肺結核患者的護理課件

任務九肺結核患者的護理任務九肺結核患者的護理案例引導于某，女，32歲，商場營業(yè)員，因低熱、乏力、咳嗽3個月，咯血2天入院?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫為37.5-38.0°，伴乏力、盜汗、食欲減退、咳嗽、咳少量白色黏痰。2天前癥狀加重，并咯血約110ml。身體評估：T38.0°，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。慢性病容，左鎖骨上叩診呈濁音，可聞及濕羅音。輔助檢查：WBC8.8×109/L，L0.64，結核菌素試驗陽性。1、肺結核主要的傳播途徑有哪些2、護理問題、治療原則、不良反應01:37案例引導于某，女，32歲，商場營業(yè)員，因低熱、乏力、咳嗽3個2概述結核病是一個嚴重為害人民健康的傳染病，至今仍在全球范圍內(nèi)流行。我國結核病感染者近半數(shù)，約5.5億，現(xiàn)有活動性肺結核病人500余萬，占世界結核病人的1/4，每年死于結核病的人數(shù)達13萬，是其余各種傳染病死亡總數(shù)的2倍。WHO于1993年4月向全世界宣布：全球處于結核病緊急狀態(tài)。01:37概述結核病是一個嚴重為害人民健康的傳染病，至今仍在全球范圍3概述我國結核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低每年3月24全球防治結核病日01:37概述我國結核病疫情趨勢——三高一低11:364一、病因和發(fā)病機制結核桿菌特征：①生長緩慢。人工培養(yǎng)4-6周才能繁殖成明顯菌落②染色具有抗酸性，又稱抗酸桿菌。分為人型、牛型、非洲型、鼠型。③對干燥冷酸堿抵抗強：存活數(shù)月數(shù)年④100℃煮沸1分鐘，可將細菌殺死。夏天陽光下直接暴曬2-7h、紫外線照射30min即可殺滅。也可用70%乙醇等消毒劑殺滅?？蓪⑻狄和略诩埳现苯尤紵Ｆ胀ㄏ礈靹┗蛉ノ蹌┖翢o作用。01:37一、病因和發(fā)病機制結核桿菌特征：11:365一、病因和發(fā)病機制01:37結核桿菌易產(chǎn)生耐藥性：①原發(fā)耐藥：極少量天然耐藥菌②繼發(fā)耐藥：抗結核藥物產(chǎn)生耐藥性一、病因和發(fā)病機制11:36結核桿菌易產(chǎn)生耐藥性：6

2、感染途徑★：▲傳染源：痰中帶菌者，是主要傳染源，尤其未經(jīng)治療者，傳染性強?！鴤魅就緩剑猴w沫。幾乎完全通過呼吸道分泌物的帶菌霧滴傳播：吸入帶菌飛沫或塵埃，清創(chuàng)術、換藥以及軟組織膿腫產(chǎn)生的氣霧，也具有高度的傳染性。消化道傳播：共餐。皮膚接觸?！赘腥巳海簨胗變?、老年人、免疫力低下者易感染01:372、感染途徑★：▲傳染源：痰中帶菌者，是主要傳染源，尤其未7（二）發(fā)病機制1、原發(fā)感染首次入侵，肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核稱為原發(fā)綜合征。2、繼發(fā)感染多為內(nèi)源感染，偶再感染。主要肺內(nèi)局部變態(tài)反應強烈，多發(fā)生干酪樣壞死、空洞形成。01:37（二）發(fā)病機制1、原發(fā)感染11:368（二）發(fā)病機制3、結核病的免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應（1）細胞介導免疫：人體對結核的免疫，分特異性免疫和非特異性免疫兩種，其中以特異性免疫較強。卡介苗人體接觸結核菌后→T淋巴細胞致敏（特異性的）→殺菌能力增強；激活巨嗜細胞→產(chǎn)生多種氧化和消化酶類及殺菌素→再次遇到結核菌→將其殺死或嚴密包圍，制止其擴散。01:37（二）發(fā)病機制3、結核病的免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應11:369（二）發(fā)病機制（2）遲發(fā)型變態(tài)反應：是宿主對細菌及其代謝產(chǎn)物的超常反應，結核菌體的蠟質和結核蛋白與變態(tài)反應有關，若反應劇烈→將引起組織細胞損傷→病灶惡化→浸潤進展→干酪樣壞死→空洞形成。臨床上表現(xiàn)結核菌素試驗強陽性。01:37（二）發(fā)病機制（2）遲發(fā)型變態(tài)反應：11:3610（二）發(fā)病機制（3）初感染和再次感染感染后的結核病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸取決于入侵結核菌的數(shù)量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應的強弱。當人體抵抗力處于劣勢時，結核病常易于發(fā)展；反之，感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病亦比較輕，且易治愈。01:37（二）發(fā)病機制（3）初感染和再次感染11:3611（三）病理結核菌引起的基本病變：特點是破壞與修復同時進行滲出：N.浸潤增生：結核結節(jié)干酪樣壞死：菌量多/毒力強/抵抗力低01:37（三）病理結核菌引起的基本病變：11:3612二、護理評估（一）健康史結核家族史、疫苗接種史與結核患者密切接觸史慢性疾病史：麻疹、DM、AIDS糖皮質激素、免疫抑制劑用藥史過度疲勞等誘發(fā)因素01:37二、護理評估（一）健康史11:3613（二）臨床類型及表現(xiàn)1、臨床類型

