雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換

雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

護理查房關(guān)節(jié)二組董慶華

什么是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)？髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運動功能的一種修復(fù)手術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是用生物材料或非生物材料制成關(guān)節(jié)假體，植入人體替代病損的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的一類手術(shù)方法，其目的是消除疼痛，矯正畸形，重建一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié)而恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能。

現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀骨科的一次革命性進展。20世紀80年代,美國約有50000例患者接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),1997年上升到約144000例(增長近3倍)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更增至259000例。今天,在發(fā)達國家,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為對嚴重的髖、膝關(guān)節(jié)病變施行外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于老年人。由于人造關(guān)節(jié)會發(fā)生磨損，手術(shù)通常不用于青年。目錄患者主訴現(xiàn)病史既往史輔助檢查?？撇轶w目前病情術(shù)前評估、準備、訓(xùn)練術(shù)后護理康復(fù)護理注意事項主訴:

右髖關(guān)節(jié)疼痛3個月加重伴功能受限15天，左髖關(guān)節(jié)疼痛15天?，F(xiàn)病史:

患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，為陣發(fā)性鈍痛，活動后加劇，未作特殊處理，疼痛進行性加重，近15天來右髖關(guān)節(jié)疼痛加劇伴右髖關(guān)節(jié)活動障礙，同時出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)陣發(fā)性鈍痛來診，在門診查X光片提示雙股骨頭無菌性壞死伴右股骨頭破裂。收住院行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。既往史：

平素體質(zhì)良好，發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便正常，體重?zé)o明顯增減。無特殊疾病及手術(shù)史，無傳染史，無過敏史，無輸血史。輔助檢查：

X光片提示右股骨頭骨折壞死，左股骨頭壞死。心電圖提示竇性心律，T波低平。

?？撇轶w生命體征檢查：肺部聽診：

1.肺部聽診時，受檢者取坐位、半臥位或臥位。如坐在凳子上，身體不要歪斜，雙手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，兩腿不應(yīng)伸直。充分暴露胸部，以免衣服與聽診器摩擦產(chǎn)生雜音。

2.聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側(cè)對稱部位進行對照比較。

3.聽診的部位：前胸部為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16個聽診部位。背部聽診為腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)共12個部位。根據(jù)需要在某一部位可多聽幾個點。

4.肺部聽診一般用膜型胸件聽診，置于胸壁肋間隙，適當(dāng)加壓，以貼緊胸壁。鎖骨上窩宜用鐘型胸件。肺部聽診，每處至少聽l～2個呼吸周期。

專科情況：雙下肢無浮腫，肌力未見異常。右下肢較對側(cè)短縮約1cm，髕上10cm右側(cè)周長約35cm，左側(cè)周長約37cm。雙側(cè)股骨溝區(qū)壓痛，右側(cè)壓痛明顯。右側(cè)大轉(zhuǎn)子叩擊痛，雙側(cè)內(nèi)收肌壓痛明顯。右髖關(guān)節(jié)屈曲70度，內(nèi)旋10度，外展15度。左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲100度，伸10度，內(nèi)旋15度，外展30度。雙下肢遠端感覺、活動無異常。足背動脈搏動有力。圍手術(shù)期髖關(guān)節(jié)功能等方面進行系統(tǒng)評估，療效評定按Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準評定，90分以上為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，70分以下為差。目前病情：完善術(shù)前檢查后患者于2011-12-11在硬膜外麻醉下行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中出血1800ml，輸紅細胞800ml，血漿800ml，補液2000ml，手術(shù)順利，于21:30返回病房，測血壓為128/86mmHg。術(shù)后曾給予持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測，示生命體征平穩(wěn)。于12-14急查血常規(guī)示血紅蛋白93g/l，遵醫(yī)囑給予紅細胞800ml，血漿600ml靜滴，無不良反應(yīng)?，F(xiàn)患者已下地行走，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前評估：評估患者全身狀況。了解患者既往史，既往服藥、用藥情況，了解患者有無皮膚破潰、發(fā)熱、腹瀉等情況，術(shù)前觀察患者生命體征，協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前檢查。發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

術(shù)前準備：

1.心理護理：

2.皮膚準備：手術(shù)前皮膚準備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié),現(xiàn)代的皮膚準備包括了手術(shù)區(qū)皮膚的清潔、手術(shù)區(qū)毛發(fā)的去除、手術(shù)區(qū)皮膚的消毒等內(nèi)容。皮膚準備的時間、方法等都會影響到患者傷口的愈合情況。(1)范圍：髖關(guān)節(jié)手術(shù)備皮范圍應(yīng)上至乳頭線水平，下至踝部，并包括軀干部、會陰處皮膚。(2)方法：病人術(shù)前3日開始準備皮膚，每日用肥皂水洗凈乙醇消毒，無菌巾包扎。在術(shù)前1d下午洗澡換衣后，剪除指甲，將皮膚準備范圍內(nèi)的汗毛、毛發(fā)剃除，再清洗、拭干，用碘伏涂擦后無菌巾包扎。目前國外多數(shù)醫(yī)院和國內(nèi)部分醫(yī)院采用脫毛機脫毛，其優(yōu)點在于能避免皮膚損傷，病人無痛感，舒適，易于接受，特別適用于難以剃毛的部位和消瘦病人，不足之處在于有些病人可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，且費用較高。

