醫(yī)學課件-霍奇金淋巴瘤教學課件

霍奇金淋巴瘤

護理查房1.霍奇金淋巴瘤

護理查房1.病史：宋仁茂男79歲主訴：患者確診混合細胞型淋巴瘤2月余，此次因胸悶氣促2天入院。現(xiàn)病史：患者于2013年5月開始出現(xiàn)無明顯誘因下發(fā)熱，最高體溫39℃。2013年5月24日入我院行淋巴結(jié)活檢，病理報告提示霍奇金淋巴瘤，混合細胞型。遂于2013年6月6日及7月18日行ABVD方案化療。患者8月9日起出現(xiàn)胸悶心悸，伴氣促，尿量明顯減少，查心肌標志物示：cTnT0.074ng/ml，BNP14857pg/ml，心電圖示：1.竇性心律2.頻發(fā)房性早搏3.房性早搏連發(fā)4.反復(fù)發(fā)作短陣房性心動過速5.ST段改變（ST段在ⅠaVLV5V6導(dǎo)聯(lián)呈水平壓低0.5-1mm）6.T波改變（以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波均低平、淺倒置）。2.病史：宋仁茂男79歲2.入院診斷：混合細胞型霍奇金病陳舊性心肌梗死心功能不全（心功能Ⅳ級）高血壓病2型糖尿病3.入院診斷：混合細胞型霍奇金病3.概述霍奇金淋巴瘤(Hodgkin‘slymphoma)是淋巴系統(tǒng)的一種獨特的惡性疾病，開始常發(fā)生于一組淋巴結(jié)，然后擴散到其他淋巴結(jié)或結(jié)外器官、組織。其組織病理學特征為惡性Reed-Sternberg(里-斯)細胞的出現(xiàn)和適當數(shù)量的細胞背景。4.概述霍奇金淋巴瘤(Hodgkin‘slymphoma)是特點：①臨床上病變往往從一個或一組淋巴結(jié)開始，逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠處擴散。原發(fā)于淋巴結(jié)外的少見。②瘤組織成分多樣，但都含有一種獨特的瘤巨細胞即Reed-Sternberg細胞（R-S細胞）R-S細胞來源于B淋巴細胞,瘤組織中常有多種炎癥細胞浸潤和纖維化。5.特點：①臨床上病變往往從一個或一組淋巴結(jié)開始，逐漸由鄰近的淋本病在歐美各國發(fā)病率高，在我國發(fā)病率較低。6.本病在歐美各國發(fā)病率高，在我國發(fā)病率較低。6.病因淋巴瘤的發(fā)病因素尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1.EB病毒2.逆轉(zhuǎn)錄病毒3.免疫功能低下與免疫抑制劑的應(yīng)用4.其他藥物因素，長期接觸放射物質(zhì)等7.病因淋巴瘤的發(fā)病因素尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：7.WHO分類結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(CHL)1.淋巴細胞豐富型（LR）2.結(jié)節(jié)分化型（NS）3.混合細胞型（MC）4.淋巴細胞消減型（LD)8.WHO分類結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)8臨床分期和分組Ⅰ期病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個結(jié)外器官局限受累（ⅠE）Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)意外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），結(jié)外器官局限受累（ⅢE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）Ⅳ期一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。分組A組：無全身癥狀B組：發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；6個月體重減輕10%以上；盜汗，即入睡后出汗。9.臨床分期和分組Ⅰ期病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個結(jié)外器官臨床表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大無痛性進行性淋巴結(jié)腫大是霍奇金淋巴瘤的最常見臨床表現(xiàn)，90%患者以淋巴結(jié)腫大就診，約70%表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，50%具有縱隔淋巴結(jié)腫大。全身癥狀（預(yù)后不佳）發(fā)熱、盜汗、體重下降。發(fā)熱特點：周期性，間隙逐漸縮短;發(fā)熱時癥狀明顯；抗感染療效不好其他：皮膚瘙癢、皮疹易并發(fā)感染、自體免疫疾病10.臨床表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大無痛性進行性淋巴結(jié)腫大是霍奇霍奇金淋巴瘤皮膚表現(xiàn)11.霍奇金淋巴瘤皮膚表現(xiàn)11.病理霍奇金淋巴瘤病理組織學表現(xiàn)(1)病變部位淋巴結(jié)等正常淋巴組織結(jié)構(gòu)全部或部分破壞。

