急性胸痛的現(xiàn)代治療2

急性胸痛的診斷與治療胸痛是常見的臨床癥狀

美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述胸痛的臨床特點

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少

安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行

基本思路A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用

急性胸痛的鑒別與處理對策一、急性冠脈綜合癥ACS的現(xiàn)代分類：ST段抬高的ACS(STEMI)

無ST段抬高的ACS

UAP

非ST段抬高AMIST段抬高+－

不穩(wěn)定斑塊

紅血栓白（灰）血栓塞完全閉塞非完全閉塞溶栓（纖溶）抗栓不溶栓PCI早期PCI高危病人ACS發(fā)病機制ST段抬高的AMI盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管

挽救心肌，挽救生命

時間就是心肌，時間就是生命ST段抬高的AMI開通“罪犯”血管的方法

1、溶栓（纖溶）藥物

2、PCI優(yōu)勢明顯直接PCI療效肯定

挽救性PCI療效肯定

溶栓+PCI？3、急診CABG溶栓:常用藥物SK、UK、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)、重組纖溶酶原激活劑（r－PA）PCI

PCI優(yōu)于溶栓的條件：

1、Timefromdoortoballoon<90min

2、醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗

ST段抬高的AMI溶栓治療的適應癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時間：最好<6小時，次之6－12小時?！?2小時依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴張

當然再灌注越早越好

溶栓治療的適應癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復蘇者目前認為：大多數(shù)這類患者可進行溶栓治療。溶栓治療絕對禁忌癥

活動性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療相對禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒有韵詽儯ＤX血管意外史正用抗凝治療延長CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對禁忌癥溶栓過程中注意事項

爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）溶栓治療優(yōu)缺點●溶栓治療的優(yōu)點：可以快速應用，發(fā)病現(xiàn)場和運輸途中均可開始?？s短治療的時間。●溶栓治療的缺點：盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級血流者不超過60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴重出血并發(fā)癥在5％左右

24小時再閉塞率高；反復再缺血發(fā)生率高；不能解決冠脈殘余的狹窄問題，術(shù)后因再次心絞痛或心衰等原因住院的發(fā)生率高；PCI優(yōu)缺點●優(yōu)點梗死相關(guān)血管開通率高，95％以上死亡率低（30天3％）腦卒中率低再閉塞率低，復發(fā)缺血事件少適應征范圍廣●缺點：技術(shù)要求高設(shè)備人員外科支持院前處理

Ambulance癥狀符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、分診及處理PrivatetransportationTransfer*有條件進行PCI的醫(yī)院不具備PCI條件

的醫(yī)院EMS:急診醫(yī)療體系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生;

PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療

粗線：適宜的患者診療流程;

虛線：應當避免*2