中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件17水腫

水腫2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水腫2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1一、概述二、歷史源流三、范圍四、診斷要點五、辨證論治2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、概述2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2概述定義：以體征命名：指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼，頭面，四肢，腹背甚則全身浮腫，嚴重的還可伴有胸水，腹水的一種病證。

2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)概述定義：以體征命名：2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3歷史源流《內(nèi)經(jīng)》：對水腫病因，病理，臨床表現(xiàn)和治療原則等科學(xué)而樸實的記載。對后世治療水腫打下理論基礎(chǔ)。1、水腫的發(fā)生，與汗出當(dāng)風(fēng)，外邪侵入有關(guān)。2、水腫的病理是肺、脾、腎功能先職三焦不利，津液不化而致。三陰結(jié)，謂之水腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚而從其類也。留于下焦，不得滲膀胱則下焦脹，水溢則為水脹。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歷史源流《內(nèi)經(jīng)》：對水腫病因，病理，臨床表現(xiàn)和治療原則等科學(xué)4歷史源流3、臨床表現(xiàn)，也描寫得形象，具體4、治療提出：去菀陳挫——開鬼門，潔凈府的基本治療原則，沿用至今。漢張仲景：將水腫分為：風(fēng)水：多由風(fēng)邪侵襲，肺氣先于宣降，不能通調(diào)水道致水腫。皮水：脾虛濕重，水溢皮膚。腎為水臟正氣：脾腎陽虛，水停于里，上迫于肺石水：肝腎陰寒，水氣凝聚下焦2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歷史源流3、臨床表現(xiàn)，也描寫得形象，具體2023/7/23中5歷史源流治療原則：發(fā)汗：腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃瘀利小便：腰以下腫，發(fā)汗利小便并創(chuàng)造方劑，沿用至今越婢湯越婢加術(shù)湯防已黃芪湯唐·孫思邈《千金方》《千金翼方》貢獻在于創(chuàng)造了許多有效方劑，并率先提出此病應(yīng)忌鹽2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歷史源流治療原則：2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)6歷史源流元·朱丹溪提出陰水，陰水的分類方法，一直沿用至今。明·李宗子對水腫的病因總結(jié)歸納較全面冒雨涉水，兼風(fēng)暑濕，饑餓勞役久病或產(chǎn)后，飲毒水或瘡毒所致2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歷史源流元·朱丹溪2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)7范圍病因病機：水腫的發(fā)生主要由于水不循常道排出而致，水不自行，賴氣以動，故水腫一證，是全身氣化，功能障礙的一種表現(xiàn)，涉及到肺、脾、腎三焦功能2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范圍病因病機：水腫的發(fā)生主要由于水不循常道排出而致，水不自行8范圍1、肺主宣發(fā)，外合皮毛，主氣，司呼吸主肅降，通調(diào)水道。病理：肺氣被郁：不能輸布津液。通調(diào)水道，下輸膀胱。肺氣不宣，不能發(fā)水液從皮毛排出。2、脾脾陽虛弱——健脾為主，佐以燥濕——實肝飲脾為濕困——以燥濕為主佐以健脾——胃益湯2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范圍1、肺主宣發(fā)，外合皮毛，主氣，司呼吸主肅降，通調(diào)水道。29范圍3、腎為水臟水腫病因病理示意圖勞倦饑飽失調(diào)（脾氣虛弱）水濕失運生育，房事不節(jié)（腎氣內(nèi)傷）腎虛不能化氣行水水腫的形成和肺、脾、腎三臟相關(guān)，而且在病理上又是相互聯(lián)系，相互影響的。如腎虛水泛，上逆于肺，則肺氣不降，先其道調(diào)水道之職，加重腎虛及水腫2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范圍3、腎為水臟2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)10范圍脾虛不能制水，水濕壅盛，必損其陽，久則導(dǎo)致腎陽也衰。腎陽衰不能溫養(yǎng)脾土，脾腎俱虛，也可使病情加重。景岳全書：凡水腫等證乃肺脾腎相關(guān)之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。治療水腫的關(guān)鍵在：以腎為本，以肺為標，以脾為中流砥柱2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范圍脾虛不能制水，水濕壅盛，必損其陽，久則導(dǎo)致腎陽也衰。2011診查要點一、診斷要點二、病證鑒別水腫與鼓脹陰水與陽水見辨證要點三、相關(guān)檢查心源性水腫、EKG、胸片、心臟B臟肝性:肝功能,相關(guān)病毒檢查,肝膽B(tài)超腎性：尿Rt、24小時尿蛋白、腎功能、雙腎B超、血Rt內(nèi)分泌、甲狀腺掃描、T3、T4、抗核抗體等營養(yǎng)不良：血Rt肝功血漿蛋白等

2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)診查要點一、診斷要點2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)12辨證論治一、辨證要點1、陰水與陽水陽水的特點：（1）起病急，程短，形氣實，多由外感誘發(fā)，屬表證，實證。（2）大多以頭目先腫，腫形以腰以上者為劇，尿量少。陰水的特點（1）起病緩，病程長，形氣虛，多由內(nèi)傷引起，屬里證，虛證（2）水腫先發(fā)于下肢，以腰以腫明顯（3）皮膚黃灰暗，腫處按下沒脂，不易復(fù)起，腫勢受體位變換影響2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治一、辨證要點2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)13辨證論治2、檢查水腫的部位，結(jié)合癥狀，辨別病理因素（1）水腫從顏面開始，以頭面腫劇者多屬風(fēng)（2）水腫從下開始，以下肢腫劇者，多屬水濕（3）兼有腰部酸痛，形寒怕冷，脘脹便溏，按之凹陷難復(fù)者，多屬脾腎陽虛（4）早上面浮，午后腫退，疲勞時浮腫加劇，休息時減輕，面色無華或萎黃者，多由脾胃虛弱或氣血不足所致。（5）肥胖，將軍肚——腹壓升高，表現(xiàn)為下午腿腫，休息后消失。