抗血小板藥物在動脈粥樣硬化一級預(yù)防中的作用

抗血小板藥物在動脈粥樣硬化一級預(yù)防中的作用近一時期有觀點(diǎn)認(rèn)為沒有動脈硬化斑塊就沒有血栓他汀預(yù)防治療動脈粥樣硬化是上游治療而抗血小板預(yù)防動脈粥樣硬化是下游因此在他汀時代動脈粥樣硬化一級預(yù)防不再需要抗血小板藥物治療了。這個觀點(diǎn)值得商榷。在動脈粥樣硬化一級預(yù)防的他汀時代抗血小板藥物真的不需要了嗎？這個問題值得思考和爭論。我個人的答案是否定的。毋容置疑他汀治療對于動脈粥樣硬化性心血管（ASCV的防治發(fā)揮了非常重要的作用但是血栓的風(fēng)險貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)展的始終ASCVD的發(fā)生發(fā)展與血栓密不可分早在血管抗非過100項隨機(jī)對照臨床試驗匯總分析證明在心血管高危患者中抗血小板藥物阿司匹林長期治療能夠使嚴(yán)重心血管聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率降低約1/，其中致死性心肌梗死的危險減低1/，非致死性卒中的危險減低1/，血管事件死亡率減1/。1血栓的風(fēng)險貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)展的始終血管內(nèi)皮的損傷和血栓形成的過程具有致動脈粥樣硬化的病理性作用血栓雖然不是心血管疾病的主要危險因素但卻是許多心血管危險因素伴發(fā)的一種危險假如沒有血栓的發(fā)生心肌梗死會減少90%發(fā)膽但是在臨床實(shí)踐中確實(shí)存在有些患者的動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展不在常理之平其他重要的心血管危險因素冠狀動脈造影顯示斑塊并不彌漫但血栓負(fù)荷卻很嚴(yán)重有些初發(fā)急性冠狀動脈綜合征的患者基礎(chǔ)血脂指標(biāo)并沒惡化甚至在使用足量他汀的情況下依然重復(fù)發(fā)生斑塊破裂或血栓事件這些現(xiàn)象表明促發(fā)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的危險因素很多絕非僅血脂紊亂一項一些中青年心肌梗死患者在沒有發(fā)生明顯冠狀動脈粥樣硬化之前直接突發(fā)急性心肌梗死的現(xiàn)象早已成為冠心病一級預(yù)防必要性的重要證據(jù)這種現(xiàn)象仍值因心血管突發(fā)事件嗎？如果標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀不能有效控制不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生，強(qiáng)化他汀治療用于ASCVD一級預(yù)防合理嗎？依據(jù)指南的推薦強(qiáng)化他汀治療只適合于急性冠狀動脈綜合征的二級預(yù)防，顯然單用標(biāo)準(zhǔn)他汀一級預(yù)防療效有限然而即使超常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)化他汀治療，也無法替代抗血小板藥物的作用。動脈粥樣硬化血栓形成是影響心腦血管及外周動脈的全身系統(tǒng)性疾病血小板在動脈粥樣硬化形成和發(fā)展過程中起了重要的致病作用如果說動脈粥樣斑塊的發(fā)生和發(fā)展是必然的那么斑塊何時何地發(fā)生破裂卻帶有偶然性斑塊破裂的危險與斑塊性質(zhì)和形態(tài)有關(guān)與其大小和多少沒有必然關(guān)系斑塊的破裂是難以防治的有時甚至是不可阻止和預(yù)知的而且斑塊破裂幾乎都伴有程度不同的血栓形成因此對于動脈粥樣硬化一級預(yù)防來說抗血小板藥物既參與阻滯斑塊形成的第一道防線又構(gòu)成抵抗斑塊事件的最后一道防線他汀聯(lián)合抗血小板藥物協(xié)作治療是合理的，療效更優(yōu)。