新生兒肺出血課件

新生兒肺出血新生兒肺出血1一、概念新生兒肺出血系指肺有兩葉以上的面積出血，散在的局灶性出血不包括在內(nèi)。常發(fā)生在許多嚴(yán)重并發(fā)癥的晚期，多為死亡前的表現(xiàn)。是新生兒死亡的重要原因之一。一、概念新生兒肺出血系指肺有兩葉以上的面積出血，散在的局灶性2二、發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的（0.1%~0.5%），男多于女（1.5~3.6:1），多見(jiàn)于早產(chǎn)兒及低體重兒。二、發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的（0.1%~0.5%），男多于女（13三、發(fā)病高峰

第一高峰：生后第一天約占50%，第二高峰，生后6~7天約占25%生后兩周后極少發(fā)生三、發(fā)病高峰

第一高峰：生后第一天約占50%，4四、病因

缺氧感染

低體溫早產(chǎn)、低體重嚴(yán)重的先天性心臟病其他因素四、病因

缺氧5缺氧：最常見(jiàn)的病因，常見(jiàn)于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、胎糞吸入綜合癥、肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。缺氧：最常見(jiàn)的病因，常見(jiàn)于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)6低體溫硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時(shí)的低體溫是本病的重要誘因，在其終末期常出現(xiàn)肺出血。低體溫硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時(shí)的低體溫是本病的重要誘因，在其終7早產(chǎn)、低體重肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡壁毛細(xì)血管通透性高級(jí)出生后凝血因子缺乏等因素是造成肺出血的內(nèi)在因素。早產(chǎn)、低體重肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡壁毛細(xì)血管通透性高級(jí)出8嚴(yán)重的先天性心臟病大型PDA大型VSD大血管錯(cuò)位等。嚴(yán)重的先天性心臟病大型PDA9感染是第二高峰期的主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。感染是第二高峰期的主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎10其他因素：新生兒高粘滯血癥凝血機(jī)制障礙RH溶血病等均與本病的發(fā)病有關(guān)其他因素：新生兒高粘滯血癥11五、發(fā)病機(jī)理（不完全清楚）低氧、酸中毒可引起血管滲透性增高，肺毛細(xì)血管痙攣，肺阻力增加導(dǎo)致出血。感染時(shí)肺部炎癥可直接損傷肺血管，或通過(guò)免疫復(fù)合物在肺內(nèi)的沉積，造成免疫損傷，引起水腫和出血。寒冷使機(jī)體代謝亢進(jìn)，耗氧量增加，血粘滯度增高，加重缺氧。五、發(fā)病機(jī)理（不完全清楚）低氧、酸中毒可引起血管滲透性增高，12持續(xù)低體溫使血管收縮，肺阻力增高，心功能受影響，加重缺氧、酸中毒，促使肺出血的發(fā)生。紅細(xì)胞增多癥可使血液瘀滯，血流減慢，血粘滯度升高，致肺血栓形成，導(dǎo)致肺出血。五、發(fā)病機(jī)理（不完全清楚）持續(xù)低體溫使血管收縮，肺阻力增高，心功能受影響，加重缺氧、酸13未成熟兒肝功能不成熟，維生素K儲(chǔ)存不足，凝血酶原低下，凝血障礙可使肺出血加重和延長(zhǎng)。其他如補(bǔ)液過(guò)量、過(guò)快，核黃疸和高濃度氧吸入（損傷肺毛細(xì)血管），分娩時(shí)子宮強(qiáng)烈收縮等均易導(dǎo)致肺出血。五、發(fā)病機(jī)理（不完全清楚）未成熟兒肝功能不成熟，維生素K儲(chǔ)存不足，凝血酶原低下，凝血障14六、臨床診斷：重點(diǎn)查找誘發(fā)肺出血的各種高危因素窒息缺氧早產(chǎn)和(或)低體重低體溫和(或)寒冷損傷嚴(yán)重原發(fā)疾病(敗血癥、心肺疾患)等。

六、臨床診斷：重點(diǎn)15（一）癥狀和體征：除原發(fā)病癥狀與體征外，肺出血可有下列表現(xiàn)：

（一）癥狀和體征：除原發(fā)病癥狀與體征外，肺出血可有下列表現(xiàn)：16全身癥狀：低體溫，皮膚蒼白，發(fā)紺，活動(dòng)力低下，呈休克狀態(tài)，或可見(jiàn)皮膚出血斑，穿刺部位不易止血。全身癥狀：低體溫，皮膚蒼白，發(fā)紺，活動(dòng)力低下，呈休克狀態(tài)，17

呼吸障礙：呼吸暫停，呼吸困難，吸氣性凹陷，呻吟，發(fā)紺，呼吸增快或在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)突然加重。

呼吸障礙：呼吸暫停，呼吸困難，吸氣性凹陷，呻吟，發(fā)紺，呼18出血：

鼻腔、口腔流出或噴出血性液體，或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液。另半數(shù)可無(wú)口鼻出流血，或僅在氣管插管，人工通氣及心臟按壓時(shí)才有血性液體流出。

出血：鼻腔、口腔流出或噴出血性液體，或于氣管插管后19

肺部聽(tīng)診：呼吸音減低或有濕羅音。

80.5%的患兒在肺出血12小時(shí)內(nèi)死亡肺部聽(tīng)診：呼吸音減低或有濕羅音。20（二）X射線檢查典型肺出血胸部X射線表現(xiàn)

（二）X射線檢查典型肺出血胸部X射線表現(xiàn)21X線表現(xiàn)

廣泛的斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，有時(shí)可有支氣管充氣征。

肺血管淤血影：兩肺門血管影增多，兩肺或呈較粗網(wǎng)狀影。X線表現(xiàn)廣泛的斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，有時(shí)可有22X線表現(xiàn)