3.呼吸道準備：

4.胃腸道準備：

5.飲食指導(dǎo)：6.睡眠情況：

7.體位指導(dǎo):向患者說明術(shù)后為防假體脫位要采取正確的體位,應(yīng)避免側(cè)臥，取平臥或半臥位,患髖屈曲<45°，不側(cè)臥，患肢外展30°并保持中立，兩腿間放置外展架或厚枕，必要時準備合適的防旋鞋病人臥于備有拉手的病床上。術(shù)前訓(xùn)練：

1.關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的鍛煉：股四頭肌鍛煉（膝關(guān)節(jié)壓床練習(xí)、直腿抬高練習(xí)），小腿后側(cè)肌肉練習(xí)，股內(nèi)收肌、股外展肌訓(xùn)練，臀肌鍛煉，引體向上運動鍛煉，坐位水平轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，從臥位到床邊轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，懸腿練習(xí)，屈髖練習(xí)，坐-站及站-坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

2.學(xué)會正確使用拐杖：上樓梯時“健側(cè)腿先上，患側(cè)腿后上”，下樓梯時“患側(cè)腿先下，健側(cè)腿后下”

3.呼吸訓(xùn)練：深呼吸練習(xí)、咳嗽訓(xùn)練

術(shù)后護理術(shù)后接病人后按麻醉常規(guī)給予相應(yīng)的麻醉后護理。監(jiān)測生命體征，觀察病情變化。冷敷：術(shù)后即給患者手術(shù)部位使用軟冰袋，用干毛巾包裹軟冰袋，敷于手術(shù)切口部位的敷料上，當(dāng)冰袋融化，溫度回升至室溫后，可以間隔1h更換新冰袋接著冷敷，連續(xù)冷敷3d。冷敷期間密切觀察患肢末梢感覺、運動、皮溫、血運的情況。手術(shù)后因軟組織損傷，患肢可出現(xiàn)不同程度腫脹，術(shù)后24～72h為腫脹高峰期。冷敷通過低溫降低組織代謝中氧消耗，抑制組織液及淋巴液的生成，減少滲血(液)和水皰形成，達到消腫作用。手術(shù)使關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍血管破裂出血及軟組織損傷出現(xiàn)局部腫脹，可出現(xiàn)劇烈疼痛。軟冰袋冷敷是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低，通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達到止血、減輕炎性水腫及滲出作用，解除由充血腫脹壓迫所致的疼痛。術(shù)后早期使用軟冰袋冷敷可止痛、止血。但對疼痛分級在4級以上者常規(guī)予1～2片止痛劑口服。冷敷時應(yīng)每隔1～2h觀察冷敷部位情況，防止患肢凍傷。每2～3h(冰塊溶解)更換冰袋1次，以達到有效冷敷的目的。術(shù)后給予持續(xù)冷敷，效果優(yōu)于間斷冷敷，可更有效地減輕術(shù)后疼痛和腫脹感。持續(xù)冷凍療法1h后，會發(fā)生10-15min的小動脈擴張，為冷凍療法的“繼發(fā)效應(yīng)”，是機體的一種保護性反應(yīng)，旨在避免動脈長時間過度收縮可能帶來的不利作用。冷凍療法的繼發(fā)效應(yīng)提示：冷凍療法不可超過1h，否則會發(fā)生相應(yīng)的生理效應(yīng)?；瘜W(xué)柔軟冰袋并非處于恒定低溫，其溫度也隨放置時間發(fā)生變化。冰袋最初放置于手術(shù)部位時，溫度較低，在室溫環(huán)境下逐漸升溫，其低溫范圍從冰冷逐漸過渡到微冷，直至回升于室溫后更換新冰袋。其皮膚感覺效果也從完全麻木過渡到部分麻木。更換新冰袋后，開始新的物質(zhì)循環(huán)。冷凍療法從強到弱的轉(zhuǎn)換有效減輕了冷刺激對組織的傷害和疼痛，避免了“繼發(fā)效應(yīng)”的發(fā)生。冰袋制作

采用上海曹楊醫(yī)藥用品廠生產(chǎn)的1000mL輸液軟袋，注入含紅墨水10%的鹽水400mL，并在軟袋表面以紅色黏貼紙標(biāo)識，然后放入冰箱制作成體積為20cm×15cm×1cm的軟冰袋備用。術(shù)后的護理問題及給予的措施

首優(yōu)問題

P1：血容量不足的危險與手術(shù)中失血、失液有關(guān)1.密切觀察病情變化。嚴密監(jiān)測BP、P、R及尿量的變化，保持呼吸道通暢并吸氧。2.密切觀察傷口出血情況，保持引流管的通暢，并準確記錄引流液的色、量、性，防止術(shù)后大出血的發(fā)生。3.密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度和足背動脈搏動的情況，觀察肢體末梢血液循環(huán)和足趾活動情況。4.遵醫(yī)囑給予紅細胞和血漿輸入。O：生命征平穩(wěn)，刀口無滲出，肢體遠端血運好。P2：假體脫位的危險（翻身方法）

患肢的功能位是指，既可固定關(guān)節(jié)，又利于減輕切口張力，減輕疼痛，方便肢體活動和利于腫脹消退的位置。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢功能位應(yīng)做到“三防”：防過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕;防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或做下肢牽引，保持患肢外展30°中立位;防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，防健側(cè)肢體靠近患肢而過度內(nèi)收翻身時患肢以枕頭墊起，防止內(nèi)收、內(nèi)外旋、屈曲，使髖部與患肢保持同一水平，避免牽拉、旋轉(zhuǎn)肢體或肢體過度后伸。下床活動方法：患者先移至健側(cè)床邊，雙手用力支撐床面，健側(cè)腿先離床