2他汀預(yù)防動脈粥樣硬化效果優(yōu)越但存在剩余風(fēng)險雖然早在九十年代諸多他汀對心血管疾病一級預(yù)防的臨床研究就已取得舉世矚目的成就并在以后的幾十年臨床實(shí)踐中不預(yù)療D，預(yù)防和治療的效果一直局限在一定范圍之內(nèi)因此人們也從沒停止尋找其他更理想的治療藥物或更有效的治療方案。他汀治療用于ASCVD的一級預(yù)防，心血管病的剩余風(fēng)險依然不小除上述原因外還與基因和遺傳因素有關(guān)03有法國學(xué)者發(fā)現(xiàn)遺傳性高膽固醇血癥家族成員攜帶兩種NARC_1突變因中一種們?yōu)檫@能就導(dǎo)致NARC_1蛋白表達(dá)量增高、最終促使遺傳性高膽固醇血癥發(fā)生的原因。NARC_1基因和NR1蛋白被命名為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK。與近年抗PCSK9治療的床究比，汀的效顯不可為脈樣的因遺因制了他一預(yù)的脈樣化過中和脂紊是動病栓促和因小藥物治雖無針因到動治用但主地防血形對脈硬的續(xù)響。隨著**T研究公布和隨后的DYSIS研究（應(yīng)該是***OⅡ發(fā)表人們開始從降脂治療領(lǐng)域中的3個方面，即抑制膽固醇吸收阻斷膽固醇合成及促進(jìn)膽固醇分解代謝的途徑，探索降低LLC在*IT試驗中，非他汀藥物依折麥布聯(lián)合辛伐他汀治療比辛伐他汀加用安慰劑治療更顯著降低LDL_C水平1.3mmol/L比1.8mmol/，更重要的是，依折麥布聯(lián)合辛伐他汀治療還顯著降低了心血管事件DYIS研究顯PCK9單隆治比折布辛他更著降低LD_C水此來汀不心管一預(yù)防的能物也是一效物血疾一預(yù)防，汀此是兵戰(zhàn)。3抗板物療動樣化防雙用小量司林片于脈樣的級防最早始于上世紀(jì)七十年代末期。在非他汀時代，大量臨床研究證實(shí)，小劑量阿司匹林腸溶片用于動脈粥樣硬化的一級預(yù)防效價比最佳長期使用安全性良好在動脈粥樣硬化一級預(yù)防藥物治療中占有重要的地位，在一級預(yù)防中，阿司匹林用于越高危的人群，人益險。A10年心血管疾病風(fēng)險10%的患者推薦使用小劑量阿司匹林腸溶片，每日80m～160m。2014年ESC阿司匹林心血管疾病一級預(yù)防意見書指出，首先要評估患者的10年心血管事件風(fēng)險風(fēng)險20%可予阿司匹林10%～20被視為潛在適宜人群可考慮使用%估險的藥物；風(fēng)險為%～20應(yīng)該綜合考慮患者家族史（尤其是胃腸道癌癥和結(jié)腸癌、患者價值觀和偏好，特別是患者意愿，可予低劑量的阿司匹林糖尿病患者發(fā)生心肌梗死和卒中的風(fēng)險是普通人群的2倍這可能與糖尿病使血小板活性增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能損害及冠狀動脈內(nèi)血栓形成增加等機(jī)制相關(guān)。2015年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病指南對阿司匹林一級預(yù)防的推薦為：①10年心血管疾病風(fēng)險1%的1或2為男性50歲或女性60歲且伴有至少1項其他主要危險因素（心血管疾病家族史高血壓吸煙血微量白蛋白尿應(yīng)使用小劑量阿司匹林作為一級預(yù)證據(jù)級別：C；0血管疾病風(fēng)險為%～10%，應(yīng)根據(jù)個體臨床情況進(jìn)行判斷[證據(jù)級別E。美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）在2016年阿司匹林一級預(yù)防指南和聲明中指出：推薦低劑量（每日75m～150m）阿司匹林用于5～69歲心血管風(fēng)險增高人群的心血管疾病及結(jié)直腸癌的一級預(yù)8，9]。2013年中國抗血小板專家共識指出：心血管疾病七大主要危險因素為55歲的男性和絕經(jīng)后的女性、危險因素者應(yīng)該使用小劑量阿司匹林腸溶（每日75mg～100mg）一級預(yù)防為減少胃腸道副作用建議盡