(2)呈現(xiàn)多種非腫瘤性反應(yīng)性細胞成分，多為淋巴細胞，并可見漿細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞、組織細胞、成纖維細胞及纖維組織。在多種反應(yīng)性細胞成分背景中散在數(shù)量不等的典型RS細胞及其變異型。典型RS細胞為雙核或多核巨細胞，核仁嗜酸性，大而明顯，胞質(zhì)豐富。若細胞表現(xiàn)對稱的雙核稱“鏡影細胞”。RS細胞及不典型(變異型)RS細胞是霍奇金淋巴瘤的真正腫瘤細胞。最近應(yīng)用單細胞顯微技術(shù)結(jié)合免疫表型和基因型檢測證明RS細胞來源于淋巴細胞，主要來源于B淋巴細胞。

12.病理霍奇金淋巴瘤病理組織學表現(xiàn)12.呈現(xiàn)多種非腫瘤性反應(yīng)性細胞成分，淋巴細胞，漿細胞、嗜酸粒細胞、組織細胞13.呈現(xiàn)多種非腫瘤性反應(yīng)性細胞成分，淋巴細胞，漿細胞、嗜酸粒細胞診斷原因不明的進行性淋巴結(jié)腫大、縱隔腫塊、腹部腫塊及原因不明的長期發(fā)熱或間歇熱等應(yīng)想到霍奇金淋巴瘤的可能，應(yīng)及時進行淋巴結(jié)等活體組織檢查，取得病理組織學診斷。

14.診斷原因不明的進行性淋巴結(jié)腫大、診斷實驗室檢查：

血象及生物化學檢查,早期無特殊，貧血多見晚期患者，正色素、正細胞性貧血。偶見溶血性貧血，2%～10%患者Coombs試驗陽性。少數(shù)病例可出現(xiàn)中性粒細胞增多。外周血淋巴細胞減少(＜1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高作為病情檢測指標。免疫學檢查本病存在細胞免疫缺陷，表現(xiàn)遲發(fā)性皮膚免疫反應(yīng)低下。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的RS細胞CD15及CD30抗原表達陽性，是識別RS細胞的重要免疫標志。

其他輔助檢查：

當疑有縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺部淋巴瘤時，可作胸后前位及側(cè)位X線攝片。骨X線檢查核素掃描等。15.診斷實驗室檢查：15.霍奇金淋巴瘤肺門淋巴結(jié)腫大雙側(cè)前、上縱膈內(nèi)見不對稱節(jié)結(jié)影16.霍奇金淋巴瘤肺門淋巴結(jié)腫大雙側(cè)前、上縱膈內(nèi)見不對稱節(jié)結(jié)影1霍奇金淋巴瘤肺門淋巴結(jié)腫大雙側(cè)前、上縱膈內(nèi)見不對稱節(jié)結(jié)影17.霍奇金淋巴瘤肺門淋巴結(jié)腫大雙側(cè)前、上縱膈內(nèi)見不對稱節(jié)結(jié)影1影像鑒別肉瘤與HL表現(xiàn)類似，無明顯優(yōu)勢。只有病理可區(qū)分。組織胞漿菌病表現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)為中央、分層、彌散性鈣化表現(xiàn)。結(jié)核多表現(xiàn)為非對稱性腫塊且多為單側(cè)出現(xiàn)。巨大淋巴結(jié)增生癥不顯示腹部占位或脾臟內(nèi)低密度占位。18.影像鑒別肉瘤與HL表現(xiàn)類似，無明顯優(yōu)勢。只有病理可鑒別診斷淋巴結(jié)核病毒感染如傳染性單核細胞增多癥結(jié)節(jié)病非霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌19.鑒別診斷淋巴結(jié)核19.治療1.放射治療2.化學治療3.骨髓移植比常規(guī)化療增加長期生存率30%以上，18%-25%病例仍能治愈4.手術(shù)治療脾切除5.生物治療單克隆抗體（美羅華），干擾素治療20.治療1.放射治療20.化療

