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文檔簡介

2023/8/101第八節(jié)結核性腦膜炎病人的護理2023/8/11第八節(jié)結核性腦膜炎病人的護理2023/8/102一、

定義:

結核性腦膜炎簡稱結腦是由結核桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥。約6%的結核病侵及神經系統,其中以結核性腦膜炎最為常見,由于結核性腦膜炎病程長,病情重,變化快,易反復,病人心理負擔重。在對此類病人的治療過程中護理工作很重要。2023/8/12一、

定義:結核性腦膜炎簡稱結2023/8/103二、病因及發(fā)病機制結腦是由結核分枝桿菌感染所致,本病的發(fā)病通常有兩個過程,首先是原發(fā)結核病病變形成時,病灶內的結核桿菌可經血行而停留在腦膜、腦實質、脊髓內,形成隱匿的結核病灶,包括結核結節(jié)、結核瘤;當上述病灶一旦破潰,大量的結核菌直接進入蛛網膜下腔,引起結核性腦膜炎發(fā)病。此外,腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結核病灶,亦可直接蔓延,侵犯腦膜,但較為少見。從發(fā)病原理來看,結核性腦膜炎系繼發(fā)性結核病,因此,應重視查找原發(fā)病灶,但也有少數病例,原發(fā)病灶已愈或找不到,對此類病例,應提高警惕,以免誤診。2023/8/13二、病因及發(fā)病機制結腦是由結核分枝桿菌感染2023/8/104腦脊液腦脊液產生于各腦室脈絡叢。腦脊液是一種無色透明的液體,充滿腦室和蛛網膜下隙保護腦和脊髓免受外界振蕩損傷1.保護腦和脊髓免受外界振蕩損傷2.調節(jié)顱內壓3.參與腦和脊髓的代謝4.維持正常pH2023/8/14腦脊液腦脊液產生于各腦室脈絡叢。1.保護腦2023/8/105腦膜刺激征軟腦膜受到炎癥、出血或理化內環(huán)境的改變刺激時可出現一系列提示腦膜受損的病征,稱腦膜刺激征。臨床表現:頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征、布氏征陽性2023/8/15腦膜刺激征軟腦膜受到炎癥、出血或理化內環(huán)境2023/8/106病理

PATHOLOGICAL腦膜

彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結核結節(jié)蛛網膜下腔

大量滲出物在顱底聚集,其次在神經交叉、橋腦、延髓、大腦外側裂。最

容易造成顱神經損害如VII、III、IV2023/8/16病理

PATHOLOGICAL2023/8/107結核性腦膜炎的顱底滲出2023/8/17結核性腦膜炎的顱底滲出2023/8/108結核性腦膜炎的病理分型根據病理改變,結核性腦膜炎可以分為4型:1.漿液型

其特點是漿液滲出物只限于顱底,腦膜剌激征及腦神經障礙不明顯,腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。2.腦底腦膜炎型

炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是明顯的腦膜剌激征及顱神經障礙,有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實質局灶性癥狀,腦脊液呈典型的結核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

2023/8/18結核性腦膜炎的病理分型根據病理改變,結核2023/8/1093.腦膜腦炎型

炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質。可見腦實質炎性充血,多數可見點狀出血、少數呈彌漫性或大片狀出血,有閉寒性脈管炎時,可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結核瘤。可引起局灶性癥狀。除腦膜剌激征、顱神經受損及腦實質損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見,遠較前兩型嚴重,病程長、遷延反復,預后惡劣,常留有嚴重后遺癥。2023/8/193.腦膜腦炎型炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質2023/8/10104.結核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型)炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓,除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經根的損害癥狀。此型病程長、恢復慢,如未合并腦積水,死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。2023/8/1104.結核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型)炎性2023/8/1011