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治2、檢查水腫的部位，結(jié)合癥狀，辨別病理因素2023/14辨證論治3、辨危重癥及預(yù)后（1）重癥水腫除尿少外，可見腹大，胸滿喘咳，心悸等水氣凌心犯肺的證候（2）危重證多見尿閉，嘔惡，神疲嗜睡，口有尿味，大便溏泄，齒、鼻、牙出血，等腎敗絕癥狀，此乃危候。（3）見有神昏譫語，手足抽搐，呼吸急促，深大等邪陷心包者2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治3、辨危重癥及預(yù)后2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)15辨證論治二、治療大法陰水：發(fā)汗利尿陰水在此基礎(chǔ)上加扶正藥瀉下逐水，大腸傳導(dǎo)糟粕，也足小的出路2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治二、治療大法2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)16辨證論治治療水腫的七個基本治法1、利尿法：最基本，最常用的方法可配合發(fā)汗，益氣，經(jīng)等應(yīng)用常用藥：茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、木通、葫蘆等代表方劑：五苓散、五皮飲2、發(fā)汗法：適用于面部水腫兼有表證者常用藥：麻黃、蘇葉、浮萍、防風(fēng)——發(fā)汗宣開肺氣杏仁、桔?！綁亟疑w，肺為水之上源代表方劑2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治治療水腫的七個基本治法2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)17辨證論治3、健脾益氣法，可配合利尿藥常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、苡仁、扁豆等代表方劑：參苓白術(shù)散4、濕腎助陽法：適用于陽虛水腫，與利水法同用常用藥：生姜、干姜、附片、肉桂、葫蘆巴、巴戟天代表方劑：真武湯2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治3、健脾益氣法，可配合利尿藥2023/7/23中醫(yī)內(nèi)18辨證論治5、燥濕理氣法：適用于水在里，腰以下腫為主，腹悶舌膩常用藥：蒼術(shù)、厚樸、半夏、砂仁、扣仁方劑：平胃散6、活血化瘀法適用于瘀血水腫的患者常用藥：桃仁、紅花、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)、丹參、姜黃、當(dāng)歸等2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治5、燥濕理氣法：2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)19辨證論治7、瀉下逐水法適用于全身嚴重水腫，病情危急，諸法無效者常用藥：大戟、芫花、甘遂、商陸、牽牛子、大黃等。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治7、瀉下逐水法2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)20辨證論治一、辨證要點水腫病證首先須辨陽水、陰水，區(qū)分其病理屬性。陽水屬實，由風(fēng)、濕、熱、毒諸邪導(dǎo)致水氣的潴留；陰水多屬本虛標實，因脾腎虛弱，而致氣不化水，久則可見瘀阻水停。其次應(yīng)辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。最后，對于虛實夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細辨清本虛標實之主次。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治一、辨證要點2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)21辨證論治二、治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應(yīng)用視陰陽虛實不同而異。陽水以祛邪為主，應(yīng)予發(fā)汗、利水或攻逐，同時配合清熱解毒、理氣化濕等法；陰水當(dāng)以扶正為主，健脾溫腎，同時配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者，則當(dāng)兼顧，或先攻后補，或攻補兼施。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治二、治療原則2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)22辨證論治三、證治分類(一)陽水1．風(fēng)水相搏證眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治三、證治分類2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)23辨證論治證機概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方：越婢加術(shù)湯加減。本方有宣肺清熱、祛風(fēng)利水之功效，主治風(fēng)水夾熱之水腫證。常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍疏風(fēng)宣肺；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水；石膏、桑白皮、黃芩清熱宣肺。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治證機概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。224辨證論治風(fēng)寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散寒；若風(fēng)熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮蘆根，以清熱利咽，解毒散結(jié)；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；如見汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽已虛，則用防己黃芪湯加減，以益氣行水；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治風(fēng)寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散寒；若風(fēng)熱25辨證論治2．濕毒侵淫證眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。證機概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。治法：宣肺解毒，利濕消腫。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治2．濕毒侵淫證2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)26辨證論治代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。前方宣肺利尿，治風(fēng)水在表之水腫；后方清解熱毒，治瘡毒內(nèi)歸之水腫。二方合用共起宣肺利水，清熱解毒之功，主治癰瘍瘡毒或乳蛾紅腫而誘發(fā)的水腫。