǎn)運(yùn)、不耗能。如CI-、HCO3–位尿素、水等主要是被動(dòng)重吸收。2.重吸收的方式--兩種：3.重吸收的特點(diǎn)（1）選擇性“腎小管對(duì)各種物質(zhì)重吸收的能力不同。凡是對(duì)機(jī)體有用的物質(zhì)，如GS、AA、Na+和HCO3等，腎小管和集合管上皮細(xì)胞能全部或大部分重吸收功；對(duì)機(jī)體無用的物質(zhì)則完全不吸收，如肌酐、氨等，說明重吸收有選擇性。這種選擇性重吸收作用，既保留了機(jī)體有用的物質(zhì)，又清除了對(duì)機(jī)體有害的和過剩的物質(zhì)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的凈化?！保?）有限性“腎小管對(duì)物重吸收質(zhì)有一定的限度。當(dāng)小管液中某物質(zhì)的濃度過高，超過上皮細(xì)胞重吸收的極限時(shí)，該物質(zhì)不能被全部重吸收，終尿中就會(huì)出現(xiàn)該物質(zhì)；該現(xiàn)象是由于小管上皮細(xì)胞膜上、轉(zhuǎn)運(yùn)該物質(zhì)的蛋白質(zhì)數(shù)量有限的緣故?！?/p>

①水99﹪重吸收回血；②對(duì)GS、Na+、HCO3-等可全部或大部分重吸收；③對(duì)尿素、磷酸根等可部分重吸收。④肌酐等代謝產(chǎn)物和異物(如藥物)則不被吸收→排出體外。3.重吸收的特點(diǎn)①水99﹪重吸收回血；（二）幾種物質(zhì)的重吸收1.Na+、CI-、水的重吸收在小管液各種電解質(zhì)中，以Na+和CI-的含量最多，“濾液中鈉離子有99%以上被腎小管和集合管重吸收送回血液。其余各段均有重吸收。”(1)以主動(dòng)吸收為主。近端小管重吸收約占65%-70%Na+CI-和水。

A、近端小管前半段對(duì)鈉離子的重吸收量最大、有兩種方式：①小管液：AA、GS及Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)到→上皮C內(nèi)鈉泵→Na+組織液→Na+入血液。②Na+--H+耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)→Na+到上皮C--血循環(huán)；H+耦被進(jìn)入小管液。B、近端小管后半段：跨C轉(zhuǎn)運(yùn)；C旁途徑、(Na+被動(dòng)被重吸收)。(2)氯離子也有99%以上被重吸收，主要是繼發(fā)性主動(dòng)重吸收。（二）幾種物質(zhì)的重吸收水的重吸收重吸收率為99%，1）重吸收機(jī)制:是通過滲透的被動(dòng)重吸收過程。2）重吸收兩個(gè)特點(diǎn)：①在近端小管伴隨溶質(zhì)吸收而吸收。具有球-管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量的65～70%，與體內(nèi)是否缺水無關(guān)。對(duì)尿量沒有明顯的影響。②在遠(yuǎn)曲小管和集合管：受抗利尿激素的影響而重吸收，重吸收量隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)，屬調(diào)節(jié)性重吸收，從而影響終尿量。3)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉和水的重吸收：是根據(jù)機(jī)體需要進(jìn)行的；NaCl受醛固酮的調(diào)節(jié)、水受ADH的調(diào)節(jié)，為調(diào)節(jié)性重吸收。

近端小管的重吸收與腎小球?yàn)V過之間存在著比較穩(wěn)定的關(guān)系，無論腎小球?yàn)V過率是增大還是減少，近端小管重吸收率始終占腎小球?yàn)V過率的65%~70%，這種現(xiàn)象稱為：球-管平衡（名解）

水的重吸收近端小管的重吸收與腎小球?yàn)V過之間存在著比較穩(wěn)定的關(guān)決定重吸收的兩個(gè)因素：動(dòng)力與通透性決定重吸收的兩個(gè)因素：動(dòng)力與通透性2.HCO3-的重吸收特點(diǎn)