典型結腦的臨床表現分期早期(約1~2周)性格改變,易激惹及結核中毒癥狀,繼而出現嘔吐,頭痛。中期(1~2周)表現煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫;腦膜刺激癥狀,顱內壓高,若病情繼續(xù)發(fā)展,可有驚厥發(fā)作晚期(1~3周)以上癥狀加重,高熱、意識模糊、驚厥,抽搐,呼吸不規(guī)則,危重時產生腦疝而死亡。慢性期經不規(guī)則治療,或正規(guī)治療效果不顯著,或有部分原發(fā)耐藥,使病程遷延達3個月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經障礙及顱內壓增高和腦積水癥狀。2023/8/111典型結腦的臨床表現分期早期(約1~22023/8/1012腦實質損害癥狀(1)精神癥狀,如:萎靡、淡漠、譫妄或妄想等;(2)部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài);(3)嗜睡、昏迷等意識障礙;(4)肢體癱瘓分為兩型:急性(卒中樣)癱瘓多因結核性動脈炎所致,出現癱瘓、交叉癱、四肢癱或截癱等;慢性癱瘓的臨床表現類似腫瘤,由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起。(5)脊髓受損癥狀:隨著病情的進展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經根脊髓。表現神經根性疼痛,下肢活動障礙呈遲緩性癱瘓,膝反射亢進等。2023/8/112腦實質損害癥狀2023/8/1013體癥:早期體征不明顯,可為慢性病,發(fā)熱、脈快、漸出現腦膜刺激征,如頸項強直、角弓反張、克氏征、布氏征陽性。幼兒可有囟門飽滿、膨隆、錐體束征可呈陽性,腱反射可亢進或減弱。神經癥狀常見為動眼神經障礙,如眼瞼下垂、斜視、復視、面神經麻痹,輕度偏癱、瞳孔不等大,光反射消失等。

2023/8/113體癥:早期體征不明顯,可為慢性病,發(fā)熱、2023/8/1014

五、檢查:(一)常規(guī)檢查:血沉、結核抗體(TB-AB)。(二)腦脊液:

1、典型的結腦腦脊液改變?yōu)椋簝傻鸵桓?,糖和氯化物低,蛋白高,細胞數高,以單核細胞數?/p>

2、細菌學:涂片、集菌、結核菌培養(yǎng)、PCR。

3、細胞學檢查。

4、免疫學:IgG增高(正常-6mg/L)。2023/8/114

五、檢查:(一)常規(guī)檢查:血沉、結2023/8/1015

(三)X線胸片檢查:42%~92%的患者肺部有病灶,其中粟立型肺結核者占44%左右。但胸片正常者,不能否定結腦。

(四)細菌學檢查、痰涂片、培養(yǎng)查抗酸菌。

(五)腦CT或磁共振

(六)腦電圖

(七)心電圖

(八)B超檢查2023/8/115(三)X線胸片檢查:42%~92%的患2023/8/1016

鑒別診斷

(一)病毒性腦炎

(二)細菌性腦膜炎

(三)真菌性腦膜炎,常見新型隱球菌型腦膜炎

(四)流行性乙型腦炎

(五)腦膿腫

(六)腦腫瘤2023/8/116

鑒別診斷

(一)病毒性腦炎2023/8/1017

四、

診斷

(一)有上述癥狀及體征。

(二)腦脊液檢查:細菌學檢查陽性可確診本病,常規(guī)檢查,蛋白定量增高或潘氏試驗陽性、氯化物和糖降低、細胞數增多、分類以單核占優(yōu)勢,IgG增高有助診斷。

(三)X線胸片檢查對結核病變有助診斷。

(四)結素試驗:陽性有助診斷,但陰性者不能排除本病。

(五)結核病接觸史:兒童多有接觸史。

(六)根據臨床表現和實驗室檢查診斷分為結核性漿液膜炎、腦膜炎和腦膜腦炎三型。2023/8/117

四、

診斷

(一)有上述癥2023/8/1018治療

治療成功關鍵在于早期診斷和有效抗結核藥物的聯合應用。

2023/8/118治療治療成功關鍵在于早期診2023/8/1019

(一)支持療法:昏迷病人鼻飼、靜脈營養(yǎng)支持治療,注意水、電解質平衡。

(二)抗結核治療:療程一般1年半左右。(三)鞘內注射:嚴重患者,慢性期患者或規(guī)范治療療效不佳者可鞘內注射異煙肼及激素。(四)腎上腺皮質激素應用:能抑制炎癥反應,有抗纖維組織形成的作用;能減輕動脈內膜炎,從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征;減輕腦水腫、降低顱內壓、防止椎管阻塞的作用。早期應用效果比較好。治療2023/8/119

