工傷死亡賠償協(xié)議書模板(6篇)

第工傷死亡賠償協(xié)議書模板(6篇)

工傷死亡賠償協(xié)議書模板（篇1）

甲方：___________________________協(xié)議編號：___________________

法定代表人：_____________________簽訂地址：___________________

乙方：___________________________簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：_____________________

乙方的親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進(jìn)入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過世?，F(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：

1.補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的`標(biāo)準(zhǔn)計發(fā);一次性工亡補助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。

2.補償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。

3.支付時間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。

4.其他責(zé)任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5.協(xié)議文本：本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________

授權(quán)代理人：（簽字）_____________授權(quán)代理人：（簽字）______________

地址：____________________________地址：____________________________

郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________

聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系電話：________________________

工傷死亡賠償協(xié)議書模板（篇2）

甲方(用人單位)：_______________

乙方(勞動者)：_______________

甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方支付包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護(hù)理費、，工傷醫(yī)療補助金等共計人民幣_______________元(大寫：_______________整)

二、雙方協(xié)商一致，同意解除勞動關(guān)系，乙方在甲方工作期間應(yīng)獲得的工資等均已支付完結(jié)。

三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔(dān)有關(guān)上班期間受傷產(chǎn)生的.其它任何經(jīng)濟及法律責(zé)任。

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。雙方就此再無任何糾葛。

五、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動關(guān)系而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________年_______________月_______________日

工傷死亡賠償協(xié)議書模板（篇3）

甲方：_______________(以下簡稱甲方)

乙方：_______________

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，現(xiàn)甲方針對20__年與乙方就蘋果園

交通樞紐H地塊廉租房項目工程施工工地噪音、夜間施工、揚塵等情況造成的擾民事宜，達(dá)成如下補償協(xié)議：

一、甲方一次補償給乙方擾民費每戶￥800.00(捌佰元整)

二、付款時間及方式：

付款時間：20__年10月30日

付款方式：現(xiàn)金支付

三、乙方需保證不再向甲方索要任何費用，不再投訴甲方，或干擾甲方項目工程施工運行。

四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并無異議。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，信守承諾，全面切實履行本協(xié)議。

六、本協(xié)議有效期至20__年12月30日，簽字生效。

甲方：_______________簽名：_______________

乙方：_______________簽名：_______________

電話：_______________時間：_______________

工傷死亡賠償協(xié)議書模板（篇4）

甲方：____________

實際施工負(fù)責(zé)人：____________

乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。

死者父親：____________

死者母親：____________

死者兒子：____________

死者女兒：____________

經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。

二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣__元，大寫____________元。

四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

甲方：____________

乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________

___年___月___日

附：甲方營業(yè)執(zhí)照。乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。（均為復(fù)印件），乙方不能當(dāng)場簽字人員的授權(quán)委托書。

授權(quán)委托書

委托人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。

死者父親：____________

死者母親：____________

死者兒子：____________

死者女兒：____________

受委托人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。

現(xiàn)委托B在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協(xié)議書”。

委托權(quán)限如下：

全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請求、簽訂補償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補償賠償款項。

委托人：____________

___年___月___日

受托人：____________

___年___月___日

附：委托人、受托人身份證復(fù)印件。

工傷死亡賠償協(xié)議書模板（篇5）

甲方：____有限公司

委托代理人：__

乙方：___、，系死亡人___之父母。

乙方___供養(yǎng)的全體親屬處理___死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位職工___20__年5月日參加工作，于20__年6月__日18點下班后在宿舍內(nèi)休息因患有____疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡?；谏鲜鍪聦嵓跋嚓P(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定___為非工傷死亡。___于____年__月__日出生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理___死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業(yè)職工2個月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個月的平均工資9000元。

二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵遜國際和平醫(yī)院關(guān)于___的住院救護(hù)費12023元，停尸費3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養(yǎng)親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務(wù)。

四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、乙方補償款項在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方：(蓋印)

委托代理人：

乙方：

簽訂時間：年月日星期

工傷死亡賠償協(xié)議書模板（篇6）

甲方：

乙方：

見證人：

甲方單位職工（姓名）于年月參加工作，年月2日下午因（原因）跳樓自殺死亡。

基于上述事實及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認(rèn)并保證（姓名）生前僅有如下供養(yǎng)親屬：

父親：，男，漢族，年月日出生，居?。海矸葑C號碼：

母親：，女，漢族，年月日出生，居?。海矸葑C號碼：

為妥善處理（姓名）死亡的`善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養(yǎng)親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用共計人民幣萬元整（￥：元）。

二、甲、乙雙方結(jié)算確認(rèn)甲方一次性支付（姓名）死亡之前未付工資、獎金及經(jīng)濟補償金等合計人民幣萬元整，（￥：元）。

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用合計人民幣萬元后，甲方已履行了補償給付義務(wù)。

四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、乙方補償款項