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大面積腦梗塞東??h中醫(yī)院周延生.大面積腦梗塞東??h中醫(yī)院周延生.1

概述大面積腦梗死(large

area

cerebral

infarction)通常是頸動(dòng)脈主干,大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中,導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織壞死,軟化。該病是是腦卒中較為嚴(yán)重的一類,發(fā)病突然,病情嚴(yán)重,即使搶救成功后生活質(zhì)量仍然低下。急性期病死率為5%~15%,多死于肺炎、腦疝、心力衰竭等。10%~20%的患者在10天內(nèi)發(fā)生第二次腦梗死,二次梗死的病死率更高。

概述大面積腦梗死(large

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cereb2左圖(頭顱MR-DWI)示左側(cè)半球額、顳頂葉及右側(cè)半球額葉急性腦梗死;右圖(頭顱CT)左側(cè)半球額、顳頂葉腦梗死。3腦梗塞左圖(頭顱MR-DWI)示左側(cè)半球額、顳頂葉及右側(cè)半球額葉急3分型Adama分型:大面積梗塞為梗塞灶直徑≥3cm,累及兩個(gè)以上解剖部位國(guó)內(nèi)認(rèn)為梗塞灶直徑>4.6或其面積>20CM2.腦梗死面積直徑>5.0cm或梗死波及兩個(gè)腦葉以上者,或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積。分型Adama分型:4病因多數(shù)患者有高血壓、糖尿病、心臟病等病史,這些因素可導(dǎo)致血管壁損害、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)改變,尤其是房顫導(dǎo)致心臟內(nèi)附壁栓子形成,一旦大栓子脫落,進(jìn)入腦動(dòng)脈,便可導(dǎo)致本病的發(fā)生。病因多數(shù)患者有高血壓、糖尿病、心臟51.實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿、便常規(guī)及生化檢查。2.CT檢查明確腦組織壞死(即腦梗死)的部位、大小、腦水腫的程度等對(duì)治療有指導(dǎo)意義,但在發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)常不能發(fā)現(xiàn)病灶。2.

MRI檢查該檢查可彌補(bǔ)頭顱CT在24小時(shí)內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)病灶及對(duì)某些部位病灶顯示不良的缺陷,尤其是磁共振血管成像尚能顯示較大的閉塞血管。檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

檢查6

CT平掃是最普遍的初始神經(jīng)影像學(xué)檢查。

CT:排除腦出血及其它腦部病變外,確定梗塞范圍大小,指導(dǎo)預(yù)后之判斷。早期梗死征象MCA高密度征(M1段血栓或栓塞的標(biāo)志)島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失腦溝變淺檢查

CT平掃是最普遍的初始神經(jīng)影像學(xué)檢查。CT7早期腦梗死CT征象-1MCA高密度征M1段血管閉塞的標(biāo)志(血栓形成或栓塞)早期腦梗死CT征象-1MCA高密度征8早期腦梗死CT征象-2皮質(zhì)(島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈耍┗野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺早期腦梗死CT征象-2皮質(zhì)(島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈耍┗野踪|(zhì)界限消9早期連續(xù)影像觀察起病4h,CT顯示:左側(cè)島葉皮層和顳葉后部灰白質(zhì)界限消失,腦溝變淺起病5h,DWI顯示病灶5d后,MRI-T2顯示的最終梗死灶早期連續(xù)影像觀察起病4h,CT顯示:左側(cè)島葉皮層和顳葉后部灰10早期腦梗死CT改變的意義在發(fā)病6h內(nèi)有82%的MCA區(qū)缺血患者有此征象,其存在與轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)密切相關(guān)NINDSrt-PA試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),CT上有水腫或占位征象時(shí),溶栓后有癥狀出血的危險(xiǎn)性增加8倍,但和溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)性增加沒(méi)有獨(dú)立相關(guān)性早期腦梗死CT改變的意義在發(fā)病6h內(nèi)有82%的MCA區(qū)缺血患11提示預(yù)后不良的CT征象MCA供血區(qū)50%以上出現(xiàn)低密度改變和局部腦水腫征(溝回消失、側(cè)腦室受壓)。敏感性(61%),其特異性94%(LevellII))其它如MRI、MRA、CTA

TCD連續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),可能有助于預(yù)測(cè)病人的預(yù)后,但目前沒(méi)有隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證明在那些病人使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以改善預(yù)后(LevelIV)提示預(yù)后不良的CT征象12腦梗死腦梗死13腦梗死腦梗死14大面積腦梗塞課件15梗塞數(shù)小時(shí)CT未見(jiàn)明顯梗塞灶梗塞數(shù)小時(shí)1648小時(shí)后CT顯示明顯病灶48小時(shí)后17120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶120小時(shí)18

