幽門螺桿菌共識解讀課件

2012幽門螺桿菌感染處理共識

解

讀

12012幽門螺桿菌感染處理共識

幽門螺桿菌

1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺旋桿菌(Hp)，并證明該細菌感染胃部會導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。這一研究成果最終于20多年后獲得了2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。2幽門螺桿菌1982年，澳大利亞學(xué)者巴里幽門螺桿菌（HP）

HelicobacterPylori3幽門螺桿菌（HP）

HelicobacterPylori幽門螺桿菌-螺桿狀（電鏡）這是電鏡下幽門螺桿菌-螺桿狀呈螺桿狀4幽門螺桿菌-螺桿狀（電鏡）這是電鏡下幽門螺桿菌-螺桿狀呈螺桿幽門螺桿菌-球形（電鏡）這是電鏡下幽門螺桿菌-螺桿狀呈球形5幽門螺桿菌-球形（電鏡）這是電鏡下幽門螺桿菌-螺桿狀呈球形5

胃粘膜表面的幽門螺桿菌（電鏡）這是電鏡下胃粘膜表面的幽門螺桿菌6胃粘膜表面的幽門螺桿菌（電鏡）這是電鏡下胃粘膜表面的幽門西歐30-50%東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞20%世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率7西歐30-50%東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲幽門螺桿菌感染特點

傳染性

普遍性隱蔽性

幽門螺桿菌能在人體內(nèi)生長、繁殖，又能通過糞便及唾液排出體外，人是幽門螺桿菌的傳染源通過口-口傳播、糞-口傳播、內(nèi)窺鏡傳播或密切接觸傳播------我國是一個幽門螺桿菌感染高發(fā)國家無癥狀人群普查，幽門螺桿菌感染率40-60％胃炎、胃十二指腸潰瘍和胃癌患者約90％8幽門螺桿菌感染特點

傳染性普遍性隱蔽性幽門螺幽門螺桿菌感染的致癌性目前已證實幽門螺桿菌感染與胃腺癌、胃粘膜相關(guān)性淋巴瘤有著密切的聯(lián)系。世界衛(wèi)生組織已把幽門螺桿菌列為第一類致癌因子，并明確為胃癌的危險因子。9幽門螺桿菌感染的致癌性目前已證實幽門螺桿菌感染與胃腺癌、胃粘幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)

所有的HP感染者均會發(fā)展成胃體-胃竇為主的胃炎或全胃炎

15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍

HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué).2007;12(1):40-52.10幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會

幽門螺旋桿菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不典型增生胃

癌11幽門螺旋桿菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化缺鐵性貧血（IDA）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）Hp感染的腸外疾病12缺鐵性貧血（IDA）Hp感染的腸外疾病12Hp感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）Hp所致IDA可能的發(fā)病機制包括：繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失；繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低；由于細菌對鐵攝入和利用增加鐵的消耗。

根除Hp可逆轉(zhuǎn)無癥狀胃炎病人的IDA并提高口服鐵吸收13Hp感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）Hp所致IDA可能的發(fā)病Hp感染引起特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）一些研究提示：

與對照組相比，ITP病人具有高的Hp感染率一篇公布的Hp感染和ITP的資料證實：

在一部分病人中，根除治療可以誘導(dǎo)明顯的血小板應(yīng)答14Hp感染引起特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）一些研究提示：1我國關(guān)于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會議，提出的“我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識”，該共識于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城會議，提出的“第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識”，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，“第三屆全國Hp感染處理共識意見”會議，提出的全國Hp共識意見-廬山共識第四次：2012年，江西井岡山，“第四屆全國Hp感染處理共識會”達成的共識。以2007年廬山共識報告為基礎(chǔ)，參考國際上最新的亞太地區(qū)、世界胃腸病組織、馬斯特里赫特（MaatrichtⅣ）共識報告，并結(jié)合我國Hp感染國情修訂而成。15我國關(guān)于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會Hp感染的診斷

16Hp感染的診斷16Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢細菌培養(yǎng)基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)

(內(nèi)鏡與活檢鉗消毒不嚴格可造成醫(yī)源感染)17Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)糞便Hp抗原檢測（HpSA）血清Hp抗體檢測

客戶依從性好18Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡13碳尿素呼氣試驗13C-UreaBreathTest

1913碳尿素呼氣試驗13C-UreaBreathTest13碳尿素呼氣試驗的原理哺乳動物細胞中不存在尿素酶，而Hp富含高活性尿素酶。雖然尿素酶并不只是Hp所特有，但胃內(nèi)存在尿素酶是Hp存在的證據(jù)，因為胃中尚未發(fā)現(xiàn)有其它種類的細菌含有尿素酶。2013碳尿素呼氣試驗的原理哺乳動物細胞中不存在尿素酶，而Hp富13碳尿素呼氣試驗的原理13C標記的尿素在尿素酶作用下，分解成13CO2，13CO2從胃腸道吸收經(jīng)血液循環(huán)到達肺隨呼氣排出。收集呼出的氣體，測定其中的12CO2和13CO2，并與本底比較，就可間接判斷有無HP感染。正常人沒有HP，13C-尿素不分解，13C-尿素經(jīng)泌尿系統(tǒng)排出，呼出的氣體中就沒有13CO2。2113碳尿素呼氣試驗的原理13C標記的尿素在尿素酶作用下，分解呼氣試驗原理