MOPP(氮芥，長春新堿，甲基芐肼，強的松）6~8周期，曾經(jīng)是治療HD的標準方案

ABVD（阿霉素，博來霉素，長春新堿，氮烯咪胺）現(xiàn)在是治療早期HD標準方案晚期不好采用BEACOPP（博來霉素，依托泊苷，阿霉素，環(huán)磷酰胺，長春新堿，甲基芐肼，強的松）21.化療21.并發(fā)癥

主要并發(fā)多臟器功能損害個別可轉(zhuǎn)化為白血病等22.并發(fā)癥主要并發(fā)多臟器功能損害22.預(yù)后下列各種因素在霍奇金病初診時有提示預(yù)后價值：1.疾病的臨床分期：疾病分期越早，預(yù)后愈好。2.組織學亞型：淋巴細胞為主型和結(jié)節(jié)硬化型較混合細胞型預(yù)后為佳，淋巴細胞耗竭型預(yù)后最差。3.腫瘤細胞負荷大者差。4.有全身癥狀者較無癥狀者差。5.年齡>40歲者較差。6.疾病部位的數(shù)目、結(jié)外病變的數(shù)目以及有無骨髓病變。7.性別：女性較男性疾病進展慢。23.預(yù)后下列各種因素在霍奇金病初診時有提示預(yù)后價值：23.護理問題：1.焦慮：與疾病久治不愈，癥狀明顯有關(guān)2.知識缺乏:與對疾病知識缺乏有關(guān)3.活動無耐力：與貧血致組織缺氧及感染發(fā)熱、消耗增多有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與機體虛弱，食欲下降有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險:與患者長期臥床有關(guān)24.護理問題：1.焦慮：與疾病久治不愈，癥狀明顯有關(guān)24.護理問題：6.有感染的危險：與化療后的毒副作用有關(guān)7.潛在并發(fā)癥:出血,與化療后血小板減少有關(guān)8..靜脈炎:與穿刺時機械性損及化療藥物外滲有關(guān)9.氣體交換受損:與左心功能不全致肺淤血有關(guān)10.體液過多:與心排血量下降有關(guān)25.護理問題：6.有感染的危險：與化療后的毒副作用有關(guān)25.護理措施：加強護患溝通，了解病人及家屬對疾病的認知程度，隨時進行健康教育；發(fā)放健康教育手冊，使病人全面了解基礎(chǔ)知識，增加治療信心。保證足夠的休息和睡眠，嚴重貧血時遵醫(yī)囑輸血；評估其活動能力，協(xié)助日常生活，降低耗氧量。改善營養(yǎng)狀況，進高蛋白易消化的營養(yǎng)飲食禁食辛辣、刺激性飲食。保持皮膚清潔、干燥，每日溫水擦身，勿搔抓皮膚，勤剪指甲避免損傷。保持病室空氣清新，每日開窗通風。嚴格執(zhí)行無菌操作，接觸病人前后洗手，預(yù)防院內(nèi)感染。26.護理措施：加強護患溝通，了解病人及家屬對疾病的認知程度，隨時護理措施：告知預(yù)防出血措施：不用硬毛牙刷刷牙，不用牙簽剔牙齒，不用手搔抓皮膚。保持大便通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用通便藥物。進行各項操作時，動作輕柔。避免進行有損傷性的操作。進行穿刺術(shù)后延長按壓時間，每次按壓不少于5分鐘。加強巡視，多詢問病人感受。每班交接班，查看穿刺處情況?；熕幬锿鉂B，及時予以處理。27.護理措施：告知預(yù)防出血措施：不用硬毛牙刷刷牙，不用牙簽剔牙齒護理措施:休息:減輕心臟負荷,心功能IV