中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年-北京)

中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014年，北京）消化內(nèi)一科王鶴鳴流行病學

我國每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例超過25萬，死亡病例約14萬，新發(fā)和死亡病例均占全世界同期結(jié)直腸癌病例的20％。

我國結(jié)直腸癌分布地區(qū)差異明顯，沿海地區(qū)(東部地區(qū))比內(nèi)陸(西北地區(qū))高發(fā)，男性發(fā)病率和死亡率約為女性的1.2～1.3倍。早期結(jié)直腸癌：局限于結(jié)直腸粘膜層及粘膜下層的癌（粘膜內(nèi)癌粘膜下癌）

推薦2000年版WHO腫瘤分類：結(jié)腸或直腸發(fā)生的上皮惡性腫瘤，只有穿透黏膜肌層、浸潤到黏膜下層時才被認為是惡性的。2.

上皮內(nèi)瘤變：低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)；高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)：重度異型增生、原位癌、原位癌可疑浸潤及黏膜內(nèi)癌。癌前病變：結(jié)直腸腺瘤（絨毛狀腺瘤），腺瘤病，炎癥性腸病相關(guān)異型增生，鋸齒狀病變：增生性息肉(HP)、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)、廣基鋸齒狀腺瘤／息肉(SSA／P)4.側(cè)向發(fā)育腫瘤（LST）：指直徑≥10mm，沿腸壁側(cè)向擴展而非垂直生長的一類表淺性結(jié)直腸病變，顆粒型(顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型)和非顆粒型(扁平隆起型和假凹陷型)；有黏膜下浸潤風險。定義和術(shù)語危險因素年齡、家族史、炎癥性腸病、生活方式和飲食方式（西式膳食、吸煙、超重或肥胖）、2型糖尿病篩查篩查對象(1)年齡50～75歲，男女不限；(2)糞便潛血試驗陽性；(3)既往患有結(jié)直腸腺瘤性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等癌前疾病。篩查方法

糞便潛血實驗血漿SEPT9DNA甲基化檢測(mSEFf9)：敏感度和特異度分別為74.8％和87.4％結(jié)腸鏡-金標準

結(jié)腸鏡檢查建議留圖如下：回盲瓣1張、闌尾隱窩1張、盲腸、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸應至少留1～2張。如發(fā)現(xiàn)異常，需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。

內(nèi)鏡檢查技術(shù)1.普通白光內(nèi)鏡2.放大內(nèi)鏡：大腸黏膜表面腺管開口的類型主要依Kudo的腺管開口分型3.色素內(nèi)鏡4.電子染色內(nèi)鏡

NBIFICEI-Scan5.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡

光學活檢

早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下分型

活組織病理學檢查對于較小的隆起型病變，可先取1～2塊標本，也可不行活檢而盡早完整切除病變后送檢。對于較大的隆起型病變，建議取標本2～4塊。對于平坦型的病變，單一部位活檢不能反映病變的全貌，多塊活檢則可能導致黏膜層與黏膜下層纖維化，增加后續(xù)內(nèi)鏡下切除難度，建議不進行活檢而盡早整塊切除病變后送檢。若具備NBI等高級內(nèi)鏡檢查手段、在充分征求患者的意見并在獲得患者知情同意的前提下，可進行診斷性ESD

術(shù)前評估大體形態(tài)（0-IIC病變及非顆粒型及結(jié)節(jié)混合型LST黏膜下浸潤風險則相對更高）、腺管開口分型、NBI分型、EUS、CT-增強CT、MR、PET-CT放大內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡以判斷可能的浸潤深度，預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險。對0-1IC型病變、非顆粒型及結(jié)節(jié)混合型LST，建議常規(guī)使用染色放大或電子染色內(nèi)鏡(NBI)評估黏膜下及深度浸潤癌風險。本共識推薦早期結(jié)腸癌術(shù)前評估使用增強CT，有條件可選用mEUS，而早期直腸癌的術(shù)前評估則推薦使用ERUS和增強MRI。不推薦PET—CT作為常規(guī)評估方法。

治療治療原則：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險極低、使用內(nèi)鏡技術(shù)可以完整切除、殘留和復發(fā)風險低的病變均適合進行內(nèi)鏡下切除。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比療效相當，5年生存率均可達到約90％

內(nèi)鏡下切除術(shù)1.常規(guī)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)

熱活檢鉗鉗除術(shù)存在病變殘留率高、對標本的組織結(jié)構(gòu)有破壞、在右半結(jié)腸使用時遲發(fā)性出血和穿孔風險高等缺點，不推薦作為一線治療方案2.EMR非吸引法(黏膜下注射-切除法)和吸引法(透明帽法和套扎法)

內(nèi)鏡下切除術(shù)3.EPMR（內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)）：用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分幾部分多次切除，適用于>2cm的巨大平坦病變。分片切除的組織標本體外拼接困難，影響精確的病理學評估，局部殘留／復發(fā)風險高，分片較多者應密切隨訪。

內(nèi)鏡下切除術(shù)4.ESD5.其他

APC、光動力治療(PDT)、激光療法、微波治療等

術(shù)前處理術(shù)中處理：預計ESD操作時間長者，如有條件術(shù)中可使用CO2氣泵。術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，進行必要的實驗室檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天進食流質(zhì)或軟食。術(shù)后用藥：對于術(shù)前評