示意圖22呼氣試驗原理

示意圖22原理方程式NH2-13CO-NH2+H2O→NH3+NH2-13CO-OH

尿素氨氨基甲酸酯NH2-13CO-OH+H2O

→

NH3+H213CO3

氨基甲酸酯氨碳酸

H213CO3

→

13CO2+

+H2O

碳酸（氣體）NH3+H2O→OH-+NH4+

氨氫氧化銨23原理方程式NH2-13CO-NH2+H2O→NH3+NH同位素質(zhì)譜儀計算方法通常采用δ‰來表示測定的結(jié)果，稱為千分差值。一個Delta為兩個標本結(jié)果相差千分之一。13C/12C比例（原子質(zhì)量45/44）其計算公式為：24同位素質(zhì)譜儀計算方法通常采用δ‰來表示測定的計算方法2通常以30分鐘時樣品中所測13CO2的δ‰減去零時的呼氣樣品13CO2的δ‰值的差表示即:

檢測值＝δ‰(30分鐘)－δ‰(0分鐘)

陽性判斷值≥4.0±0.425計算方法2通常以30分鐘時樣品中所測13CO2的δ‰減去零時呼氣試驗的陽性標準

測定結(jié)果以超基準值DOB表示

(DeltaOverBaseline）診斷標準

幽門螺桿菌診斷陽性：DOB值＞4.4

幽門螺桿菌診斷陰性：DOB值＜3.626呼氣試驗的陽性標準測定結(jié)果以超基準值DOB表示26呼氣試驗的優(yōu)點呼氣試驗具有診斷HP無需胃鏡，無需抽血，無交叉感染、無痛苦、無損傷和操作方便等優(yōu)點。呼氣試驗具有準確、特異、靈敏和安全的特點。13C無放射性，對環(huán)境無影響。尿素是人體內(nèi)正常的代謝產(chǎn)物，此項試驗對人體無任何副作用。適用于孕婦、乳母和嬰幼兒，并可在短期內(nèi)多次重復(fù)檢查。對胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍的病因診斷，藥物治療的療效觀察具有很好的臨床應(yīng)用價值。27呼氣試驗的優(yōu)點呼氣試驗具有診斷HP無需胃鏡，無需抽血，無交叉呼氣試驗注意事項1、測前常規(guī)檢測：?？股?周，停胃藥（抑酸藥）2周根治檢測：?？股?周，停胃藥（抑酸藥）2周檢測當(dāng)天必須空腹2、整個檢查過程中保持安靜坐位狀態(tài)3、檢查等候30分鐘期間不喝水或飲料，不吃任何食物28呼氣試驗注意事項1、測前28HP抗體譜檢測（硝基還原酶）29HP抗體譜檢測（硝基還原酶）29HP抗體譜檢測結(jié)果及意義檢測項目（IgG）檢測結(jié)果陽性陰性1CagA細胞毒素相關(guān)蛋白提示感染的Hp毒力較強無CagA菌株感染2VacA空泡毒素相關(guān)蛋白提示感染的Hp毒力較強無VacA菌株感染3Ure尿素酶提示曾經(jīng)感染Hp，而從未治療者可視為現(xiàn)癥感染無Hp感染4Hsp60熱休克蛋白60與胃炎嚴重程度及胃癌發(fā)生密切相關(guān)正常5RdxA硝基還原酶可用甲硝唑類藥物治療甲硝唑類藥物耐藥30HP抗體譜檢測結(jié)果及意義檢測項目（IgG）檢測結(jié)果陽性3131Hp感染診斷標準符合下述3項之1可診斷為Hp現(xiàn)癥感染：①胃黏膜組織RUT、組織切片染色或培養(yǎng)結(jié)果3項中任1項陽性；②13C或14CUBT陽性；③

HpSA檢測（經(jīng)臨床驗證的單克隆抗體法）陽性。

血清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗證、準確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。32Hp感染診斷標準符合下述3項之1可診斷為Hp現(xiàn)癥感染：32Hp診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進行檢查血清學(xué)檢測仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測適用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗33Hp診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進行檢查33幽門螺桿菌感染根除治療指征

34幽門螺桿菌感染根除治療指征342012年井岡山共識推薦Hp根除治療適應(yīng)證HP陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動和有無并發(fā)癥史)√胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長期服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計劃長期服用非甾體消炎藥（包括低劑量阿司匹林）√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他HP相關(guān)性疾病(如淋巴細胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病)√個人要求治療√352012年井岡山共識推薦HP陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍(根除Hp的益處根除Hp具有諸多益處：可促進潰瘍愈合顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率治療低級別胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤長期緩解功能性消化不良預(yù)防胃癌等---36根除Hp的益處根除Hp具有諸多益處：36根除Hp的爭議如何處理Hp感染尚存以下爭議：①Hp“檢測和治療”策略可減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費用高而上消化道腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)。我國內(nèi)鏡檢查費用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實施這一策略漏檢腫瘤的風(fēng)險大，因此不予推薦。②根除Hp是否增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險？37根除Hp的爭議如何處理Hp感染尚存以下爭議：37Hp根除治療方案

38Hp根除治療方案38在我國Hp對抗生素耐藥情況在我國Hp對抗生素耐藥情況甲硝唑的耐藥率60-70%克拉霉素的耐藥率20-38%左氧氟沙星的耐藥率30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率為1-5%39在我國Hp對抗生素耐藥情況在我國Hp對抗生素耐藥情況39推薦的根除方案根除方案組成：四聯(lián)療法：鉍劑+PPI+2種抗菌藥物鉍劑枸櫞酸鉍鉀PPI（質(zhì)子泵抑制劑）埃索美拉唑、雷貝拉唑、奧米拉唑、蘭索拉唑，等2種抗菌藥物阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝唑等40推薦的根除方案根除方案組成：40抗菌藥物組成方案有4種①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。

方案1不良反應(yīng)率低，費用取決于選擇的克拉霉素；

方案2費用和不良反應(yīng)率取決于選擇的左氧氟沙星。