下頜骨骨折手術(shù)治療

下頜骨骨折的手術(shù)治療

貴州省人民醫(yī)院口腔頜面外科王亞東一、下頜骨骨折的手術(shù)入路方式口內(nèi)入路頜下及頜后入路耳屏前入路口內(nèi)入路

適用于下頜骨水平支各部位和涉及上頜骨全牙槽嵴、梨狀孔等部位的手術(shù)復(fù)位及固定。切口位于唇頰側(cè)移形溝上0.5cm接近頜骨側(cè)黏膜上，切開黏膜后，不要繼續(xù)垂直切開肌肉，應(yīng)當(dāng)將刀刃偏向牙齦側(cè)沿黏膜切開，直達(dá)骨面。固定下頜角骨折時(shí)，需要借助穿頰拉鉤和導(dǎo)向器操作，這樣可以避免口外切口。頜下及頜后入路

口外入路適合用于髁狀突頸部骨折、升支骨折、升支截骨和下頜角骨折的外科治療。頜下或頜后切口長度均為4cm左右，走行與頸部皮紋平行。經(jīng)下頜入路的層次在頜下腺淺層至頜骨下緣。頜后切口沿下頜角從頜后至頜下，沿升支后緣后方和下頜下1.5-2.0cm處或頸部皮紋依次切口皮膚、皮下、頸闊肌，剝離至咬肌表面，離斷咬肌附著，上推咬肌暴露下頜角和升支。在下頜角處，面神經(jīng)下頜緣支通常位于下緣水平，斜向前下，隨頸闊肌翻起，一般不易損傷。離斷咬肌附著是，應(yīng)沿下緣銳性離斷肌腱。如果鈍性離斷咬肌纖維的位置偏高，容易造成術(shù)后張口受限。行髁頸骨折復(fù)位固定時(shí)，為了充分顯露骨折，擴(kuò)展手術(shù)視野，可以游離腮腺下極，并上推，同時(shí)切開升支后緣的腮腺鞘深筋膜以增加升支表面軟組織的可提拉程度。耳屏前入路

耳屏前切口適用于髁頸上段骨折復(fù)位和髁狀突摘除術(shù)。一般取弧形切口或手杖形切口，切口垂直部分的下緣不超過耳垂，上緣至于耳輪角前方，切口的弧形或斜形部分以120-150°角斜向前上，走行與發(fā)際內(nèi)，最好位于顳淺動(dòng)脈額支的后方。沿顳深筋膜淺層翻瓣，面神經(jīng)顳支即位于顳淺筋膜和腮腺咬肌筋膜融合的結(jié)締組織層內(nèi)，其體表投影位于耳垂至眉弓外端及最高額紋的兩條連線之間，向前進(jìn)入額肌、面神經(jīng)顴支的體表投影是沿耳輪腳至眼外角連線中1\3向前走行，進(jìn)入眼輪匝肌深面，手術(shù)過程中應(yīng)避免損失神經(jīng)。深入髁狀突時(shí)，從腮腺后極和外耳道軟骨之間直達(dá)髁頸后緣，此間有顳淺動(dòng)脈和面橫動(dòng)脈分支及深入外耳道軟骨裂隙的腮腺鞘纖維束穿行，應(yīng)提前處理。沿關(guān)節(jié)囊表層剝離時(shí)，還應(yīng)處理自髁頸深面穿出腮腺實(shí)質(zhì)的面橫動(dòng)脈。之后，弧形向后切開關(guān)節(jié)囊，并向下順延切開髁頸后緣，暴露骨折，顯露骨折的髁狀突。二、髁狀突骨折的手術(shù)治療髁狀突骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)是：1、顏面部對稱；2、下頜無痛性運(yùn)動(dòng)3、頜關(guān)系正常髁狀突骨折是否手術(shù)，主要取決于三個(gè)因素骨折線高低：低位髁頸和髁頸下骨折傾向于手術(shù)骨折塊移位程度：嚴(yán)重移位或脫位的骨折者傾向于手術(shù)升支垂直高度：升支垂直高度明顯降低繼發(fā)錯(cuò)頜畸形者傾向于手術(shù)

一般認(rèn)為髁頸和髁頸下骨折移位角度大于30-45°，升支垂直高度降低超過4-5mm，應(yīng)作為手術(shù)治療的適應(yīng)癥手術(shù)時(shí)機(jī)傷后12小時(shí)內(nèi)或者傷后5-7天后，腫脹基本消退手術(shù)入路低位髁頸和髁頸下骨折，通常采用頜后切口或者耳屏下方切口；高位髁頸骨折采用耳前切口；髁頸斜形骨折或者矢狀骨折，采用兩者聯(lián)合切口。骨折復(fù)位先將下頜骨下緣置入牽引釘后或用巾鉗夾持向下牽拉，擴(kuò)展復(fù)位空間，然后繞升支后緣至內(nèi)側(cè)找到骨折塊，剝離斷端周圍的骨膜和軟組織，夾持骨折塊轉(zhuǎn)到升支外側(cè)并牽拉向外（保留翼外肌附麗）拉出骨折塊的目的是為了識別骨折線的走行，骨折斷面的形狀，并試做解剖復(fù)位。經(jīng)耳屏前切口入路者，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)關(guān)節(jié)盤隨骨折向內(nèi)移位，復(fù)位骨折塊時(shí)，先復(fù)位關(guān)節(jié)盤，并在顴弓根上方翻轉(zhuǎn)一顳肌筋膜瓣，將關(guān)節(jié)盤固定在筋膜瓣上。骨折固定選用適當(dāng)規(guī)格的小型板（一般4孔小型板），彎制成形后與骨面貼合，先固定骨折塊上，待解剖復(fù)位后，再固定在骨折線下方的升支段每個(gè)骨段至少需要2枚螺釘（一般用8mm的螺釘）。鈦板合理放置按照生物學(xué)固定原則，接骨板放在張應(yīng)力區(qū)。髁突頸部骨折一般采用單板沿后外側(cè)做張力帶骨段，無論前內(nèi)脫位或后外移位，只要能解剖復(fù)位，都足以維持骨折塊的穩(wěn)定性，并保證骨折正常愈合。髁頸下骨折由于翼外肌肌力點(diǎn)距骨折線支點(diǎn)遠(yuǎn)，力矩大，除了在后外側(cè)緣固定外，通常還要在髁頸前或乙狀切跡處作補(bǔ)償固定。髁狀突骨折手術(shù)并發(fā)癥面神經(jīng)損傷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎髁狀突吸收鈦板變形或斷裂三、下頜骨角部骨折的手術(shù)治療下頜骨角部