①I型原發(fā)型肺結核②II型血行播散型肺結核③III型繼發(fā)型肺結核④IV型結核性胸膜炎01:37（二）臨床類型及表現(xiàn)1、臨床類型11:3614I型原發(fā)型肺結核結核桿菌首次入侵肺部感染多見于兒童/少年。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎。X線：肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及肺門淋巴結結核，稱原發(fā)綜合征。X線呈啞鈴狀陰影。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。01:37I型原發(fā)型肺結核結核桿菌首次入侵肺部感染11:361501:37啞鈴狀陰影又稱雙極期11:36啞鈴狀陰影16II型血行播散型肺結核①急性血行播散型肺結核是各型肺結核中較嚴重者。由大量結核菌進入血液循環(huán)所引起。嬰幼兒/少年起病急，持續(xù)高熱，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。又稱為急性粟粒型肺結核01:37II型血行播散型肺結核①急性血行播散型肺結核11:3617急性粟粒型肺結核01:37急性粟粒型肺結核11:3618II型血行播散型肺結核②亞急性/慢性機體抵抗力強，起病緩，癥狀輕X線示雙肺大小不等、分布不均的粟粒狀或結節(jié)狀陰影，新老病灶共存01:37II型血行播散型肺結核②亞急性/慢性11:3619III型繼發(fā)型肺結核遺留病灶重新復燃或再次感染，多見于成年人，又稱成人型肺結核病程長、易復發(fā)、常共存，包括：浸潤性肺結核空洞性肺結核干酪樣肺炎結核球纖維空洞性肺結核01:37III型繼發(fā)型肺結核遺留病灶重新復燃或再次感染，多見20①浸潤性肺結核最常見的繼發(fā)性肺結核多位于肺尖/鎖骨上下X線：斑片狀模糊陰影01:37①浸潤性肺結核最常見的11:3621②空洞性肺結核01:37病灶呈干酪樣壞死、液化、多痰中帶菌治療后可出現(xiàn)痰菌陰性，稱凈化空洞②空洞性肺結核11:36病灶呈干酪樣壞死、22③結核球結核球干酪樣病變被纖維膜包裹凝成球形病灶2-4cm01:37③結核球結核球11:3623④干酪樣肺炎干酪樣肺炎大片干酪樣壞死X線：大葉性磨玻璃狀陰影蟲蝕樣空洞病情急重，高熱，呼吸困難，痰菌陽性01:37④干酪樣肺炎干酪樣肺炎11:3624⑤纖維空洞性肺結核病情反復X線：纖維厚壁空洞，廣泛增生垂柳狀陰影健側代償性肺氣腫痰菌始終陽性，是重要傳染源01:37⑤纖維空洞性肺結核病情反復11:3625IV型結核性胸膜炎機體處于高敏狀態(tài)時，結核桿菌侵入胸膜腔可引起胸膜炎。胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。胸水為滲出液，呈草黃色/血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細菌培養(yǎng)可找到結核菌，但陽性率較低。