99%的HCO3-以CO2的形式被重吸收，近端小管吸收80%以上。對(duì)維持體內(nèi)酸堿平衡有重要意義，NaHCO3是體內(nèi)重要的堿儲(chǔ)備3.K+的重吸收特點(diǎn)

70%在近端小管被重吸收，終尿中的K+大部分是由遠(yuǎn)端小管和集合管分泌。2.HCO3-的重吸收特點(diǎn)4.葡萄糖和氨基酸的重吸收“原尿中的葡萄糖濃度與血漿相同，但在終尿中幾乎不含葡萄糖，這表明葡萄糖全部被重吸收。葡萄糖重吸收全部在近端小管(余各段沒有重吸收能力)。如果，近端小管不能將葡萄糖全部重吸收，尿中就會(huì)出現(xiàn)糖。即近端小管上皮細(xì)胞對(duì)葡萄糖重吸收有一定限度。當(dāng)血糖濃度超過一定范圍，(上皮細(xì)胞對(duì)GS重吸收達(dá)到極限)若血糖濃度繼續(xù)升高，小管液中的葡萄糖不能全部被重吸收而隨尿排出，稱之糖尿。葡萄糖的重吸收是繼發(fā)于Na+的主動(dòng)重吸收。（名解）腎糖閾：尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的血糖濃度稱之為腎糖閾。

正常值為：8.88～9.99mmol/L

葡萄糖Na+轉(zhuǎn)運(yùn)體分離Na+被泵入組織液GS以易化擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)至管周組織液血4.葡萄糖和氨基酸的重吸收葡萄糖Na+轉(zhuǎn)運(yùn)體分離Na+被泵氨基酸的重吸收：氨基酸的重吸收機(jī)制基本同葡萄糖相同；主要在近端小管被重吸收，其吸收方式也是繼發(fā)性主動(dòng)重吸收，需要Na+的存在，但有多種轉(zhuǎn)運(yùn)體?！卑被岬闹匚眨海ㄈ┯绊懼匚盏闹饕蛩?.小管液中溶質(zhì)濃度小管液中的溶質(zhì)形成滲透壓，是對(duì)抗腎小管重吸收水的力量。溶質(zhì)濃度高，則滲透壓高，會(huì)阻礙腎小管對(duì)水的重吸收，尿量增多。為什么糖尿病病人會(huì)出現(xiàn)多尿的現(xiàn)象？

血糖過高，超過腎糖域，使濾過的小管液中葡萄糖濃度增加，小管液滲透壓升高，阻礙水重吸收的效果增加，最終造成尿量增多并出現(xiàn)糖尿。

臨床上利用該原理，使用不能被腎小管重吸收的物質(zhì)（甘露醇），來增加小管液中的滲透壓，阻礙水的重吸收，以達(dá)到增加排尿量，利尿消腫的目的。這種利尿方式稱為滲透性利尿。球-管平衡（名解）：近端小管的重吸收與腎小球?yàn)V過之間存在著比較穩(wěn)定的關(guān)系，無論腎小球?yàn)V過率是增大還是減少，近端小管重吸收率始終占腎小球?yàn)V過率的65%~70%。（三）影響重吸收的主要因素1.小管液中溶質(zhì)濃度為什么糖尿病病三、腎小管和集合管的分泌功能“分泌：腎小管和集合管的上皮細(xì)胞將代謝產(chǎn)物或血液中的某些物質(zhì)排入小管液的過程，稱為腎小管和集合管的分泌。”分泌的主要物質(zhì)有：

1.H+的分泌及H+—Na+交換2.NH3的分泌3.K+分泌及K+—Na+交換

三、腎小管和集合管的分泌功能(一)H+的分泌〔及H+—Na+交換〕H+的分泌：主要是在近端小管發(fā)生；H+的分泌：靠胞膜上的H+泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而被分泌入小管液中。H+的分泌：可促進(jìn)Na+被動(dòng)重吸收，即形成H+—Na+交換，同時(shí)也可促進(jìn)HCO3—吸收。這一過程既排出了代謝過程產(chǎn)生的H+，又保留機(jī)體需要的NaHCO3。因此，H+的分泌具有排酸保堿、維持體內(nèi)酸堿平衡的重要作用。〔H+—Na+交換〕：

