心肌梗死心源性休克學(xué)習(xí)課件

心肌梗死合并心源性休克1

心肌梗死合并心源性休克1休克

是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周?chē)M織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過(guò)程。2休克2休克的病因心源性低血容量性感染性過(guò)敏性神經(jīng)內(nèi)分泌性創(chuàng)傷性3休克的病因心源性低血容量性感染性過(guò)敏性神經(jīng)內(nèi)分泌性休克的病因心源性低血容量性感染性過(guò)敏性神經(jīng)內(nèi)分泌性創(chuàng)傷性4休克的病因心源性低血容量性感染性過(guò)敏性神經(jīng)內(nèi)分泌性心源性休克(cardiogenicshock)

心源性休克系指由心室泵功能損害而導(dǎo)致的休克綜合征，是心泵衰竭的極期表現(xiàn)。由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致①血壓下降，②重要臟器和組織供血不足，引起③全身性微循環(huán)功能障礙從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程。5心源性休克(cardiogenicshock)心源性休克心源性休克病因

心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、重癥心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等心室射血障礙：大面積肺梗死、急性瓣膜病變心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位性病變等混合型：即同一病人可同時(shí)存在兩種或兩種以上原因心臟直視手術(shù)后低排量綜合征6心源性休克病因

心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、重癥心肌急性心肌梗死合并心源性休克AMI時(shí)由于大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低而導(dǎo)致心源性休克7急性心肌梗死合并心源性休克AMI時(shí)由于大面積具有收縮功能的心影響因素心肌收縮力減弱其他因素8影響因素心肌收縮力減弱其他因素8影響因素心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死

①AMI面積＞40%，會(huì)出現(xiàn)心源性休克

②原有陳舊性心?；颊?，因已有部分心肌功能喪失，

小范圍的急性心肌梗死也可引起心源性休克

9影響因素心肌收縮力減弱：大范圍心肌壞死9影響因素其他因素

①機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能

不全可使已受損的心室負(fù)荷進(jìn)一步加重，心

排量進(jìn)一步降低②心律失常：并發(fā)嚴(yán)重快速或緩慢心律失常時(shí)，進(jìn)一步減少

心排量，激發(fā)或加重心原性休克③心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當(dāng)使用利尿劑，可

導(dǎo)致血容量絕對(duì)或相對(duì)不足10影響因素其他因素10AMI-心源性休克發(fā)生率STEMI：5%~8%NSTEMI：2.9%再灌注治療：使發(fā)生率從20%降至7%左右11AMI-心源性休克發(fā)生率STEMI：5%~8AMI-心源性休克死亡率藥物保守治療：70%~80%早期再灌注治療：40%~50%12AMI-心源性休克死亡率藥物保守治療：70%~80%

AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，但死亡率仍保持在50%左右13

13AMI-心源性休克的病理生理當(dāng)左室心肌發(fā)生大面積壞死時(shí)，心肌收縮力顯著降低，心臟泵功能損害，致每搏輸出量（SV）和心輸出量（CO）下降收縮功能減退-左室舒張末容積增加-左室舒張末期壓力增高，引起肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高-導(dǎo)致肺水腫低血壓和心動(dòng)過(guò)速反過(guò)來(lái)導(dǎo)致心肌灌注不良14AMI-心源性休克的病理生理當(dāng)左室心肌發(fā)生大面積壞死時(shí)，心肌AMI-心源性休克的分類(lèi)左心功能不全右心功能不全15AMI-心源性休克的分類(lèi)左心功能不全右心功能不全15左心功能不全占心梗后心源性休克的80%左室梗死面積至少40%與心肌壞死、缺血、頓抑、冬眠有關(guān)16左心功能不全占心梗后心源性休克的80%左室梗死面積至少40%右心功能不全占心梗后心源性休克的5%右室功能不全導(dǎo)致右室舒張末壓升高>20mmHg（10-15mmHg）室間隔左偏影響左室充盈，左房壓升高17右心功能不全占心梗后心源性休克的5%右室功能不全導(dǎo)致右室舒張?jiān)俟嘧⒅委熜Ч鹤笫液陀沂夜Ｋ老嗤劳雎剩鹤笫液陀沂夜Ｋ老嗤?8再灌注治療效果：左室和右室梗死相同18心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.肺動(dòng)脈插管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)19心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.肺心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.肺動(dòng)脈插管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)20心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.肺臨床表現(xiàn)發(fā)生時(shí)間：80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)癥狀：胸痛、惡心、嘔吐、心悸氣短、出冷汗、

口唇及甲床紫紺

21臨床表現(xiàn)發(fā)生時(shí)間：80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)21臨床表現(xiàn)血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓＜80mmHg，晚期袖