01:37IV型結核性胸膜炎機體處于高敏狀態(tài)時，結核桿菌侵入胸膜腔26IV型結核性胸膜炎01:37少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍；中等量積液時中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影，上緣呈弧形向上、外側升高積液可隨體位變動IV型結核性胸膜炎11:36少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍272、臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀午后低熱、盜汗、乏力、消瘦（2）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難（3）其他癥狀結核性風濕癥：關節(jié)出現(xiàn)結節(jié)性或環(huán)形紅斑，青年女性多見。01:372、臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀11:36282、臨床表現(xiàn)（4）體征有相當一部分病人無體征在鎖骨上下區(qū)或肩胛間區(qū)出現(xiàn)聽到細濕啰音，為肺內(nèi)存在早期病變體征。肺實變、空洞、胸水征（5）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、支擴、肺心病、血行播散（6）心理狀態(tài)01:372、臨床表現(xiàn)（4）體征11:3629（三）輔助檢查1、痰菌檢查痰中找到結核分支桿菌是確診肺結核的最重要依據(jù)。對選擇治療方法、判斷療效重要價值。痰菌陽性說明病灶是開放的、具有傳染性。直接涂片法、培養(yǎng)法、PCR2、影像學檢查X線早期發(fā)現(xiàn)，部位、性質、空洞CT可發(fā)現(xiàn)細小隱蔽病灶01:37（三）輔助檢查1、痰菌檢查11:3630（三）輔助檢查3、結核菌素試驗用于流行病學篩查OT：舊結核菌素PPD：結核分枝桿菌純蛋白衍生物皮內(nèi)注射，48-72小時觀察陰性（-）：皮膚無硬結或硬節(jié)＜5mm陽性（+）：硬結＞5mm5～9mm（+）；10～19mm（++）20mm以上或局部水泡（+++）01:37（三）輔助檢查3、結核菌素試驗用于流行病學篩查11:3631PPD試驗01:37PPD試驗11:3632PPD試驗結果解釋①一般陽性：僅表示有過結核感染，不代表有病，或接種過卡介苗。PPD試驗可為接種卡介苗及測定免疫效果提供依據(jù)。②如果高稀釋度呈強陽性反應：提示體內(nèi)有活動性結核灶。③3歲以下：一般陽性反應，也認為是新近感染的活動性結核。對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。01:37PPD試驗結果解釋①一般陽性：僅表示有過結核感染，不代表有病33PPD試驗結果解釋陰性反應（-）：1）沒有結核感染；2）感染不足4周；3）應用了糖皮質激素；4）嚴重營養(yǎng)不良或各種危重病人，老年人。01:37PPD試驗結果解釋陰性反應（-）：11:3634（三）輔助檢查4、纖維支氣管鏡檢查收集病理標本5、其他血常規(guī)、血沉01:37（三）輔助檢查4、纖維支氣管鏡檢查11:3635（四）治療要點1、肺結核化學治療活動性肺結核患者均需化療敏感的抗結核藥物，迅速殺滅（1）化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程01:37（四）治療要點1、肺結核化學治療11:3636（四）治療要點（2）常用抗結核藥物異煙肼H肝毒性，周圍神經(jīng)炎利福平R

