心律失常教案

課程名稱：內(nèi)科學(xué)教案概要 (章、節(jié)) (年級、專業(yè))心律失常心律失常主任醫(yī)教材版本內(nèi)科學(xué)第六版師床、婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)本科、專升本授課時間 (一)掌握：心律失常的分類；掌握心房顫動的病因，臨床表現(xiàn)與治療；掌握室上性心動過速與室性心動過速的鑒別及其不同的治療措施；掌握Ⅰ-Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征及治療原則。 (二)熟悉：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及心律失常的常用的診斷手段，熟悉房性早搏、交界性早搏、室性早搏、心房撲動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診 重點講解心律失常的分類；掌握心房顫動的病因，臨床表現(xiàn)與治療；室上性心動過速與室性心動過速的鑒別及其不同的治療措施；Ⅰ-Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征及治療原則；常用抗心律失常代表藥物的適應(yīng)征，不良反應(yīng)。治療措施、Ⅰ-Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征及治療原則。心律失常的分類(5分鐘)；心房顫動的病因(5分鐘)，臨床表現(xiàn)(2分鐘)與治療(15分鐘)；心律失常的發(fā)生機制(5分鐘)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及心律失常的常用的診斷手段(8分鐘)，房性早搏(5分鐘)、交界性早搏(5分鐘)、室性早搏(5分鐘)、心房撲動(5分鐘)：室上性心動過速與室性心動過速的鑒別(30分鐘)及其不同的治療措施(10分鐘)：Ⅰ-Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征(35分鐘)及治參考資料輔助教學(xué)工具多媒體(√)模型()標(biāo)本()實物()錄像() (一)概論房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束(希氏束)左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。(多媒體展示心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖)。 (二)心律失常的分類(按病理生理分類)A、被動性異位心律①逸搏(房性房室交界性、室性)；②逸搏心律 (房性、房室交界性、室性)。B、主動性異位心律①過早搏動(房性、房室交界性、室性)；②陣發(fā)性心動過速(室上性、室性)；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)。 (三)心律失常的發(fā)生的機理沖動傳導(dǎo)異常－－折返、自律性增高、觸發(fā)活動(triggeredactivity) (四)快速性心律失?？焖傩孕穆墒С０ㄟ^早搏動，陣發(fā)性心動過速(室上性、室性)，撲動與顫動(房性、室性)。過早搏動簡稱早搏、系竇房結(jié)以外的異位起搏點(心房、心室、房室結(jié)區(qū))提前發(fā)出激動所致，也稱期前(期外)收縮，可發(fā)生于正常人，如過度吸煙、、起。排血房室交界處性和室性三種，其中以室性最為多見，其次為房性、交界性。(多媒體所展示心電圖來講解)臨床意義。頻發(fā)房性早搏，見于進或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房顫動室性早搏有可能為室性心動過速或心室顫動的前奏，應(yīng)高度重視，及時予以處理：①頻發(fā)(＞6次/分或30次／小時)，持血鉀引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁。二、心房撲動與心房顫動(AtrialFlutterandAtrialFibrillation)因，其次為冠心病(左室舒張功能減退后，左房壓力升高，擴張，纖維化)，風(fēng)心病、甲亢性心臟病、心肌病(包括克山病)、心肌炎、縮窄性心包炎、病 (1)心房撲動①P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波(F波)。頻率每分鐘250－350次。②最常見的房室傳導(dǎo) (2)心房顫動①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房f)，頻率每分鐘350－600次；②QRS波群間距絕對不規(guī)則，心房撲動與心房顫動，除針對病因和誘因治療,應(yīng)注意心室率的控制，異 (1)心房撲動發(fā)作時心室率快的，宜用洋地黃治療。