帶測(cè)不到心率：明顯增快，＞100次/分，心音低，可聞奔馬律呼吸：淺而快，肺部濕性羅音22臨床表現(xiàn)血壓：明顯降低，脈壓差小，收縮壓＜80mmHg，晚期臨床表現(xiàn)外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣腎：血流量降低，尿量減少（<20ml/h）腦：循環(huán)灌注不足，神智改變，輕者煩躁不安或表情淡

漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識(shí)模糊或昏迷23臨床表現(xiàn)外周：血管收縮，四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣23心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.肺動(dòng)脈插管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)24心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.肺實(shí)驗(yàn)室檢查ECG：心梗的特征性表現(xiàn)胸片：肺淤血，肺水腫UCG：LV擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，LVEF降低血?dú)猓汉粑ソ?，代酸、呼酸，血乳酸濃?/p>

25實(shí)驗(yàn)室檢查ECG：心梗的特征性表現(xiàn)25實(shí)驗(yàn)室檢查生化：心肌標(biāo)志物增高，晚期BUN、Cr、血K、GPT、GOT增高等血常規(guī)：WBC

HB、HCT（血液濃縮）冠脈造影：血管狹窄或閉塞26實(shí)驗(yàn)室檢查26心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.肺動(dòng)脈插管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)27心源性休克的診斷1.臨床表現(xiàn)病史體格檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.肺血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)心功能變

化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血壓肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量及心臟指數(shù)（CI）

中心靜脈壓（CVP）28血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)心功血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)左室心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

PCWP＞18-20mmHgCI＜1.8L·

min-1·

m-2SBP＜90mmHg29血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)左室心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化29AMI-心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重持續(xù)低血壓周?chē)h(huán)衰竭及器官血流灌注不足的表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)排除其他原因所致血壓下降30AMI-心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重持續(xù)低血壓周?chē)h(huán)衰竭及器官血

收縮壓＜90mmHg

舒張壓＜60mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%以上嚴(yán)重低血壓31嚴(yán)重低血壓31周?chē)h(huán)衰竭及器官血流灌注不足精神狀態(tài)改變：煩躁、表情淡漠或神志不清面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺脈搏：快而細(xì)尿量：

20ml/h或

400ml/d呼吸：淺促32周?chē)h(huán)衰竭及器官血流灌注不足32

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：收縮壓（SBP）

90mmHg心臟指數(shù)（CI）

1.8L·min-1·m-2肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）

18-20mmHg左室舒張末壓（LVEDP）

20mmHg33

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：收縮壓（SBP）90

排除其他原因所致血壓下降

如嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過(guò)敏、感染、出血性休克等34

排除其他原因所致血壓下降

如嚴(yán)重心律失常、血容量不右室心肌梗死合并心源性休克35

右室心肌梗死合并心源性休克35

右室心肌梗死合并心源性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低血流動(dòng)力學(xué)異?；蛴跋窀淖?/p>

肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜15mmHg

中心靜脈壓（CVP）

12mmHg

心臟指數(shù)（CI）≤2.2L·min-1·m-2X線胸片肺野清晰，無(wú)肺淤血的影像學(xué)改變36右室心肌梗死合并心源性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室右室心肌梗死合并心源性休克臨床表現(xiàn)右心功能不全:頸靜脈怒張，Kussmaul征陽(yáng)性(深吸氣時(shí)頸靜脈怒張）心源性休克表現(xiàn)無(wú)呼吸困難，肺內(nèi)無(wú)啰音心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心臟超聲右室活動(dòng)減弱37右室心肌梗死合并心源性休克臨床表現(xiàn)3738383939右室心尖部活動(dòng)減弱三尖瓣輕中度反流提示右房壓升高40右室心尖部活動(dòng)減弱4041414242休克時(shí)的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性：

精神狀態(tài)、生命體征、瞳孔、氧飽和度、末梢循環(huán)、尿量、體溫、奔馬律、肺部啰音、頸靜脈、肝臟、心電圖等有創(chuàng)性：CVP、PCWP、動(dòng)脈內(nèi)血壓、心排量、血?dú)?、生化?3休克時(shí)的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性：精神狀態(tài)、生命體征、瞳孔、氧飽和度、末休克時(shí)的監(jiān)測(cè)生命體征：根據(jù)病情每10-15分鐘監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定后可改為

1-2小時(shí)記錄一次。同時(shí)嚴(yán)密觀察皮膚色澤、末梢循

環(huán)以及尿量等持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：及時(shí)了解患者心率、心律、血壓變化。平均血壓應(yīng)

維持在60-80mmHg。定期進(jìn)行血?dú)夥治鰧?dǎo)尿：測(cè)定每小時(shí)尿量。休克時(shí)尿量常小于0.5ml/kg·h，治療后尿量