肝毒性、過敏反應鏈霉素S耳毒性、腎毒性吡嗪酰胺Z肝毒性,高尿酸血癥,胃腸道乙胺丁醇E

球后視神經(jīng)炎對氨基水楊酸鈉P

胃腸道、過敏01:37（四）治療要點（2）常用抗結核藥物11:3637（四）治療要點（3）化療方案①標準化療與短程化療每天用2種以上殺菌藥，時間標準為12～18個月，短程為6-9個月②間歇療法開始化療1-3個月強化，以后鞏固階段每周3次間歇用藥。間歇化療減少了投藥次數(shù)，節(jié)省了費用，也減輕了督導治療的工作量和藥物的毒副作用。2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R301:37（四）治療要點（3）化療方案11:3638（四）治療要點2、對癥治療（1）結核癥狀低熱、盜汗化療后緩解中毒癥狀或大量胸水，加用糖皮質激素01:37（四）治療要點2、對癥治療11:3639（四）治療要點（2）咯血①若僅痰中帶血或小量咯血，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為主。常用藥物有止血敏、止血芳酸等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，如地西泮、可待因，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。②大量咯血，絕對臥床，血管加壓素緩慢靜注，冠心病、高血壓、孕婦忌用?？勺们檫m量輸血?？┭舷?，是致死的主要原因，需嚴加防范和緊急搶救。01:37（四）治療要點（2）咯血11:3640（四）治療要點3、手術治療適用于肺組織嚴重破壞，長期內(nèi)科治療無效者。全身情況差、有明顯心肺肝腎功能不全者不能手術。01:37（四）治療要點3、手術治療11:3641三、主要護理問題1.知識缺乏：缺乏結核病治療、預防知識2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關3.疲乏：與結核菌毒性癥狀有關4.有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關5.有傳播感染的危險6.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸01:37三、主要護理問題1.知識缺乏：缺乏結核病治療、預防知識11:42四、護理措施1、一般護理①保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理接受治療。②恢復期可適當增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，提高機體的抗病能力。輕癥病人在堅持化療的同時，可進行正常工作，但應避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結合。01:37四、護理措施1、一般護理11:3643四、護理措施③飲食護理，結核病是一種慢性消耗性疾病，需高度重視飲食營養(yǎng)的護理。制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。飲食中應有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動、植物蛋白，食物中的VitC有減輕血管滲透性的作用，可以促進滲出病灶的吸收；VitB對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調節(jié)作用，應每天攝人一定量的新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。應補充足夠的水分。鼓勵病人多飲水，每日不少于1.5-2L。每周測體重1次并記錄，判斷病人營養(yǎng)狀況是否改善。01:37四、護理措施③飲食護理，結核病是一種慢性消耗性疾病，需高度重44四、護理措施3、消毒隔離★①病人應單居一室，進行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風，每日用紫外線消毒。②注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽。痰吐在雙層紙巾，然后將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理，如用1％含氯消毒液蓋浸泡1h以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。③餐具嚴格消毒，餐具煮沸5min消毒，剩余飯菜煮沸10min棄去。同桌共餐時使用公筷。④被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上⑤病人外出時應戴口罩。01:37四、護理措施3、消毒隔離★11:3645四、護理措施4、咯血的護理①守護并安慰病人，使之有安全感。②觀察生命征，告訴病人咯血時不能屏氣③保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，應立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管進行機械吸引，并做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作。01:37四、護理措施4、咯血的護理11:3646四、護理措施4、咯血的護理④高濃度吸氧。禁食。⑤大量咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等止血措施。護士應做好準備與相應的配合，及時為病人漱口。⑥極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但對年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥。01:37四、護理措施4、咯血的護理11:3647四、護理措施4、咯血的護理⑦若咯血量過多，應配血備用，酌情適量輸血。⑧咯血時要注意防治阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥。01:37四、護理措施4、咯血的護理11:3648四、護理措施5、用藥護理強調只有堅持合理、全程化療，才可完全康復。①有計劃、有目的向病人及家屬逐步介紹有關治療的知識。②在解釋藥物不良反應時，讓病人認識到發(fā)生不良反應的可能性較小，只要及時發(fā)現(xiàn)并處理，大部分不良反應可以完全消失。嚴禁擅自停藥01:37四、護理措施5、用藥護理11:3649五、健康教育

1．結核病預防控制指導（1）控制傳染源首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)

-早期治療

-登記管理

-長期隨訪

-動態(tài)觀察01:37五、健康教育1．結核病預防控制指導11:3650五、健康教育（2）切斷傳播途徑（3）保護易感人群

-接種卡介苗

-高危人群定期檢查，