CBF例1.左MCA支配區(qū)梗死TTPEnhancedCTCBF例1.左MCA支配區(qū)梗死TTPEnhancedCT19例2.左MCA支配區(qū)梗死EnhancedCTCBFMTTFollowupCT例2.左MCA支配區(qū)梗死EnhancedCTCBFMTTF20Acute24h7d30-60dADCIschemiaTimecourseT2DWIAcute24h7d21大面積腦梗死根據(jù)梗死灶位置大小及范圍不同,以及是否影響周圍的腦組織,所產(chǎn)生的癥狀和體征也不同。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語(yǔ)以及不同程度的意識(shí)障礙,絕大部分患者都有一側(cè)肢體癱瘓。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)22大面積腦梗死意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀較突出時(shí),與腦出血酷似,給診斷帶來(lái)困難。頭顱

CT掃描是診斷的必要條件,但若無(wú)條件作CT時(shí),以下幾點(diǎn)可作為鑒別診斷的依據(jù):1.大面積腦梗死常有腦血栓病史,在發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周常有一側(cè)肢體乏力、麻木、頭昏等前軀癥狀。2.起病于勞動(dòng)、排便、飲酒、激動(dòng)時(shí),腦出血可能性大,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腦梗死常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。診斷大面積腦梗死意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀較突出時(shí),與腦出血酷似,233.腦出血患者70%以上有高血壓病史,且絕大多數(shù)在病初即有血壓明顯升高;大面積腦梗塞多無(wú)類似現(xiàn)象。4.腦出血患者起病時(shí),就有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀;大面積腦梗死顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)相對(duì)較晚,多呈進(jìn)行性加重。5.腦膜刺激征,腦出血多見(jiàn),而且出現(xiàn)得較早;大面積腦梗死一般不易查出,或出現(xiàn)較晚。診斷3.腦出血患者70%以上有高血壓病史,且絕大多數(shù)在病初即有血241.溶栓治療即發(fā)病后3~6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行??伸o脈給藥溶栓,也可動(dòng)脈給藥溶栓,動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑(t-PA)。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血,心源性栓塞者腦出血的機(jī)會(huì)更高。治療1.溶栓治療治療252.一般治療①調(diào)整血壓:腦梗死時(shí)要慎重使用降壓藥,如血壓為150~160/100(mmHg)時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降的過(guò)低可加重腦缺血。②保持呼吸通暢:呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開(kāi)。③降低顱內(nèi)壓和腦水腫:急性特別是大面積腦梗死時(shí)可出現(xiàn)腦水腫,是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓,腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。④預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染:合理應(yīng)用抗生素。治療2.一般治療治療262.一般治療⑤防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成:可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。⑥早期活動(dòng):防止壓瘡形成。每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免受壓和壓瘡形成。⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):根據(jù)患者的具體情況行鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等,給患者創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì)。治療2.一般治療治療273.外科手術(shù)治療去骨瓣減壓治療3.外科手術(shù)治療治療284.并發(fā)癥1.再灌注損傷2.大面積腦梗塞并發(fā)癲癇的處理3.腦疝的處理4.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與處理5.吸入性肺炎的防范與處理6.肌肉萎縮的防范與處理7.褥瘡的防范與處理治療4.并發(fā)癥治療29

在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后,組織損傷反而加重,甚至發(fā)生不可逆性損傷的現(xiàn)象,稱為缺血-再灌注損傷(ischemia-reperfusioninjury)。再灌注損傷在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后,組織損傷反而加重,甚至發(fā)生不可逆30腦疝的類型a.大腦鐮疝:一側(cè)大腦半球占位病變可使同側(cè)扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣疝入對(duì)側(cè),胼胝體受壓下移。小腦幕切跡疝b.前疝:也稱顳葉溝回疝,是顳葉溝回疝于腳間池及環(huán)池的前部;②后疝:顳葉內(nèi)側(cè)部疝于四疊體池及環(huán)池的后部;f.小腦幕切跡上疝:后顱凹占位病變時(shí),小腦上蚓部可向上疝入小腦幕切跡的四疊體池。c.中心疝:幕上壓力增高,致使大腦深部結(jié)構(gòu)及腦干縱軸牽張移位。d.顱外疝:腦組織通過(guò)顱外缺損疝出。e.枕骨大孔疝:后顱凹占位病變時(shí),可致小腦扁桃體疝入枕骨大孔。g.蝶骨嵴疝:顱前凹和顱中凹的占位病變,由于病變部壓力相對(duì)高一些,則額眶回可越過(guò)蝶骨嵴進(jìn)入顱中凹,可顳葉前部擠向顱前凹。腦疝的類型a.大腦鐮疝:一側(cè)大腦半球占位病變可使同側(cè)扣帶31大腦鐮疝大腦鐮疝32枕骨大孔疝枕骨大孔疝33護(hù)理診斷有跌倒的危險(xiǎn)并發(fā)癥軀體活動(dòng)障礙患者要防止跌倒,確保安全。床邊要有護(hù)欄;走廊、廁所要裝扶手;地面要

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