糖尿病患者早期干預(yù)MAU的臨床益處,GZ080120課件

糖尿病微量白蛋白尿(MAU)的早期干預(yù)曾龍驛中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)容提要糖尿病微量白蛋白尿及其干預(yù)的臨床意義糖尿病微量白蛋白尿的影響因素糖尿病微量白蛋白尿的干預(yù)中國糖尿病防治面臨巨大挑戰(zhàn)患病人數(shù)居世界第二位，2025年將達(dá)到5930萬成為我國主要致殘致死原因2006年位居住院患者病因第10位城市居民死亡原因第6位糖尿病的自然病程死亡致殘并發(fā)癥糖尿病起病環(huán)境因素病毒感染T1DM自身免疫遺傳因素環(huán)境因素營養(yǎng)衛(wèi)生肥胖體力活動T2DM高血糖視網(wǎng)膜病變腎臟病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗塞卒中截肢一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防腎臟損害是糖尿病患者健康的巨大威脅

歐洲D(zhuǎn)N是腎移植的主要原因美國過去10年DN的發(fā)病率增加150%新診斷的終末期腎病中40%

是DN亞洲：DN發(fā)生終末期腎病的患者比例臺灣26%日本28%ADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan2004,s79-s83運(yùn)動后微量白蛋白尿（MAU)DM>5年

5-10年微量白蛋白尿

是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量白蛋白尿（MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期（ESRD）DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿綜合反映了多種心血管危險因素對微循環(huán)的病理作用，以內(nèi)皮功能障礙和輕度炎癥為特點(diǎn)，提示心血管亞臨床靶器官損害和高度的心腦血管病發(fā)生危險。微量白蛋白尿的心血管意義MAU成為靶器官損害的常規(guī)檢測項(xiàng)目微量白蛋白尿(MAU)與心血管疾病發(fā)生率的增加相關(guān)，并且使患者發(fā)生臨床大量蛋白尿的風(fēng)險增加。MAU的篩查應(yīng)該考慮作為所有高血壓病人的常規(guī)檢查，同樣也應(yīng)該在代謝綜合征患者、甚至血壓為正常高值的患者中進(jìn)行。2007ESH/ESC高血壓指南Endothelialdysfunction(sVCAM)andinflammation(CRP)predictdevelopmentofmicroalbuminuria(andCVrisk)Jager.Artenosc.Thromo.Vasc.Biol(2000)22:59325202010501st2nd3rd1st2nd3rdtertilesofsVCAM-1tertilesofCRPHoornStudySix-yearincidenceof(micro)albuminuriabytertilesofsVCAM-1andCRPPREVND:AlbuminuriaasapredictorofCVMortality

inthegeneralpopulation(n=~40,000)Albuminconcentration(mg/l)CVmortality(relativerisk)123452101001000Hillegaetal.Circulation2002.106(14):1777-82Framingham:AlbuminuriadeterminessurvivalfreeCVD

innon-diabetic,non-hypertensivesubjects(n=1568)Aenloyetal.Circulation2005.100%95%90%012345678YearsAlb<sexspecificmedianAlb>sexspecificmedianMicroalbuminuria6543210RelativeriskofIHDSBP<140SBP140-160SBP>160Normoalbuminuria2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)收縮壓、微量蛋白尿與心血管危險(高血壓和正常血壓者)Borch-JohnsenK,etal.ArteiosclerThrombVascBiol1999;19:19921.00.80.60.40.224681012Yearsoffollow-upLog-ranktestP<0.001NormoalbuminuriaProportionsurvivingMicroalbuminuriaGrossproteinuriaValmadridCT,etal.ArchInternMed.2000;160:1093尿白蛋白與預(yù)后

(高血壓和正常血壓者)0.512510205010400OddsratioTotalSubtotalStiegieretal.,1992Mattocketal.,1992Stenhouweretal.,1990Niskanenetal.,1993Nealetal.,1993Beattyetal.,1995Damsgaardetal.,1993Macleodetal.,1995微量白蛋白尿與心血管危險薈萃分析2型糖尿病患者DinneenSF.ArchInternMed.1997;1413-1418Thenumbersinparenthesesarethenumbersofat-riskpatientsineachrangeofUACRatbaseline,year2,andyear4.2422201816141210864200612182430364248546066MonthEndpointRate(%)<=0.5mg/mmol(n=1961,3385,2458)>3mg/mmol(n=2435,17081760)0.5-1mg/mmol(n=1591,15871814)1-3mg/mmol(n=2219,18271946)IbsenH,etal.Hypertension2005;45:198-202LIFE-substudy:

Compositeendpointstratifiedbytime-varyingalbuminuriaProgressiveincreaseofCVriskwithalbuminuria

withinthenormalrangeintype2diabeticsRachmani.DiabRes(2000)49:187

albuminuria (mg/day) microalbuminuria CVendpoint 0-10 1 1 10-20 2.34 1.9 20-30 12.4 9.8relativeriskprogressionto影響MAU發(fā)生和發(fā)展的重要因素年齡男性體重指數(shù)血壓，尤其24小時動態(tài)血壓和血壓晝夜節(jié)律胰島素抵抗吸煙遺傳:ACE基因多態(tài)性(DD,ID,II)AGT基因多態(tài)性(AA,AG,GG)ACE基因多態(tài)性與尿微量白蛋白尿的關(guān)系RedonJ,etal.Hypertension2000;35:490-495SlopeoflogUAEDD(n=55)R=0.57P<0.001II+DD(n=81)R=0.01P=NSSlopeofsystolicbloodpressure-0.6-0.4-0.200.20.40.60.8-30-20-1001020MetabolicsyndromeriskfactorsandriskofCKDormicroalbuminuriaChen.Ann.Int.Med(2004)140:1671086420200123450.30.52.54.57.09.220.115105014.69.33.04.96.0metabolicsyndromeriskfactors012345metabolicsyndromeriskfactorsprevalencemicroalbuminuria(%)prevalenceCKD(%)2型糖尿病患者中高血壓的發(fā)生率050100HypertensiondefinedasBP140/90mmHg.71909380高血壓發(fā)生率(%)正常白蛋白尿(n=323)TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.微量白蛋白尿(n=151)大量白蛋白尿(n=75)總數(shù)(n=549)MAPS研究

