中醫(yī)醫(yī)療文書的書寫課件

醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫？？中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院？？副主任醫(yī)師醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫？？中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院？？副主任醫(yī)師醫(yī)療文書是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構成醫(yī)療契約的重要證據(jù)。醫(yī)療文書是醫(yī)生檢查診療疾病、觀察診療效果、調(diào)整治療方案和藥物應用的重要依據(jù)，是體現(xiàn)醫(yī)生專業(yè)學術水平和醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的法律憑證。它既是臨床診療活動的原始記錄，又是患者以后保健及后續(xù)治療的參考資料。醫(yī)療文書是衡量醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師工作能力的客觀標準。

醫(yī)療文書是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員醫(yī)療行為及過程由于醫(yī)療文書客觀、真實、準確、完整地記載了醫(yī)生對疾病的觀察、診斷、治療方法及療效等醫(yī)療活動的全過程。因此，在醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理中，醫(yī)療文書是辨明是非、判明責任、進行醫(yī)療技術鑒定或司法鑒定的重要證據(jù)。書寫完整規(guī)范的醫(yī)療文書，是培養(yǎng)醫(yī)生邏輯思維能力、觀察分析解決問題能力、科學嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和提高自身業(yè)務水平的基本方法，也是提高醫(yī)生業(yè)務能力的重要途徑。因此，要高度重視醫(yī)療文書書寫的重要性和嚴肅性。由于醫(yī)療文書客觀、真實、準確、完整地記載了醫(yī)生對疾病的觀察、一、處方的書寫一、處方的書寫

2007年2月14日衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》，自2007年5月1日起正式施行。醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。2007年2月14日衛(wèi)生部頒布了《處方管處方格式處方包括前記、正文、后記三部分前記包括：門診/住院號、科室/病區(qū)、床位號、患者姓名、性別、年齡、開具日期、費別、臨床診斷等項目。后記包括：醫(yī)師、金額、藥師（審核、校對、發(fā)藥）、藥師/士（調(diào)配）等項目。處方格式處方包括前記、正文、后記三部分處方箋（樣式）門診/住院號

科室/病區(qū)

床位號

姓名

性別

年齡

開具日期

年

月

日

費別

臨床診斷

醫(yī)師

金額

藥師（審核、校對、發(fā)藥）

藥師/士（調(diào)配）處方箋（樣式）處方書寫應當符合下列規(guī)則：

（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

處方書寫應當符合下列規(guī)則：

（一）患者一般情況、臨床診斷（四）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（四）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書（五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。

（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

（五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生（八）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

（九）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

（八）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照（十）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

（十）除特殊情況外，應當注明臨床診斷具體書寫要求（一）前記部分：各項應填寫清晰、完整，不得缺項，并與病歷記載相一致。門診/住院號：門診病人在“門診”處劃“√”，住院病人填寫病人的住院號。科室/病區(qū)：據(jù)實填寫。床位號：門診病人劃“/”，住院病人填寫病人的床位號。患者年齡：填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。費別：據(jù)實填寫，或劃“/”。臨床診斷：可以寫中醫(yī)或西醫(yī)診斷，特殊情況也可寫證候診斷。具體書寫要求（一）前記部分：（二）正文部分：

1、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范。

2、西藥和中成藥應分別開具處方。每種藥品單獨一行，藥名后寫出劑型、規(guī)格、數(shù)量，另起行書寫單次給藥量、給藥方法、給藥次數(shù)。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（二）正文部分：3、中藥飲片應當單獨開具處方。處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。3、中藥飲片應當單獨開具處方。處方的書寫，一般應

4、藥品劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。4、藥品劑量應當使用法定劑量單位：重5、一組藥物混合使用，每種藥物一行，用量按實際用量書寫。在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上面藥液中。6、有規(guī)定作皮試的藥品須在藥品名稱前注明“皮試陰性”或“續(xù)用”。5、一組藥物混合使用，每種藥物一行，用量按實際用處方示例

阿莫西林膠囊

0.25g×24粒

Sig0.5g口服四次/日

去痛片

0.5g×

9片

Sig0.5g口服三次/日

維生素C片

0.1g×18片

Sig0.2g口服三次/日

處方示例

胃舒平片

0.5g×24片

Sig4片飯前半小時嚼服四次/日

痢特靈片

0.1g×18片

Sig0.2g

口服四次/日速效傷風膠囊10?！?/p>

1盒Sig：1粒p.oBid慶大霉素注射液

4萬u×2ml×6支

Sig4萬u肌注二次/日

中醫(yī)醫(yī)療文書的書寫課件六神丸

30粒

Sig5粒口服二次/日

藿香正氣口服液10ml×5支Sig：10ml口服一日三次

中醫(yī)醫(yī)療文書的書寫課件附一：國家中醫(yī)藥管理局《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號