心影輕至中度增大，以左室增大較為明顯，嚴(yán)重者心胸比＞0.6。

大量出血時(shí)兩肺透亮度明顯降低或呈“白肺”征。

或可見(jiàn)到原發(fā)性肺部病變。

X線表現(xiàn)心影輕至中度增大，以左室增大較為明顯，嚴(yán)重者心胸比23（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)夥治隹梢?jiàn)PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多為代謝性，少數(shù)為呼吸性或混合型

外周血紅細(xì)胞與血小板減少。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治隹梢?jiàn)PaO2下降，PaCO2升高24七、鑒別診斷

呼吸窘迫綜合征：可見(jiàn)肺透亮度減低，毛玻璃樣改變，心影模糊，肋間隙變窄；而肺出血?jiǎng)t心影增大、肋間隙增寬。

肺炎：可見(jiàn)肺紋理增多，以中下肺野為主，心影常不大；而肺出血?jiǎng)t見(jiàn)大片或斑片狀影，密度較炎癥高且涉及兩肺各葉。鑒別困難時(shí)最好結(jié)合臨床并作X射線動(dòng)態(tài)觀察。

七、鑒別診斷呼吸窘迫綜合征：可見(jiàn)肺透亮度減低，毛玻璃樣改25八、治療

積極治療原發(fā)病

八、治療

積極治療原發(fā)病

26一般治療：注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，糾正酸中毒，限制輸液量為80ml／(kg?d)，滴速為3～4ml／(kg?h)。一般治療：注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，糾正酸中毒，限制輸27補(bǔ)充血容量：對(duì)肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10ml／kg，維持血紅細(xì)胞壓積在0.45以上。補(bǔ)充血容量：對(duì)肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10ml／k28保持正常心功能：可用多巴胺5～10ug/(kg?min)以維持收縮壓在50mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上。如發(fā)生心功能不全，可用快速洋地黃類藥物控制心力衰竭。保持正常心功能：可用多巴胺5～10ug/(kg?min)29機(jī)械通氣：可用間歇正壓通氣(IPPV)／呼氣末正壓(PEEP)。對(duì)肺出血高危兒，為了能在肺出血前即使用機(jī)械通氣，可參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)，分值≤2分者可觀察；3～5分者應(yīng)使用機(jī)械通氣；≥6分者，盡管使用效果也不理想。呼吸機(jī)參數(shù)可選擇：吸入氧濃度(FiO2)0.6～0.8，PEEP6～8cmH20(1cmH2O=0.098kPa)，呼吸次數(shù)(RR)35～45次／min，最大吸氣峰壓(PIP)25～30cmH20，吸呼比(1／E)1:1～1.5，氣體流量(FL)8～12L／min。早期每30min至60min測(cè)血?dú)?次，作調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)。在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差，平均氣道壓(MAP)高達(dá)15cmH20應(yīng)注意肺出血可能。在肺出血治療期間，當(dāng)PIP＜20cmH20、MAP＜7cmH20，仍能維持正常血?dú)鈺r(shí)，常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基本停止。若PIP＞40cmH20時(shí)仍有發(fā)紺，說(shuō)明肺出血嚴(yán)重，患兒常常死亡。機(jī)械通氣：可用間歇正壓通氣(IPPV)／呼氣末正壓(PEEP30撤機(jī)指征：當(dāng)PaO2穩(wěn)定在50mmHg以上時(shí)，逐漸降低各項(xiàng)參數(shù)，待肺部啰音消失，X線示肺內(nèi)片狀陰影吸收，可由IMV逐步過(guò)渡到CPAP后，撤離呼吸機(jī)。繼續(xù)用面罩給氧。呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對(duì)呼吸的影響綜合考慮。撤機(jī)指征：當(dāng)PaO2穩(wěn)定在50mmHg以上時(shí)，逐漸降低各項(xiàng)參31IPPV優(yōu)點(diǎn)間歇正壓通氣(IPPV)不但可提供一定的呼氣末正壓(PEEP)。且可提供其他改善氧合的參數(shù)，尤為有一定的吸氣峰壓，可有效地?cái)U(kuò)張肺泡，減少滲出，因而治療原發(fā)病，控制肺出血的效果更優(yōu)于CPAP。IPPV優(yōu)點(diǎn)間歇正壓通氣(IPPV)不但可提供一定的呼氣末正32表1使用持續(xù)正壓通氣的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分體重（g）體溫（t)血pH值呼吸衰竭類型

0

>2449

>36>

7.25無(wú)

1～2449～36～7.25Ⅰ

2～1449～30～7.15Ⅱ

表1使用持續(xù)正壓通氣的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分體重（g）體溫（33止血藥應(yīng)用：于氣道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用復(fù)蘇囊加壓供氧30s，促使藥物在肺泡內(nèi)彌散，以促使出血部位血小板凝集。同時(shí)用立止血0.5U加注射用水2ml靜脈注射，用藥后10min氣管內(nèi)血性液體即有不同程度減少，20min后以同樣方法和劑量再注人，共用藥2～3次?；蛴?:10000腎上腺素0.1～0.3ml／kg氣管內(nèi)滴入，可重復(fù)2～3次，注意監(jiān)測(cè)心率。

止血藥應(yīng)用：于氣道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水34糾正凝血機(jī)制障礙：根據(jù)凝血機(jī)制檢查結(jié)果，如僅為血小板少于80x109／L，為預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg靜脈注射，每6h1次，以防止微血栓形成，如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血，高凝期給予肝素31.2～62.5U(0.25～0.5mg／kg)靜脈滴注，每4～6h1次或予輸血漿、濃縮血小板等處理。糾正凝血機(jī)制障礙：根據(jù)凝血機(jī)制檢查結(jié)果，如僅