急性胸痛的現(xiàn)代治療2

急性胸痛的診斷與治療胸痛是常見的臨床癥狀

美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性

目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行

基本思路A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用

急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策一、急性冠脈綜合癥ACS的現(xiàn)代分類：ST段抬高的ACS(STEMI)

無(wú)ST段抬高的ACS

UAP

非ST段抬高AMIST段抬高+－

不穩(wěn)定斑塊

紅血栓白（灰）血栓塞完全閉塞非完全閉塞溶栓（纖溶）抗栓不溶栓PCI早期PCI高危病人ACS發(fā)病機(jī)制ST段抬高的AMI盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管

挽救心肌，挽救生命

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命ST段抬高的AMI開通“罪犯”血管的方法

1、溶栓（纖溶）藥物

2、PCI優(yōu)勢(shì)明顯直接PCI療效肯定

挽救性PCI療效肯定

溶栓+PCI？3、急診CABG溶栓:常用藥物SK、UK、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)、重組纖溶酶原激活劑（r－PA）PCI

PCI優(yōu)于溶栓的條件：

1、Timefromdoortoballoon<90min

2、醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)

ST段抬高的AMI溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí)?！?2小時(shí)依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張

當(dāng)然再灌注越早越好

溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對(duì)以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問(wèn))4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療絕對(duì)禁忌癥

活動(dòng)性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療相對(duì)禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒?dòng)性消化性潰瘍＃腦血管意外史正用抗凝治療延長(zhǎng)CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對(duì)禁忌癥溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng)

爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問(wèn)病史，有無(wú)禁忌癥查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過(guò)程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）溶栓治療優(yōu)缺點(diǎn)●溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)：可以快速應(yīng)用，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)和運(yùn)輸途中均可開始?？s短治療的時(shí)間。●溶栓治療的缺點(diǎn)：盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級(jí)血流者不超過(guò)60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5％左右

24小時(shí)再閉塞率高；反復(fù)再缺血發(fā)生率高；不能解決冠脈殘余的狹窄問(wèn)題，術(shù)后因再次心絞痛或心衰等原因住院的發(fā)生率高；PCI優(yōu)缺點(diǎn)●優(yōu)點(diǎn)梗死相關(guān)血管開通率高，95％以上死亡率低（30天3％）腦卒中率低再閉塞率低，復(fù)發(fā)缺血事件少適應(yīng)征范圍廣●缺點(diǎn)：技術(shù)要求高設(shè)備人員外科支持院前處理

Ambulance癥狀符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、分診及處理PrivatetransportationTransfer*有條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院不具備PCI條件

的醫(yī)院EMS:急診醫(yī)療體系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生;

PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療

粗線：適宜的患者診療流程;

虛線：應(yīng)當(dāng)避免*2