2型糖尿病高血壓MAU患病率在10個亞洲國家的103個研究中心，入選了6801名患者中國42個研究中心，入選了2473名患者，占整個研究的36.4%研究者包括：全科醫(yī)生全科醫(yī)院門診基礎(chǔ)保健中心糖尿病中心DEMAND研究

全球性MAU檢測及教育項(xiàng)目2型糖尿病MAU篩查全球 32,248例中國 5,143例提高對以下問題的知曉：MAU的患病率MAU為腎病的早期標(biāo)志MAU為心血管危險因子、靶器官損害的表現(xiàn)2型糖尿病高血壓MAU的患病率NEnglJMed,Vol.347,No.11September12,2002126122118114110106102126122118114110106102Microalbuminuria(n=14)Normoalbuminuria(n=61)P=0.008ABMicroalbuminuria,HbA1c

10.2±0.8%(n=16)Normoalbuminuria,HbA1c7.9±0.9%(n=45)FirstEvaluationFinalFirstEvaluationFinalSystolicPressure(mmHg)PanelAshowsnocturnalsystolicpressureinthe14subjectsinwhommicroalbuminuriaultimatelydevel-opedandinthe61subjectsinwhomurinaryalbuminexcretionremainednormal.PanelBshowsnoctumalsystolicpressureinthenormoalbuminuriagroupaccordingtothemean(±SD)levelofglycosylatedhemoglo-bin(HbA1c).Thefinalevaluationwasthelastevaluationduringfollow-upinthenormoalbuminuriagroupandthelastevaluationbeforethedevelopmentofmicroalbuminuriainthemicroalbuminuriagroup.Ibarsindicatestandarddeviations.夜間收縮壓水平與尿微量白蛋白如何延緩糖尿病患者腎臟損害的進(jìn)展嚴(yán)格控制血糖控制高血壓低蛋白飲食ACEI或ARB其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒煙等IDFGlobalGuildlineforType2Diabetes.國際糖尿病聯(lián)盟IDF指南循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：

嚴(yán)格控制血糖將減少糖尿病患者腎臟損害Steno-2研究:強(qiáng)化治療糖尿病腎病下降61%UKPDS:嚴(yán)格控制血糖降低糖尿病腎病的發(fā)生率,延緩其進(jìn)展AllanA,etal.EndocrinePracticeJan/Feb20062006;Vol12(Suppl1):89.糖尿病患者需要更加嚴(yán)格的高血壓治療目標(biāo)目標(biāo)血壓水平所有高血壓患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低糖尿病以及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?30/80mmHg以下對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度2007ESH/ESC高血壓指南對于合并糖尿病的高血壓患者，降血糖和降血壓哪一個更重要？DM時經(jīng)RASB后RPF上升表示

局部RAS興奮Diabetes.2002;51:2025-2028.800750700650600550500450400腎小球血流量（ml/min/1.73m2）基線最高點(diǎn)基線最高點(diǎn)CANDESARTANCAPTOPRIL入球小動脈平滑肌內(nèi)Ca2+對血管緊張素II水平上升在糖尿病時的反應(yīng)減弱促使入球小動脈即使有血管緊張素II水平過高時也不易收縮。AJPRenalF104;235,2005糖尿病減弱入球小動脈對血管緊張素II的反應(yīng)循環(huán)RAS：通過影響動脈的順應(yīng)性和鈉代謝調(diào)節(jié)動脈壓組織RAS：參與組織（心、腎、血管）重構(gòu)

ARB在降壓同時，有效保護(hù)腎功能

ARBARB是糖尿病患者的理想降壓藥物MAU陽性的患者應(yīng)該立即啟動藥物治療，即使起始血壓尚在正常高值。RAS阻斷劑具有理想的降蛋白作用，是一個理想的選擇。降低血壓對腎臟損害的發(fā)生及進(jìn)程具有有益的保護(hù)作用。RAS阻斷劑具有額外的保護(hù)作用，應(yīng)該成為聯(lián)合治療的常規(guī)組成藥物，如果是單藥治療也是比較理想的選擇。2007ESH/ESC高血壓指南微量白蛋白尿的治療規(guī)律

降壓治療能明顯減少尿微量白蛋白,并且與血壓降低程度有關(guān),如果血壓控制在較低水平,各類降壓藥物作用

的差異縮小。通常，當(dāng)血壓控制在相同水平時，阻斷RAS的降壓藥物比

其它降壓藥物能更有效減少尿微量白蛋白。

降壓治療對減少糖尿病患者尿微量蛋白的效果相對較差,盡管實(shí)施降壓治療，隨著病程進(jìn)展尿微量蛋白仍逐漸增加，尤其血壓控制較差時。收縮壓下降差異與尿白蛋白(ACEIorARB腎病降壓臨床試驗(yàn)薈萃分析)

SBP下降差異ACEI/ARB尿白蛋白差異(95%CI)vs其它干預(yù)對照(N)(mg/day)-7.6mmHg1668-83.12(-127to-39)(-9.8to-5.5)-1.2mmHg1734-32.73(-52to-14)(-3.2to-0.7)

3.41mmHg23121.81(-2.5to6.1)(0.9-5.9)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033