(一)支持療法:昏迷病人2023/8/1020(五)降低顱內壓:

1、20%甘露醇成人125ml/次,兒童1~2g/kg/次,6~8小時1次。

2、甘油果糖250ml/次,12小時1次。

3、速尿:成人20~40mg/次,兒童2mg/kg/次,靜點,每日2~3次

4、高滲葡萄糖:50%葡萄糖40~60ml,靜脈推注,6~8小時1次。

5、腦積水者可行側腦室引流。

2023/8/120(五)降低顱內壓:2023/8/1021鞘注的意義

聯合鞘內注射異煙肼,使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用,還可以減少其全身用藥的副作用及消化道副作用,尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。鞘內注射異煙肼和地塞米松,因藥物局部濃度高,能更有效地控制結腦的炎癥,減少腦脊液的生成,也可防止腦膜粘連、增厚,從而改善CSF的循環(huán)及回吸收,有效減輕腦積水,快速降低顱高壓,還可以減少激素全身應用的副作用;

2023/8/121鞘注的意義聯合鞘內注射異煙肼,使2023/8/1022(1)可以充分稀釋腦脊液,及早清除炎性滲出物,減少其對腦膜的刺激及在腦膜的沉積,促進蛋白等物質的吸收,縮短病程,改善預后。(2)無菌生理鹽水的置換不但能松解粘連,而且置換出大量含有病菌及其毒素的腦脊液,還有利于炎癥的沖洗、稀釋、引流和修復。(3)能改善腦脊液循環(huán),有利于腦脊液吸收,防止腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙,防止蛛網膜粘連及腦積水發(fā)生。(4)防止腦疝形成:置換出部分腦脊液,快速降低顱高壓,迅速緩解臨床癥狀,同時避免發(fā)生腦疝,也可以適當減少脫水劑和利尿劑導致的水、電解質紊亂。腦脊液置換的意義2023/8/122(1)可以充分稀釋腦脊液,及早清除炎性滲2023/8/1023護理合理有效的護理是提高結核性腦膜炎的治愈率、降低病死率的重要保證。這樣就要求護士有高度的責任心,密切觀察病情變化,積極主動地配合醫(yī)生搶救治療,精心護理,促進病人早日恢復。2023/8/123護理合理有效的護理是提高結核性腦膜炎的治2023/8/1024

護理一般護理(1)早期病人應絕對臥床休息,抬高頭部15。~30。,注意通風,將病人安置在小房間,避免多次搬動病人頸部或突然變換體位,并保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡,護理操作盡量集中進行,動作要輕柔。(2)注意避免醫(yī)源性感染和交叉感染。在護理病人過程中,應嚴格執(zhí)行護理操作常規(guī),以免發(fā)生醫(yī)源性感染和院內交叉感染,給病人造成不應有的痛苦。(3)保持口腔和皮膚清潔,做好口腔護理。防止發(fā)生口腔炎。做好皮膚護理,保持床鋪平整、清潔干燥,經常翻身,防止褥瘡發(fā)生?;杳匝鄄荒荛]合者,可涂眼膏并用紗布覆蓋,保護好角膜。(4)注意病人安全,如有煩躁不安者,就注意保護,以免外傷。(5)做好飲食護理,保持水、電解質平衡,為病人提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物,以增強機體抗病能力。2023/8/124

護理一般護理2023/8/1025

密切觀察病情變化1、意識的觀察意識是人體生命活動的外在表現,它能準確反映大腦的功能狀態(tài)。如出現煩躁不安、嗜睡、雙目凝視、感覺過敏、腦膜刺激征等,應及時通知醫(yī)生做相應處理。2、瞳孔的觀察主要觀察瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏等。如瞳孔出現忽大忽小且對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙加深等,則提示有腦疝形成,應通知醫(yī)生積極搶救治療。

3、體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察發(fā)熱患者應按時測量體溫,并觀察熱型做好記錄。輕型患者脈搏、呼吸、血壓多無變化或有輕度改變;對重型的結核性腦膜炎患者,如測得血壓升高、惡心、嘔吐、脈搏增快、呼吸深慢,則提示顱內壓升高,應積極配合醫(yī)生進行脫水降顱內壓處理,防止腦疝的發(fā)生。

