矽肺就-護(hù)理教學(xué)查房

54教學(xué)查房內(nèi)容基本信息簡要病史檢查報告護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理查體查體報告老師點(diǎn)評基本信息陳xx，男，53歲，泰順人，務(wù)農(nóng)，有“矽肺”病史十余年，遵醫(yī)囑服用“西地那非片、貝前列素鈉片”治療，一年前服用沐舒坦片，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油丸，碳酸鈣D3片，拜復(fù)樂片對癥治療。有吸煙史15年，已戒18年，有飲酒史30年，已戒2年。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。簡要病史反復(fù)咳嗽咳痰10余年，加重伴氣促13天患者10余年前逐漸出現(xiàn)咳嗽，伴活動后氣促。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及外地醫(yī)院就診，診為“矽肺、肺動脈高壓”，僅做對癥治療。1年前呼吸困難加重，至上海市肺科醫(yī)院就診，診為“矽肺二期，肺部感染”，予以西地那非片、貝前列素鈉片口服，癥狀好轉(zhuǎn)。2010年11月24日因“咳嗽、氣促10余年，加重伴下肢浮腫1月余”入住我院，當(dāng)時結(jié)合外院右心導(dǎo)管檢查示“PAP75/20mmHg”，考慮“矽肺繼發(fā)性肺動脈高壓，慢性肺心病”，予以“舒普深針”抗感染，好轉(zhuǎn)后予以“沐舒坦片，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油丸，碳酸鈣D3片，拜復(fù)樂片”出院帶藥繼續(xù)治療。

此次13天前上述癥狀加重，遂至泰順縣人民醫(yī)院就診，查胸片示“肺部感染”，予以相關(guān)對癥治療（具體不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，來我院急診就診，查血?dú)釯I型呼衰，急診考慮在“矽肺，COPD急性加重，肺部感染”，予以“拜復(fù)樂針，克倍寧針抗感染，經(jīng)口插管接呼吸機(jī)輔助通氣”等相關(guān)對癥治療?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，來我科就診，我科擬“矽肺，AECOPD，肺部感染”收住。檢查報告T36℃,P80次/分，BP113/85mmHg,R18次/分,神志清，精神軟，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟氣管居中，甲狀腺無腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。心界無擴(kuò)大，肺部動脈瓣膜聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，心率齊，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝肋下1指，質(zhì)軟，無壓痛。全身浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。專科查體：無皮疹結(jié)節(jié)，皮下無氣腫，皮膚無瘀斑、瘀點(diǎn)，無杵狀指（趾）、無匙狀指（趾）。無發(fā)紺，鼻翼無扇動。扁平胸，胸壁淺表靜脈無曲張，胸壁無壓痛，肋間隙正常。腹式呼吸，節(jié)律齊，兩肺呼吸運(yùn)動對稱，活動度對稱。語顫對稱，無胸膜摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診兩肺呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕羅音。護(hù)理查體查體報告護(hù)理問題氣體交換受損清理呼吸道無效有感染的危險營養(yǎng)失調(diào)皮膚完整性受損睡眠形態(tài)紊亂潛在并發(fā)癥活動無耐力焦慮氣體交換受損與通氣不足，肺血管阻力增加，分泌物過多有關(guān)1.去舒適體位，如半臥或坐位，減少機(jī)體耗氧，減慢心率和改善呼吸功能2.定時拍背，吸痰，保持呼吸道通暢3.保持室內(nèi)溫濕度適宜4.注意監(jiān)測血氧飽和度，血?dú)夥治?予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。清理呼吸道無效與痰液增多及粘稠，氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)1.指導(dǎo)進(jìn)行緩慢的肌肉舒縮活動2.鼓勵病人進(jìn)行腹式呼吸，縮唇呼吸等呼吸肌功能鍛煉3予霧化吸入，支氣管舒張藥4.胸部物理治療，適時吸痰。活動無耐力與疲勞，呼吸困難，氧供與氧耗失衡有關(guān)1.適當(dāng)安排活動量