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒；濕盛糜爛者，加苦參、土茯苓；風(fēng)盛者，加白鮮皮、地膚子；血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黃、芒硝；癥見尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡(luò)，可酌加涼血止血之品，如石韋、大薊、薺菜花等。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。前方宣肺利27辨證論治3．水濕浸漬證全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。證機概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。治法：運脾化濕，通陽利水。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治3．水濕浸漬證2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)28辨證論治代表方：五皮飲合胃苓湯加減。前方理氣化濕利水；后方通陽利水，燥濕運脾。兩方合用共起運脾化濕，通陽利水之功，主治水濕困遏脾陽，陽氣尚未虛損，陽不化濕所致的水腫。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕行水；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果燥濕健脾；桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉溫陽化氣行水。外感風(fēng)邪，腫甚而喘者，可加麻黃、杏仁宣肺平喘；面腫，胸滿，不得臥，加蘇子、葶藶子降氣行水；若濕困中焦，脘腹脹滿者，可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治代表方：五皮飲合胃苓湯加減。前方理氣化濕利水；后方通29辨證論治4．濕熱壅盛證遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。治法：分利濕熱。代表方：疏鑿飲子加減。本方功用瀉下逐水，疏風(fēng)發(fā)表，主治水濕壅盛，表里俱病的陽水實證。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治4．濕熱壅盛證2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)30辨證論治常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏風(fēng)解表，發(fā)汗消腫，使在表之水從汗而疏解；豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏清熱利尿消腫；商陸、檳榔、生大黃通便逐水消腫。腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若腫勢嚴重，兼見喘促不得平臥者，加葶藶子、桑白皮瀉肺利水；若濕熱久羈，亦可化燥傷陰，癥見口燥咽干，可加白茅根、蘆根，不宜過用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏風(fēng)31辨證論治(二)陰水1．脾陽虛衰證身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。證機概要：脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水治法：健脾溫陽利水。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治(二)陰水2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)32辨證論治代表方：實脾飲加減。本方功效健運脾陽，以利水濕，適用于脾陽不足伴有濕困脾胃的水腫。常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝溫陽散寒利水；白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾補氣；茯苓、澤瀉、車前子、木瓜利水消腫；木香、厚樸、大腹皮理氣行水。氣虛甚，癥見氣短聲弱者，可加人參、黃芪以健脾益氣；若小便短少，可加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治代表方：實脾飲加減。本方功效健運脾陽，以利水濕，適33辨證論治又有水腫一證，由于長期飲食失調(diào)，脾胃虛弱，精微不化，而見遍體浮腫，面色萎黃，晨起頭面較甚，動則下肢腫脹，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄膩，脈軟弱，與上述水腫不同。此由脾氣虛弱，氣失舒展，不能運化水濕所致。治宜益氣健脾，行氣化濕，不宜分利傷氣，可用參苓白術(shù)散加減。浮腫甚，大便溏薄，可加黃芪、桂枝益氣通陽，或加補骨脂、附子溫腎助陽。并適當(dāng)注意營養(yǎng)，可用黃豆、花生佐餐，作為輔助治療，多可調(diào)治而愈。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治又有水腫一證，由于長期飲食失調(diào)，脾胃虛弱，精微不化，34辨證論治2．腎陽衰微證水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。證機概要：脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚。治法：溫腎助陽，化氣行水。2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治2．腎陽衰微證2023/7/23中醫(yī)內(nèi)科學(xué)35辨證論治代表方：濟生腎氣丸合真武湯加減。濟生腎氣丸溫補腎陽，真武湯溫陽利水，二方合用適用于腎陽虛損，水氣不化而致的水腫。常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補腎陽；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；牛膝引藥下行。小便清長量多，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂以溫固下元。若癥見面部浮腫為主，表情淡漠，動作遲緩，形寒肢冷，治以溫補腎陽為主，方用右歸丸加減。病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰可導(dǎo)致腎陰虧虛，出現(xiàn)腎陰虛為主的病證，如水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸2023/8/10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治代表方：濟生腎氣丸合真武湯加減。濟生腎氣丸溫補腎陽，36辨證論治遺精，口渴干燥，五心煩熱，舌紅，脈細弱等。治當(dāng)滋補腎陰為主，兼利水濕，但養(yǎng)陰不宜過于滋膩，以防傷害陽氣，反助水邪。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。腎虛肝旺，頭昏頭痛，心慌腿軟，肢閏者，加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程纏綿，反復(fù)不愈，正氣日