2023/8/125

密切觀察病情變化1、意識的觀察2023/8/1026密切觀察病情變化

4、顱內壓增高的觀察除脈搏、呼吸、血壓變化提示顱內壓增高外,觀察頭痛增減情況,有無噴射性嘔吐、頸項強直等顱內壓增高和腦膜炎刺激征。警惕腦疝形成,腦疝早期常表現為頭痛程度加劇、嘔吐頻繁、煩躁不安,血壓、體溫升高,呼吸深而快,脈搏慢而有力,開始因牽拉的刺激作用同側瞳孔縮小,但因歷時短暫一般不易發(fā)現,多可見瞳孔輕度散大、對光反射遲鈍。此時腦干功能尚存在,是救治的關鍵期。首要任務是脫水降顱壓,減輕腦水腫,可給予20%甘露醇靜推,同時給予激素以減輕腦水腫、抑制腦脊液的分泌。腦疝中晚期,可見血壓、體溫下降,潮式呼吸或嘆息樣呼吸,脈搏增快而細弱,雙側瞳孔不等大,對光反應遲鈍或消失。此時,除積極脫水降顱壓外,宜早做氣管插管或氣管切開,并輔助呼吸,避免胸部受壓,以防腦部血液回流受阻而加重腦水腫。

5、注意觀察抗結核藥物的副作用,如出現視物不清,中毒性肝損害癥狀等,均應立即報告醫(yī)生,以便采取相應的措施。2023/8/126密切觀察病情變化4、顱內壓增高的觀察2023/8/10271、絕對臥床休息,頭部抬高15~30度,減少搬動患者頭部搬動2、強對意識和瞳孔及生命體征的觀察,警惕腦疝形成

3、加強對頭痛、嘔吐和癲癇發(fā)作預兆觀察。

4、加強對液體攝入量的控制。

5、加強生活護理

6、保持大小便通暢。避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留,

氣道堵塞等導致顱

內壓增加的誘因,預防腦疝的發(fā)生。

顱內壓增高的護理2023/8/1271、絕對臥床休息,頭部抬高15~32023/8/1028用藥護理

對長期使用脫水劑的患者盡早靜脈置管,既提高療效也減輕患者頻繁穿刺的痛苦。脫水劑長時間使用可導致便秘,水電解質紊亂、腎功能損害。給與相應護理及病情觀察。注意觀察抗結核藥的療效及副作用。對長期使用激素的患者要注意保持皮膚、口腔清潔,預防感染。靜脈注射時速度要慢。2023/8/128用藥護理

對長期使用脫水劑的患者盡早靜脈2023/8/1029對癥護理(1)對呼吸困難、紫紺者給氧氣吸入,以改善腦組織缺氧。(2)尿潴留時,給與保留導尿時應嚴格無菌操作,以防止尿路感染。(3)肢體癱瘓的要加強皮膚護理,預防壓瘡,定時翻身拍背,預防墜積性肺炎。癱瘓肢體的按摩,被動功能鍛煉(4)發(fā)熱的護理:監(jiān)測體溫變化,體溫過高時給與物理、藥物降溫,出汗多的及時更換衣物,發(fā)熱病人熱量消耗大,水份喪失多,鼓勵病人多飲水,給以營養(yǎng)豐富易消化的流質或半流質。2023/8/129對癥護理(1)對呼吸困難、紫紺者給氧2023/8/1030腰穿術前術后護理:腦壓高的患者術前靜脈給予甘露醇125ML,指導患者排空大小便指導和協助患者去枕側臥,背齊床沿,屈頸抱膝,使脊柱盡量前屈。觀察患者呼吸、脈搏及面色變化,詢問患者有無不適。術后平臥腰穿后囑患者平臥6h防止穿刺部位滲出穿刺術后患者應按壓穿刺局部2~5min,對有滲出傾向患者可延長壓迫時間,直至無滲出為止。保持穿刺部位清潔、干燥,防止敷料脫落,發(fā)現有滲出,應及時更換無菌紗布,給

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