高級心肺復(fù)蘇

高級心肺復(fù)蘇

高級生命支持（ALS）是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán).主要措施包括:1.氣管插管建立通氣.2.除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律.3.建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán).4.心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測定等必須持續(xù)監(jiān)測，必要時還需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，如動脈血?dú)夥治?、動脈壓、中心動脈壓、肺動脈壓等。1．通氣與氧供患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管充分通氣的目的是糾正低氧血癥，予吸入氧100％.院外患者通常用面罩、簡易球囊維持通氣，醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機(jī)，潮氣量為6～7ml/kg或500～600ml，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整.

2．電除顫、復(fù)律與起搏治療：心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。及時的胸外按壓和人工呼吸雖可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律，而迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步。終止室顫最有效的方法是電除顫，時間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7％～10％.心臟停搏與無脈電活動電除顫均無益除顫電極的位置：放在患者裸胸的胸骨外緣前外側(cè)部。右側(cè)電極板放在患者右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。其他位置還有左右外側(cè)旁線處的下胸壁，或者左電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置，其他電極放在左右背部上方。如采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，如使用單項(xiàng)波電除顫應(yīng)選擇360J。一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時再次除顫除顫儀位置示意圖保證電極間能有最大電流通過兩電極間不能有導(dǎo)電糊單相波除顫：除顫電流向一個方向流動首次360J（2005年指南）反復(fù)除顫后胸壁阻抗下降相同的除顫能量可產(chǎn)生更高的電流單相波除顫雙相波除顫雙相波除顫：除顫時電流向正反兩個方向流動150J雙相波除顫可以獲得200J單相波臨床效果可減少對心肌損害雙相波除顫在能量≤200J是安全有效的

除顫后VF終止≥5秒首次除顫成功率：雙相波：90％以上如一次電擊不能消除室顫，重新CPR比另一次電擊可能獲益更大不應(yīng)延遲CPR去檢查心律和脈搏

除顫成功的定義起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有癥狀心動過緩患者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時，則應(yīng)該立即施行起搏治療。如果患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏治療。3．藥物治療心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈，手部或下肢靜脈效果較差盡量不用。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。給藥途徑：給藥途徑：一、靜脈★首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈(穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進(jìn)入循環(huán)快)；★次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈（穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇）；

★不選：下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。二、骨髓復(fù)蘇過程中，從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血.對各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應(yīng)考慮骨內(nèi)注射(IO)，市場上有專用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買。通常穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠(yuǎn)端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠(yuǎn)端四、臍靜脈

新生兒較好的給藥途徑，可以通過臍靜脈使用腎上腺素、擴(kuò)容液體和碳酸氫鈉。不推薦從臍動脈給藥。五、心內(nèi)注射現(xiàn)不提倡應(yīng)用（成功率低于30％且并發(fā)癥多)注意：●靜脈：彈丸式給藥=推液+抬高外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時慢1-2分鐘。故應(yīng)在入壺藥物后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時間有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)?！后w：首選→NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍（Poiseuille’s流體力學(xué)公式）●骨髓：推注10~15mlNS確定進(jìn)入骨髓腔后，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。●氣管：靜脈用量×1-2倍+10ml將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹心肺復(fù)蘇藥物介紹腎上腺素

阿托品胺碘酮利多卡因去甲腎上腺素多巴胺碳酸氫鹽腎上腺素（adrenaline）【藥理作用】直接激動α、β受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的α型和β型作用。1.心臟：興奮心臟β1受體。特點(diǎn)：作用快、強(qiáng)。缺點(diǎn)：心肌耗氧量明顯增加，易引起心律失常。2.血管因體內(nèi)不同部位血管平滑肌細(xì)胞上α、β受體分布密度不同，故作用復(fù)雜。（1）皮膚黏膜血管：收縮最明顯。（2）內(nèi)臟血管，尤其腎血管：收縮明顯。（3）骨骼肌血管：擴(kuò)張（β受體占優(yōu)勢）。（4）腦和肺血管：作用弱，有時由于血壓升高而被動擴(kuò)張。（5）冠狀血管：擴(kuò)張（激動冠狀血管β2受體；心臟興奮，代謝產(chǎn)物增加引起）。3.血壓小劑量：收縮壓升高（心臟β1受體興奮），舒張壓不變或稍下降較大劑量：收縮壓和舒張壓均升高。注意：在低濃度時β受體對腎上腺素的敏感性高于α受體；高濃度時α受體對腎上腺素敏感性高于β受體。4.代謝代謝增強(qiáng)，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。5.平滑肌1）支氣管：A.強(qiáng)大的舒張作用。B.收縮支氣管黏膜血管，降低毛細(xì)血管通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫。C.抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過敏物質(zhì)。（2）胃腸平滑肌張力降低。（3）膀胱逼尿肌舒張（β2受體）；膀胱括約肌收縮（α受體）?？梢鹋拍蚶щy和尿潴留。6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素不易透過血腦屏障，治療量時一般無明顯中樞興奮現(xiàn)象，大劑量時出現(xiàn)中樞興奮癥狀，如激動、嘔吐、肌強(qiáng)直，甚至驚厥等?！九R床應(yīng)用】1.心臟驟停：一般采用靜脈注射，同時配合有效的人工呼吸，心臟擠壓，糾正酸中毒等注意：對電擊傷所致心臟驟停禁用；但在有心臟除顫器或利多卡因等除顫條件下仍可應(yīng)用。2.過敏性休克——首選。過敏性休克：心跳無力，血壓下降，呼吸困難等。