剛才已講H+的分泌主要是在近曲小管發(fā)生；而遠(yuǎn)曲小管和集合管部位，除有H+—Na+交換外，還有K+—Na+交換，二者可相互競爭：當(dāng)H+—Na+交換增多時(shí)，K+—Na+交換則減少；相反，K+—Na+交換增多時(shí)，H+—Na+交換則減少；因此，酸中毒時(shí)伴有高血鉀；堿中毒時(shí)伴有低血鉀。(一)H+的分泌〔及H+—Na+交換〕分泌H+的意義：1、促進(jìn)Na+被動(dòng)重吸收；2、促進(jìn)HCO3-重吸收；3、維持體內(nèi)酸堿平衡。分泌H+的意義：(二)NH3的分泌“NH3主要由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌。小管上皮細(xì)胞內(nèi)的NH3，主要來源于谷氨先胺的脫氨基產(chǎn)生的脂溶性物質(zhì)，(NH3是脂溶性物質(zhì))；它能自由通過細(xì)胞膜向PH值較低的小管液中擴(kuò)散，并與小管液中的H+結(jié)合生成NH4

+

，從而降低了H+濃度，利于H+的再分泌。所以，NH3的分泌間接地發(fā)揮了排酸保堿、維持酸堿平衡的作用?！盢H4

+

(離子)是水溶性的、不能透過細(xì)胞膜。NH3(氨氣)和氫離子進(jìn)入小管腔液后，可與H+結(jié)合成NH4+；并與強(qiáng)酸鹽(如NaCI)解離的負(fù)離子結(jié)合生成銨鹽，隨尿排出，(如NH4CI)。正離子Na+則與H+交換進(jìn)入腎小管C與HCO3一一起被轉(zhuǎn)運(yùn)入血。因此，NH3的分泌和銨鹽的排出是同H+—Na+交換相關(guān)聯(lián)的。H+的分泌促進(jìn)NH3的分泌。H+被結(jié)合隨尿排出。這不僅有利于排酸的作用，而且使小管腔液的PH值不致迅速下降。也為上皮細(xì)胞繼續(xù)分泌H+提供了更為適宜的條件。

NH3

+H+=

NH4

+

(二)NH3的分泌NH3+H+=(三)K+分泌及K+—Na+交換K+分泌：由尿排出的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌到管腔液中?！居赡I小體濾出的K+在近曲小管和髓袢部位幾乎全部被重吸收回血?！縆+—Na+交換：K+的分泌，與Na+的重吸收相關(guān)聯(lián)的。分泌一個(gè)K+，就重吸收一個(gè)Na+；反過來，要有鈉離子的重吸收才有鉀離子的分泌，故稱為K+—Na+交換。

由于K+和H+的分泌都要與Na+進(jìn)行交換，故K+—Na+交換與和H+—Na+交換具有競爭性抑制作用。

當(dāng)H+—Na+交換增多時(shí)，K+—Na+交換則減少；相反，K+—Na+交換增多時(shí)，H+—Na+交換則減少；

因此，酸中毒時(shí)伴有高血鉀；堿中毒時(shí)伴有低血鉀。醛固酮能促進(jìn)K+的分泌。另外，K+主要由腎排出。特點(diǎn)是：多吃多排、少吃少排、不吃也排。故對(duì)不能進(jìn)食的病人要適當(dāng)補(bǔ)K+，以免引起低血K+。腎功能不全的病人，排鉀功能障礙，可發(fā)生高血K+癥。(三)K+分泌及K+—Na+交換K+分泌特點(diǎn):①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)。

Na+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种啤?/p>

(1)酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥

(2)高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒

②多吃多排、少吃少排、不吃也排。

∴當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。Na+-K+交換與Na+-H+交換K+分泌特點(diǎn):∴當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防(四)其他物質(zhì)的排泄1、肌酐：可分泌和濾出(不被重吸收)臨床為意義：血肌酐水平是判斷腎功的重要指標(biāo)。如濾過率減少、腎功受損→血肌酐含量↑。[注：肌酐是由肌肉中肌酸脫水或磷酸肌酸脫酸而來]2、青酶素、酚紅、速尿(呋塞米)和利尿酸等，主由近曲小管分泌(少有被濾過由HB結(jié)合而運(yùn)輸)其中速尿或利尿酸在小管液比血漿高數(shù)倍、利于二者在髓袢升支粗段發(fā)揮利尿作用。】(四)其他物質(zhì)的排泄尿生成的全過程﹙熟記！﹚

血漿流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，在有效濾過壓的作用下，約有1/5的血漿成分通過濾過膜進(jìn)入腎小囊腔形成原尿(又稱小管液)。每日生成原尿180L，原尿在流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)99%被選擇性重吸收返回血管中；同時(shí)管壁上皮細(xì)胞分泌（排泄）K+、H+、NH3到小管中；小管液流到集合管末端時(shí)即變成終尿，終尿經(jīng)腎乳頭→腎小盞→腎大盞→腎盂→輸尿管入膀胱貯存。

大腦→尿意盆N+↑↓+

盆N逼尿肌收縮膀胱內(nèi)尿量→牽張感受器→脊髓排尿中樞→括約肌舒張膀胱內(nèi)壓>大氣壓：(400ml±)興奮（+）腹膈肌收縮→排尿

【小結(jié)】尿生成的全過程﹙熟記！﹚【小結(jié)】第二節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)凡是能調(diào)節(jié)：腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管的重吸收分泌過程的因素都能調(diào)節(jié)尿的生成。一.腎小球功能的調(diào)節(jié)二.腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)第二節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)凡是能調(diào)節(jié)：腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管一.腎小球功能的調(diào)節(jié)1.腎血流量的自身調(diào)節(jié)“腎血流量在BP80-180mmHg范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，不依靠神經(jīng)和體液因素、仍可保持相對(duì)恒定的現(xiàn)象稱之自身調(diào)節(jié)。腎血流量的自身調(diào)節(jié)，是通過腎血管舒縮實(shí)現(xiàn)的。

即BP↑(↓)→腎A收縮(舒張)→腎血流量↓(↑)；

腎血流量自身調(diào)節(jié)的意義：保證安靜狀態(tài)下、腎泌尿活動(dòng)的正常進(jìn)行。2.腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)：

1)神經(jīng)調(diào)節(jié)：主要受交感N支配；一般情況-腎N緊張性較低，對(duì)腎血流量影響小；劇烈運(yùn)動(dòng)、交感N活動(dòng)↑→腎血流量↓↓；2)體液調(diào)節(jié)：腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素和血管升壓素等均可使腎血管收縮→腎血流量↓。

大失血、缺氧、劇痛→交感N活動(dòng)和體液兩因素均使→腎A強(qiáng)烈收縮→腎血流量↓↓(急劇減少)。意義：使血液重新分配，保證心、腦等重要器官的血供?！币?腎小球功能的調(diào)節(jié)

劇烈運(yùn)動(dòng)