增加，是治療有效的重要指標(biāo)。44休克時(shí)的監(jiān)測(cè)生命體征：根據(jù)病情每10-15分鐘監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定休克時(shí)的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓：反映回心血量和右室功能?？纱碛倚那?/p>

負(fù)荷。有助于鑒別心功能不全或血容量不足。作用：對(duì)輸液量、輸液速度以及強(qiáng)心藥、利尿劑的應(yīng)用提供重要

依據(jù)。意義：CVP正常值為5-12mmHg，低于5mmHg提示血容量不足，

高于12mmHg說(shuō)明右心衰竭或輸液過(guò)多。間接指標(biāo)：下腔靜脈超聲可間接反映CVP45休克時(shí)的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓：反映回心血量和右室功能?？纱碛倚那靶菘藭r(shí)的監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓：反映左室舒張末期壓力及左心

功能?？纱碜笮那柏?fù)荷。意義：正常值為8-12mmHg。升高提示肺淤

血、肺水腫及左心衰。降低提示血容

量不足。46休克時(shí)的監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓：反映左室舒張末期壓力及左心意義：正常AMI-心源性休克的治療47

AMI-心源性休克的治療47基本治療原則一般處理抗栓治療補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂盡快施行血運(yùn)重建術(shù)，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采用機(jī)械裝置輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）等對(duì)癥治療和支持療法治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染等48基本治療原則一般處理抗栓治療補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物糾正右室心肌梗死心源性休克處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起心源性休克49右室心肌梗死心源性休克處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起心右室心肌梗死心源性休克處理原則早期診斷盡早再灌注治療維持右心室前負(fù)荷（補(bǔ)液）、降低右室后負(fù)荷避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑（ACEI/ARB和硝酸脂類(lèi)）維持右室同步化，糾正心律失常血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)PCWP調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度如補(bǔ)液1000-2000ml血壓仍不回升，可適當(dāng)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物50右室心肌梗死心源性休克處理原則早期診斷盡早再灌注治療維持右心AMI-心源性休克的治療（一）一般治療⒈絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)⒉止痛：?jiǎn)岱?、杜冷?、澄酰阂话銘?yīng)用鼻管、面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管，呼吸

機(jī)輔助呼吸51AMI-心源性休克的治療（一）一般治療51AMI-心原性休克的治療（一）一般治療⒋糾正酸堿平衡失調(diào)⒌糾正心律失常：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩都可使心排血量顯著減少，

加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí)

起搏糾正

52AMI-心原性休克的治療（一）一般治療52AMI-心原性休克的治療（二）抗栓治療1.抗血小板藥物2.抗凝藥物

53AMI-心原性休克的治療（二）抗栓治療53AMI-心原性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：1.液體選擇：膠體和晶體液并用首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴/日無(wú)效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液再之后可選用5%～10%GS液。24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在1500～2000ml

54AMI-心原性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：54（三）擴(kuò)容治療2.補(bǔ)足指標(biāo)：

癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈有力而不快，

血壓

90mmHg、脈壓

30mmHg、休克指數(shù)

0.8

尿量

30ml/h、比重

1.020，

CVP8～12cmH2O，

PCWP

18～20mmHg。

AMI-心原性休克的治療55（三）擴(kuò)容治療AMI-心原性休克的治療55AMI-心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用多數(shù)患者需要，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和提高周?chē)茏枇χС盅h(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注

56AMI-心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用56正性肌力藥擬交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎洋地黃類(lèi)藥物：西地蘭磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)新型正性肌力藥：左西孟旦57正性肌力藥擬交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎洋地黃類(lèi)藥AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑

1.經(jīng)擴(kuò)容和血管活性藥物處理血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔

壓增高，心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷

并有發(fā)紺時(shí)，可在使用多巴胺同時(shí)試用2.常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油58AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑58AMI-心源性休克的治療（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置

改善衰竭心臟的左心室功能，降低心肌耗氧

59AMI-心源性休克的治療（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置59

機(jī)械循環(huán)輔助裝置

⒈經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）最常用的機(jī)械循環(huán)輔助方法，球囊置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下2-3cm處原理：球囊充盈時(shí)，主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。左室收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低。

60

機(jī)械循環(huán)輔助裝置

⒈經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）60主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏61主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏61應(yīng)用IABP的益處舒張壓增加收縮壓降低左室舒張末壓降低心肌耗氧量降低心輸出量增加10%~40%冠狀動(dòng)脈峰值血流速度增加62應(yīng)用IABP的益處舒張壓增加62IABP支持－橋梁，保駕作用當(dāng)心源性休克的診斷確定以后，應(yīng)該盡早開(kāi)始IABP治療，保護(hù)和挽救缺血心肌，縮小梗死面積。IABP對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的患者支持最大。

IABP治療只是一種可短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時(shí)性手段。IABP作為主要的血流動(dòng)