腎上腺素：強(qiáng)、快的心臟興奮作用；血壓上升；強(qiáng)大的支氣管松弛作用，消除黏膜水腫及減少組胺等過敏介質(zhì)釋放。3.支氣管哮喘（1）強(qiáng)大的支氣管平滑肌松弛作用。（2）支氣管黏膜血管收縮，有利于消除黏膜水腫，有利于通氣。（3）有一定抗過敏作用。（4）主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作。4.與局麻藥配伍注意：手指、足趾、陰莖等手術(shù)不加腎上腺素，以免影響局部血液循環(huán)。阿托品

【藥理作用】阿托品阻斷迷走神經(jīng)，增加竇房結(jié)的自律性和加快房室傳導(dǎo)。在己有病變的心臟，迷走神經(jīng)張力增高可引起傳導(dǎo)阻滯或心臟靜止。阿托品可作為有癥狀的竇性心動過緩患者的最初治療。

【臨床應(yīng)用】對I度或Ⅱ度I型的房室傳導(dǎo)阻滯，以及某些心動過緩性心臟停頓的患者，阿托品能使房室結(jié)傳導(dǎo)和電活動恢復(fù)正常

胺碘酮【藥理作用】可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。1.降低自律性2.減慢傳導(dǎo)3.延長不應(yīng)期【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失?！静涣挤磻?yīng)】較多1.胃腸道反應(yīng)：惡、嘔，食欲減退；2.角膜沉積：角膜見黃色微型沉積；3.甲狀腺功能紊亂；4.肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是致死原因。利多卡因【臨床應(yīng)用】窄譜抗心律失常藥室性心律失常∶室早、室速、室顫急性心梗致室性心律失常的首選藥物強(qiáng)心苷中毒所致的心律失?！静涣挤磻?yīng)】1.CNS∶嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制2.心血管方面∶劑量較大時，可有房室傳導(dǎo)阻滯、停博等（原有傳導(dǎo)障礙或心動過緩者）血壓下降

去甲腎上腺素（noradrenaline,NA）【藥理作用】對α受體有強(qiáng)大激動作用；對β1受體激動作用弱；對β2受體幾無作用。1.血管：主要是小動脈和小靜脈收縮。 皮膚黏膜血管收縮最明顯，腎血管次之。此外腦、肝、腸系膜、骨骼肌血管均呈收縮狀態(tài)。冠狀血管擴(kuò)張。2.心臟：激動心臟β1受體，使心臟興奮。 但在整體情況下，由于血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)，使心率減慢。 心博出量變化不大，這是由于外周阻力增加，增加心臟的射血阻力所致。3.血壓：有較強(qiáng)升壓作用，避免用大劑量?！九R床應(yīng)用】1.休克（1）休克（出血性休克不用）早期血壓明顯下降時，小劑量、短時間應(yīng)用，以保證心腦等重要器官血液供應(yīng)。（2）另外可用于：休克經(jīng)補(bǔ)充血容量而血壓仍不回升或外周阻力降低及心排出量減少者2.上消化道出血：1-3mg稀釋后口服【不良反應(yīng)及禁忌癥】1.局部組織缺血壞死。如發(fā)現(xiàn)藥液外漏或滴注部位皮膚變白應(yīng)如何處理？1）停止注射或更換部位。（2）熱敷。（3）0.25%普魯卡因局部封閉。（4）α受體阻斷劑。2.急性腎功能衰竭3.禁忌證：高血壓，動脈硬化癥，器質(zhì)性心臟病及少尿、無尿，嚴(yán)重微循環(huán)障礙的病人。多巴胺（dopanine,DA）【藥理作用】可激動α、β和DA受體。1.心臟：激動心臟β1受體作用比Ad弱，一般不易產(chǎn)生心律失常。2.血管（1）激動α受體，對β2受體作用弱。（2）腎血管、腸系膜及冠狀血管擴(kuò)張，這是由于激動這些部位上的DA受體。注意：劑量較大通過激動α受體引起血管收縮作用超過血管舒張作用。3.血壓低濃度：收縮壓上升；舒張壓變化不大或稍升高。高濃度：收縮壓與舒張壓均升高。4.腎臟（1）激動腎血管的DA受體使血管擴(kuò)張，腎血流增加；另外可抑制腎小管對鈉離子再吸收，所以可使尿量增加。（2）大劑量：激動腎血管α受體引起血管收縮，使腎血流量減少?！九R床應(yīng)用】（1）抗休克：各種休克，如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。尤其對伴有心功能降低，尿量減少而血容量已補(bǔ)充的休克較好。（2）急性腎功能衰竭：與利尿劑合用療效較好?！静涣挤磻?yīng)】1.治療量一般較輕，如惡心、嘔吐等。2.劑量大或靜滴過快可引起心律失常，腎血流減少，腎功能下降等，一旦發(fā)生：（1）及時減量或停藥。（2）必要時可用酚妥拉明。

室顫處理流程腎上腺素是CPR的首選藥物。可用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5分鐘重復(fù)1次，可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同，也可以作為一線藥物，只推薦使用一次40U靜脈注射。嚴(yán)重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過改善通氣?？傻玫礁纳疲粦?yīng)過分積極補(bǔ)充碳酸氫鹽糾正。心臟驟?；驈?fù)蘇時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，在持續(xù)心肺復(fù)蘇過程中每15分鐘重復(fù)1/2量，最好根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)給量，防止產(chǎn)生堿中毒。給予2～3次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無脈室速，考慮給予抗心律失常藥（表3-4-1）。常用藥物胺碘酮，可考慮用利多卡因。利多卡因，給予1～1.5mg/kg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘重復(fù)一次，如果總劑量達(dá)到3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺碘酮或溴芐胺治療。胺碘酮首次150mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘）