心肌梗死心源性休克學習課件

心肌梗死合并心源性休克1

心肌梗死合并心源性休克1休克

是由于各種原因導致的急性循環(huán)障礙，使周圍組織血流灌注量嚴重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機能代謝發(fā)生嚴重障礙的全身性病理生理過程。2休克2休克的病因心源性低血容量性感染性過敏性神經(jīng)內分泌性創(chuàng)傷性3休克的病因心源性低血容量性感染性過敏性神經(jīng)內分泌性休克的病因心源性低血容量性感染性過敏性神經(jīng)內分泌性創(chuàng)傷性4休克的病因心源性低血容量性感染性過敏性神經(jīng)內分泌性心源性休克(cardiogenicshock)

心源性休克系指由心室泵功能損害而導致的休克綜合征，是心泵衰竭的極期表現(xiàn)。由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導致①血壓下降，②重要臟器和組織供血不足，引起③全身性微循環(huán)功能障礙從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。5心源性休克(cardiogenicshock)心源性休克心源性休克病因

心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、重癥心肌炎、心肌病及嚴重心律失常等心室射血障礙：大面積肺梗死、急性瓣膜病變心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動過速，心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室內占位性病變等混合型：即同一病人可同時存在兩種或兩種以上原因心臟直視手術后低排量綜合征6心源性休克病因

心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、重癥心肌急性心肌梗死合并心源性休克AMI時由于大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低而導致心源性休克7急性心肌梗死合并心源性休克AMI時由于大面積具有收縮功能的心影響因素心肌收縮力減弱其他因素8影響因素心肌收縮力減弱其他因素8影響因素心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死

①AMI面積＞40%，會出現(xiàn)心源性休克

②原有陳舊性心?；颊?，因已有部分心肌功能喪失，

小范圍的急性心肌梗死也可引起心源性休克

9影響因素心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死9影響因素其他因素

①機械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴重乳頭肌功能

不全可使已受損的心室負荷進一步加重，心

排量進一步降低②心律失常：并發(fā)嚴重快速或緩慢心律失常時，進一步減少

心排量，激發(fā)或加重心原性休克③心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當使用利尿劑，可

導致血容量絕對或相對不足10影響因素其他因素10AMI-心源性休克發(fā)生率STEMI：5%~8%NSTEMI：2.9%再灌注治療：使發(fā)生率從20%降至7%左右11AMI-心源性休克發(fā)生率STEMI：5%~8AMI-心源性休克死亡率藥物保守治療：70%~80%早期再灌注治療：40%~50%12AMI-心源性休克死亡率藥物保守治療：70%~80%

AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，但死亡率仍保持在50%左右13

13AMI-心源性休克的病理生理當左室心肌發(fā)生大面積壞死時，心肌收縮力顯著降低，心臟泵功能損害，致每搏輸出量（SV）和心輸出量（CO）下降收縮功能減退-左室舒張末容積增加-左室舒張末期壓力增高，引起肺靜脈壓和肺毛細血管壓升高-導致肺水腫低血壓和心動過速反過來導致心肌灌注不良14AMI-心源性休克的病理生理當左室心肌發(fā)生大面積壞死時，心肌AMI-心源性休克的分類左心功能不全右心功能不全15AMI-心源性休克的分類左心功能不全右心功能不全15左心功能不全占心梗后心源性休克的80%左室梗死面積至少40%與心肌壞死、缺血、頓抑、冬眠有關16左心功能不全占心梗后心源性休克的80%左室梗死面積至少40%右心功能不全占心梗后心源性休克的5%右室功能不全導致右室舒張末壓升高>20mmHg（10-15mmHg）室間隔左偏影響左室充盈，左房壓升高17右心功能不全占心梗后心源性休克的5%右室功能不全導致右室舒張再灌注治療效果：左室和右室梗死相同死亡率：左室和右室梗死相同18再灌注治療效果：左室和右室梗死相同18心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實驗室檢查3.肺動脈插管血流動力學監(jiān)測19心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實驗室檢查3.肺心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實驗室檢查3.肺動脈插管血流動力學監(jiān)測20心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實驗室檢查3.肺臨床表現(xiàn)發(fā)生時間：80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時內癥狀：胸痛、惡心、嘔吐、心悸氣短、出冷汗、

口唇及甲床紫紺

21臨床表現(xiàn)發(fā)生時間：80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時內21臨床表現(xiàn)血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓＜80mmHg，晚期袖

帶測不到心率：明顯增快，＞100次/分，心音低，可聞奔馬律呼吸：淺而快，肺部濕性羅音22臨床表現(xiàn)血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓＜80mmHg，晚期臨床表現(xiàn)外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣腎：血流量降低，尿量減少（<20ml/h）腦：循環(huán)灌注不足，神智改變，輕者煩躁不安或表情淡

漠、反應遲鈍，重者意識模糊或昏迷23臨床表現(xiàn)外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣23心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實驗室檢查3.肺動脈插管血流動力學監(jiān)測24心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實驗室檢查3.肺實驗室檢查ECG：心梗的特征性表現(xiàn)胸片：肺淤血，肺水腫UCG：LV擴大，節(jié)段性室壁運動障礙，LVEF降低血氣：呼吸衰竭，代酸、呼酸，血乳酸濃度

25實驗室檢查ECG：心梗的特征性表現(xiàn)25實驗室檢查生化：心肌標志物增高，晚期BUN、Cr、血K、GPT、GOT增高等血常規(guī)：WBC

HB、HCT（血液濃縮）冠脈造影：血管狹窄或閉塞26實驗室檢查26心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實驗室檢查3.肺動脈插管血流動力學監(jiān)測27心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實驗室檢查3.肺血流動力學監(jiān)測

必要時需行血液動力學監(jiān)測，以評價心功能變

化、指導治療及監(jiān)測療效監(jiān)測指標動脈血壓肺毛細血管楔壓（PCWP）心排血量及心臟指數(shù)（CI）

中心靜脈壓（CVP）28血流動力學監(jiān)測

必要時需行血液動力學監(jiān)測，以評價心功血液動力學監(jiān)測左室心源性休克的血液動力學指標變化

PCWP＞18-20mmHgCI＜1.8L·

min-1·

m-2SBP＜90mmHg29血液動力學監(jiān)測左室心源性休克的血液動力學指標變化29AMI-心源性休克診斷標準嚴重持續(xù)低血壓周圍循環(huán)衰竭及器官血流灌注不足的表現(xiàn)血流動力學監(jiān)測指標排除其他原因所致血壓下降30AMI-心源性休克診斷標準嚴重持續(xù)低血壓周圍循環(huán)衰竭及器官血

收縮壓＜90mmHg

舒張壓＜60mmHg或平均動脈壓較基礎值下降30%以上嚴重低血壓31嚴重低血壓31周圍循環(huán)衰竭及器官血流灌注不足精神狀態(tài)改變：煩躁、表情淡漠或神志不清面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺脈搏：快而細尿量：

20ml/h或

400ml/d呼吸：淺促32周圍循環(huán)衰竭及器官血流灌注不足32

血流動力學監(jiān)測指標

動脈壓監(jiān)測：收縮壓（SBP）

90mmHg心臟指數(shù)（CI）

1.8L·min-1·m-2肺動脈楔壓（PCWP）

18-20mmHg左室舒張末壓（LVEDP）

20mmHg33

血流動力學監(jiān)測指標

動脈壓監(jiān)測：收縮壓（SBP）90

排除其他原因所致血壓下降

如嚴重心律失常、血容量不足（嘔吐、進飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等34

排除其他原因所致血壓下降

如嚴重心律失常、血容量不右室心肌梗死合并心源性休克35

右室心肌梗死合并心源性休克35

右室心肌梗死合并心源性休克血流動力學特點為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低血流動力學異?；蛴跋窀淖?/p>

肺毛細血管楔壓（PCWP）＜15mmHg

中心靜脈壓（CVP）

12mmHg

心臟指數(shù)（CI）≤2.2L·min-1·m-2X線胸片肺野清晰，無肺淤血的影像學改變36右室心肌梗死合并心源性休克血流動力學特點為右室右室心肌梗死合并心源性休克臨床表現(xiàn)右心功能不全:頸靜脈怒張，Kussmaul征陽性(深吸氣時頸靜脈怒張）心源性休克表現(xiàn)無呼吸困難，肺內無啰音心電圖右胸導聯(lián)ST段抬高心臟超聲右室活動減弱37右室心肌梗死合并心源性休克臨床表現(xiàn)3738383939右室心尖部活動減弱三尖瓣輕中度反流提示右房壓升高40右室心尖部活動減弱4041414242休克時的監(jiān)測無創(chuàng)性：

精神狀態(tài)、生命體征、瞳孔、氧飽和度、末梢循環(huán)、尿量、體溫、奔馬律、肺部啰音、頸靜脈、肝臟、心電圖等有創(chuàng)性：CVP、PCWP、動脈內血壓、心排量、血氣、生化等43休克時的監(jiān)測無創(chuàng)性：精神狀態(tài)、生命體征、瞳孔、氧飽和度、末休克時的監(jiān)測生命體征：根據(jù)病情每10-15分鐘監(jiān)測1次，穩(wěn)定后可改為

1-2小時記錄一次。同時嚴密觀察皮膚色澤、末梢循

環(huán)以及尿量等持續(xù)心電監(jiān)護：及時了解患者心率、心律、血壓變化。平均血壓應

維持在60-80mmHg。定期進行血氣分析導尿：測定每小時尿量。休克時尿量常小于0.5ml/kg·h，治療后尿量

增加，是治療有效的重要指標。44休克時的監(jiān)測生命體征：根據(jù)病情每10-15分鐘監(jiān)測1次，穩(wěn)定休克時的監(jiān)測中心靜脈壓：反映回心血量和右室功能?？纱碛倚那?/p>

負荷。有助于鑒別心功能不全或血容量不足。作用：對輸液量、輸液速度以及強心藥、利尿劑的應用提供重要

依據(jù)。意義：CVP正常值為5-12mmHg，低于5mmHg提示血容量不足，

高于12mmHg說明右心衰竭或輸液過多。間接指標：下腔靜脈超聲可間接反映CVP45休克時的監(jiān)測中心靜脈壓：反映回心血量和右室功能。可代表右心前休克時的監(jiān)測肺動脈楔壓：反映左室舒張末期壓力及左心

功能?？纱碜笮那柏摵伞Ｒ饬x：正常值為8-12mmHg。升高提示肺淤

血、肺水腫及左心衰。降低提示血容

量不足。46休克時的監(jiān)測肺動脈楔壓：反映左室舒張末期壓力及左心意義：正常AMI-心源性休克的治療47

AMI-心源性休克的治療47基本治療原則一般處理抗栓治療補充血容量，使用血管活性藥物糾正酸堿失衡和電解質紊亂盡快施行血運重建術，改善血液動力學狀態(tài)采用機械裝置輔助循環(huán)，如主動脈內球囊反搏術（IABP）等對癥治療和支持療法治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染等48基本治療原則一般處理抗栓治療補充血容量，使用血管活性藥物糾正右室心肌梗死心源性休克處理原則不同于嚴重左心室功能障礙引起心源性休克49右室心肌梗死心源性休克處理原則不同于嚴重左心室功能障礙引起心右室心肌梗死心源性休克處理原則早期診斷盡早再灌注治療維持右心室前負荷（補液）、降低右室后負荷避免使用利尿劑和血管擴張劑（ACEI/ARB和硝酸脂類）維持右室同步化，糾正心律失常血流動力學監(jiān)測，根據(jù)PCWP調節(jié)補液量和速度如補液1000-2000ml血壓仍不回升，可適當靜脈應用正性肌力藥物50右室心肌梗死心源性休克處理原則早期診斷盡早再灌注治療維持右心AMI-心源性休克的治療（一）一般治療⒈絕對臥床，盡快進行心電、呼吸、尿量、體溫、血氣和血流動力學監(jiān)測⒉止痛：嗎啡、杜冷?、澄酰阂话銘帽枪?、面罩吸氧，必要時氣管插管，呼吸

機輔助呼吸51AMI-心源性休克的治療（一）一般治療51AMI-心原性休克的治療（一）一般治療⒋糾正酸堿平衡失調⒌糾正心律失常：心動過速或過緩都可使心排血量顯著減少，

加重休克，應積極用藥物、電復律或臨時

起搏糾正

52AMI-心原性休克的治療（一）一般治療52AMI-心原性休克的治療（二）抗栓治療1.抗血小板藥物2.抗凝藥物

53AMI-心原性休克的治療（二）抗栓治療53AMI-心原性休克的治療（三）擴容療法：1.液體選擇：膠體和晶體液并用首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴/日無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液再之后可選用5%～10%GS液。24小時內液體總量應控制在1500～2000ml

54AMI-心原性休克的治療（三）擴容療法：54（三）擴容治療2.補足指標：

癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈有力而不快，

血壓

90mmHg、脈壓

30mmHg、休克指數(shù)

0.8

尿量

30ml/h、比重

1.020，

CVP8～12cmH2O，

PCWP

18～20mmHg。

AMI-心原性休克的治療55（三）擴容治療AMI-心原性休克的治療55AMI-心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應用多數(shù)患者需要，通過增強心肌收縮力和提高周圍血管阻力支持循環(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注

56AMI-心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應用56正性肌力藥擬交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎洋地黃類藥物：西地蘭磷酸二酯酶抑制劑：米力農新型正性肌力藥：左西孟旦57正性肌力藥擬交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎洋地黃類藥AMI-心源性休克的治療（五）血管擴張劑

1.經(jīng)擴容和血管活性藥物處理血壓仍不升，而肺小動脈楔

壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷

并有發(fā)紺時，可在使用多巴胺同時試用2.常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油58AMI-心源性休克的治療（五）血管擴張劑58AMI-心源性休克的治療（六）機械循環(huán)輔助裝置

改善衰竭心臟的左心室功能，降低心肌耗氧

59AMI-心源性休克的治療（六）機械循環(huán)輔助裝置59

機械循環(huán)輔助裝置

⒈經(jīng)皮主動脈內球囊反搏（IABP）最常用的機械循環(huán)輔助方法，球囊置于左鎖骨下動脈開口下2-3cm處原理：球囊充盈時，主動脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。左室收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低。

60

機械循環(huán)輔助裝置

⒈經(jīng)皮主動脈內球囊反搏（IABP）60主動脈內球囊反搏61主動脈內球囊反搏61應用IABP的益處舒張壓增加收縮壓降低左室舒張末壓降低心肌耗氧量降低心輸出量增加10%~40%冠狀動脈峰值血流速度增加62應用IABP的益處舒張壓增加62IABP支持－橋梁，保駕作用當心源性休克的診斷確定以后，應該盡早開始IABP治療，保護和挽救缺血心肌，縮小梗死面積。IABP對多支冠狀動脈病變的患者支持最大。

IABP治療只是一種可短時間內穩(wěn)定病情的暫時性手段。IABP作為主要的血流動