入球A收縮→腎血流量↓↓--勞動(dòng)→交感N興奮----明顯減少尿量↓血量↑

大失血入球A收縮→腎血流量急劇減少↓↓↓嘔吐→交感N興奮〔近端小管、髓袢重吸收鈉HCO-3Cl-↑尿量↓血量↑腹瀉腎素→血管緊張素↑→Na+重吸收↑〕

二、腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)（一）抗利尿激素〔ADH〕ADH由下丘腦視上核、室旁核合成；經(jīng)軸突運(yùn)至N垂體貯存并釋放入血。主要作用：提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性-促進(jìn)對(duì)水的重吸收--尿量↓從而發(fā)揮抗利尿作用。大劑量的ADH，可使全身小A(平滑肌V1)收縮-外周阻力↑-BP↑；又稱血管升壓素(VP)。ADH分泌的調(diào)節(jié)--主受血漿晶滲透壓和循環(huán)血量的調(diào)節(jié)：1.血漿晶滲壓大量出汗、嘔吐、腹瀉→晶體滲透壓↑→感受器興奮→St視上核合成和N垂體釋放→ADH↑→遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收水↑→尿量↓(保持機(jī)體的水平衡)；而血量↑→晶體滲透壓↓→ADH↓。大量飲清水→血液被稀釋--晶滲壓↓滲壓感受器抑制--ADH↓-遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)水重吸收↓--尿量↑。大量飲清水引起ADH減少、尿量明顯增多的現(xiàn)象稱-水利尿。

所以，血漿晶滲壓的改變對(duì)ADH合成釋放的調(diào)節(jié)以及水平衡的維持有著重要意義。二、腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)（一）抗利尿激素〔ADH〕2.循環(huán)血量1)當(dāng)循環(huán)血量↑--St左心房、胸腔大靜脈管壁容量感受器傳入沖動(dòng)↑→ADH↓(即抑制釋放)--產(chǎn)生利尿效應(yīng)(即尿量↑)。如大量飲水或補(bǔ)液時(shí)?！?00mmHg起抑制；當(dāng)?shù)陀跁r(shí)才釋放-7版P231】2)大失血、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉→回心血量↓--對(duì)心肺感受器的St↓減弱→ADH↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水重吸收↑→尿量↓血量↑恢復(fù)；→壓力感受器傳入沖動(dòng)↑→ADH↓尿崩癥（下丘腦、垂體束病變至ADH合成釋放障礙，尿量增加，>10L/D）3.動(dòng)脈血壓變化：動(dòng)脈血壓升高，壓力感受器興奮，抑制ADH釋放，尿量增多。反之減少。

2.循環(huán)血量(二)ADS(醛固酮)腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)Na+的重吸收、并促進(jìn)K+的分泌；同時(shí)伴有Cl-和水的重吸收〔保Na+保水排K+〕。ADS的分泌主要受腎素-血管緊張素-醛固酮和血K+、血Na+濃度的調(diào)節(jié)。(二)ADS(醛固酮)1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素的分泌決定了血管緊張素的濃度，進(jìn)而決定了血中醛固酮的水平，三者之間的功能聯(lián)系稱“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”。該系統(tǒng)的強(qiáng)弱取決于腎素分泌量。

對(duì)“腎素”分泌量的調(diào)節(jié)：受如下三個(gè)方面的調(diào)節(jié)【下補(bǔ)充1)腎內(nèi)機(jī)制：

小管液中Na+濃度減少時(shí)-致密斑+

→“腎素”釋放增加；

增加時(shí)致密斑抑制→“腎素”釋放減少。

腎A灌注壓↓--A壁牽拉程度減小--St“腎素”釋放；反之，腎A灌注壓↑時(shí)“腎素”釋放減少。

2)神經(jīng)機(jī)制：急性失血、血壓下降-反射性興奮腎交感N--釋放NE(去甲腎上腺素)--作用于球旁細(xì)胞(B受體)--“腎素”分泌↑

3)體液機(jī)制：去甲腎上腺素(主為腎上腺素能NF)和E(腎上腺素)-St球旁細(xì)胞分泌“腎素”。升壓素、內(nèi)皮素-則抑制其釋放。1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

2.血K+與血Na+濃度

當(dāng)血K+↑或血Na+↓時(shí)，可直接St腎上腺球狀帶分泌醛固酮，以維持血K+與血Na+的正常濃度。反之，當(dāng)血K+↓或血Na+↑時(shí)，--醛固酮分泌減少。