）2010-10-27

中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥處方，飲片與中成藥應當分別單獨開具處方。醫(yī)師開具中藥處方時，應當以中醫(yī)藥理論為指導，體現(xiàn)辨證論治和配伍原則,并遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。附一：國家中醫(yī)藥管理局《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥中藥處方應當包含以下內(nèi)容:（一）一般項目，包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等。可添列特殊要求的項目。（二）中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。中藥處方應當包含以下內(nèi)容:（三）藥品名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應當標明劑型、規(guī)格。（四）醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、處方日期。（五）藥品金額，審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。（三）藥品名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應當標明劑型、規(guī)格中藥飲片處方的書寫，應當遵循以下要求：（一）應當體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求；（二）名稱應當按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準確使用，《中華人民共和國藥典》沒有規(guī)定的，應當按照本省（區(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫；中藥飲片處方的書寫，應當遵循以下要求：（三）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯數(shù)字書寫，原則上應當以克(g)為單位；（四）調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等；（五）對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；（三）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯數(shù)字書寫，原則上應當以克（六）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊；（七）中藥飲片用法用量應當符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名；（八）中藥飲片劑數(shù)應當以“劑”為單位；（六）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要（九）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”；（十）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。（九）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎中成藥處方的書寫，應當遵循以下要求：（一）按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結果，辨證或辨證辨病結合選用適宜的中成藥；（二）中成藥名稱應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱；（三）用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名；中成藥處方的書寫，應當遵循以下要求：（四）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑、注射劑以支、瓶為單位，應當注明劑量；（五）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，每一種藥品應當分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應當避免重復使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用；（六）中藥注射劑應單獨開具處方。（四）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，附二：四川省中藥飲片處方開具規(guī)定（2007-4-23）：診斷欄疾病病名可以寫中醫(yī)或西醫(yī)診斷，特殊情況也可寫證候診斷。中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列。每行原則上不超過四味中藥。中藥飲片的名稱應按照藥典名稱書寫開具。附二：四川省中藥飲片處方開具規(guī)定（2007-4-23）：中藥飲片的用量原則上不應超出藥典的常規(guī)用法劑量。中藥飲片使用劑量超過藥典劑量的“有毒中藥”，或妊婦使用“慎用”“禁用”藥物，或使用配伍禁忌中藥時，醫(yī)師須在該味中藥后雙簽名。對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等。中藥飲片的用量原則上不應超出藥典的常規(guī)用法劑量。處方示例

金銀花（后下）15g連翹15g牛蒡子10g桔梗10g苦杏仁15g淡豆豉10g荊芥15g薄荷（后下）15g淡竹葉10g蘆根10g甘草6g2劑水煎服，兩日一劑，一次200ml，一日三次處方示例金銀花（后下）15g連翹15g牛蒡子人參10g紫蘇葉10g葛根10g姜半夏10g前胡10g炒枳殼10g茯苓10g桔梗10g木香6g炙甘草6g陳皮10g生姜7片大棗10g1劑水煎服，兩日一劑，一次200ml，一日三次人參10g紫蘇葉10g葛根10g

桃仁10g紅花10g當歸10g生地黃10g

川芎6g赤芍6g桔梗6g川牛膝10g

柴胡5g枳殼6g甘草6g

2劑水煎服，兩日一劑，一次200ml，一日三次桃仁10g紅花10g當歸10g（三）后記部分：各項應填寫清晰、完整，不得缺項。醫(yī)師開具處方后應簽全名，以示負責。藥劑人員調(diào)配、審核、發(fā)藥后，亦應簽全名，以示負責。（三）后記部分：處方開具的有關規(guī)定處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。處方開具的有關規(guī)定處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。中醫(yī)醫(yī)療文書的書寫課件為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用處方的調(diào)劑取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師應當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。處方的調(diào)劑取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法的正確性；

（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；

（五）是否有重復給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用藥不適宜情況。藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：藥師在完成處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。藥師在完成處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名。監(jiān)督管理

醫(yī)療機構應當加強對本機構處方開具、調(diào)劑和保管的管理。未取得處方權的人員及被取消處方權的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。監(jiān)督管理醫(yī)療機構應當加強對本機構處方開具、調(diào)劑和保管的管理除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。未取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。醫(yī)療機構應當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。醫(yī)療機構應當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品法律責任

醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十三條的規(guī)定予以處罰：

（一）未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；

（二）具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；

（三）藥師未按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方的。法律責任醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