醛固酮分泌的調(diào)節(jié)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）醛固酮分泌的調(diào)節(jié)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）第三節(jié)尿的濃縮和稀釋尿液的濃縮和稀釋是根據(jù)滲透壓與血漿滲透壓相比較而確定的。當(dāng)機(jī)體缺水時(shí)，尿量減少，所排尿的滲透壓高于血漿滲透壓，稱為高滲尿。當(dāng)機(jī)體水過剩時(shí)，尿量增加，所排尿的滲透壓低于血漿滲透壓，稱為低滲尿。尿的濃縮必須具備的兩個(gè)基本條件：1、腎髓質(zhì)存在高滲透壓梯度2、抗利尿激素的調(diào)節(jié)第三節(jié)尿的濃縮和稀釋尿液的濃縮和稀釋是根據(jù)滲透壓與血漿滲透一、尿濃縮的動(dòng)力--腎髓質(zhì)高滲透壓梯度（一）腎髓質(zhì)高滲透壓梯度的形成1.外髓部高滲透壓梯度的形成由主動(dòng)重吸收的Nacl所致。2.內(nèi)髓部高滲透壓梯度的形成由集合管擴(kuò)散出來的尿素進(jìn)行再循環(huán)和由髓袢擴(kuò)散出來的Nacl共同形成。（二）腎髓質(zhì)高滲透壓梯度的保持依靠直小血管的逆流交換作用來實(shí)現(xiàn)。一、尿濃縮的動(dòng)力--腎髓質(zhì)高滲透壓梯度（一）腎髓質(zhì)高滲透壓梯二、尿濃縮和稀釋的基本過程

尿的濃縮和稀釋是在髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管中進(jìn)行。機(jī)體缺水，血漿滲透壓升高，ADH分泌增多，水的重吸收加強(qiáng)，尿量減少，尿被濃縮，成為高滲尿。反之，形成低滲尿?？梢?，水的重吸收對(duì)終尿量的影響十分顯著，是調(diào)節(jié)終尿量的關(guān)鍵。ADH的釋放，是決定尿液濃縮程度的關(guān)鍵。二、尿濃縮和稀釋的基本過程尿的濃縮和稀釋是在

第四節(jié)尿液及其排放一、尿液“尿液直接來源于血漿，而血漿是內(nèi)環(huán)境的重要組成部分。因此，尿量的測定和尿的理化性質(zhì)的檢驗(yàn)可反映血漿的成分或內(nèi)環(huán)境的變化，是發(fā)見機(jī)體某些病理變化的有效途徑之一?！保ㄒ唬┠蛄?~2L/日。2.5L/日以上為多尿；（尿崩癥、糖尿病)；0.1L~0.5L/日為少尿；（如腎炎）；不足0.1L/日為無尿。（如尿毒癥）。少尿、無尿會(huì)造成代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，破壞穩(wěn)態(tài)、嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致尿毒癥；多尿則可使機(jī)體水分大量喪失、電解質(zhì)紊亂、導(dǎo)致脫水。每日至少需要0.5L尿液第四節(jié)尿液及其排放每日至少（二）尿的化學(xué)成分:“尿的主要成分是---水、水占95%~97%；固體物質(zhì)占3%~5%，即有、無機(jī)物兩大類。1.有機(jī)物：即蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、尿酸等。2.無機(jī)物：主要有Na+、Mg2+、K+、Cl-、Ca2+、草酸鹽、磷酸鹽等。此外，正常尿中還含微量的塘、蛋白質(zhì)、酮體等，但用常規(guī)檢驗(yàn)不易測出，因此可忽略不計(jì)。”（三）尿的理化性質(zhì)”1.顏色“新鮮尿液呈透明的淡黃色。尿的顏色主要來自膽紅素的代謝產(chǎn)物，并受一些食物和藥物的影響。當(dāng)，攝入大量的胡蘿卜素和維生素B2時(shí)，尿呈亮黃色；病理情況下可出現(xiàn)血尿、血紅蛋白尿、膽紅素尿、乳糜尿等。（二）尿的化學(xué)成分:2.比重與滲透壓尿的比重為1.015~1.025，與尿液所含溶質(zhì)的量成正比?！虻臐B透壓’一般高于‘血漿滲透壓’；若尿液的滲透壓低于‘血漿滲透壓’、這時(shí)稱為‘低滲尿；若尿液的滲