一般應(yīng)先用西地蘭 (2)心房顫動三、陣發(fā)性心動過速(ParoxysmalTachycardia)位，可分為房性、結(jié)性、和室性陣發(fā)性心動過陣發(fā)性室上性心動過速的病因在國人最常見為預(yù)激綜合征(含隱匿性旁見于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃動、過度疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過和大折返回路－－包括沿順行方向通過于房室結(jié)內(nèi)和通過無預(yù)激表現(xiàn)的隱匿性房室結(jié)雙通道是房室結(jié)折返發(fā)生的基礎(chǔ)。這一概念假定房室結(jié)縱向分離成兩條功能上的不同通道。①β通道傳導(dǎo)快而不應(yīng)期長(快通道)；②α通道傳導(dǎo)緩慢但不應(yīng)期短(慢通道)。心房額外刺激可在β通道遭遇其不應(yīng)期而被阻滯，沿α通道緩慢傳導(dǎo)。如α通道的傳導(dǎo)緩慢，使原來不起反應(yīng)的β通道得到時間恢復(fù)興奮性，則沖動可沿β通道逆轉(zhuǎn)，形成單一的房性回波或持續(xù)的心動過速。這種折返的維持，依期的相對平衡。由于心房和心室的除極同時發(fā)常房室傳導(dǎo)通道與旁道的結(jié)合，房順行從心房沿房室結(jié)、希氏－浦野系回心房。這種心律失常與預(yù)激綜合征前者的旁道不向順行方向傳導(dǎo)。房室。折返，少數(shù)為束支大折心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或發(fā)作時伴典型心絞痛?；虺霈F(xiàn)缺血性ST段改變,并持續(xù)至心動過縮與心室收縮不協(xié)調(diào)，引低，產(chǎn)生血液動力學(xué)異常。其嚴(yán)重性取決于心。增寬，心律基本規(guī)則或輕度不規(guī)則，第一心音 (1)陣發(fā)性房性心動過速①持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波 (2)陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速①連續(xù)3次或3次以上房室搏動，頻率同時都可出現(xiàn)房室分離。若不能辨別房性 (4)鑒別診斷陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與陣發(fā)性室性心動過速應(yīng)注意鑒別。(Brugada四步法) (1)室上性陣發(fā)性心動過速b懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐。②深吸氣后摒氣，再用力作呼氣動作(Valsalva法)或深呼氣后摒氣，再用力作吸氣動作 (Muller法)。③頸動脈竇按摩；按摩前應(yīng)聽頸動脈，如有雜音不宜按摩。不可兩側(cè)同時按摩，以免引起腦缺血。頸動脈竇按摩的同時，作Valsalva物治療無效，加作頸動脈竇按摩則可使心動過平臥位，閉眼并向下看，用拇指在一側(cè)眶下適性地興奮迷走神經(jīng)達到終止室上性心動過速的目質(zhì)性心臟病或高血壓患者不宜應(yīng)用。④三磷酸腺g釋后靜脈注射或滴注?？岫?、普魯卡因酰胺等B繁的病人，可選用能控制發(fā)作的藥物口服，如異搏 (2)室性陣發(fā)性心動過速安搏律定、雙異丙吡胺及心律平等。洋地黃中固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消四、心室撲動與心室顫動(VentriculerFlutterandVentriculerFibrillation)的影，同時給予糾治酸鹼與電解質(zhì)平衡的失， (五)緩慢性心律失常一、房室傳導(dǎo)阻滯(AtrioventricularBlock)程中受到阻滯。分為不完全性和/16房立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的噴 (1)第一度房室傳導(dǎo)阻滯①P－R間期＞0.20秒，②每個P波后， (3)完全性房室傳導(dǎo)阻滯①P波與QRS波群相互無關(guān)；②心房速分上腺皮質(zhì)激素抑制非特注異丙腎上腺素(1-4ug／分)并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。二、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(IntraventricularBlock)傳導(dǎo)阻滯，一般分為埃勃斯坦(Ebstein)畸形，以及Fallot四聯(lián)癥或室間隔缺損糾正手術(shù) 束支傳導(dǎo)阻滯①V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平 (3)左前分支阻滯①電軸左偏－45°~－90°；②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)為qR (4)左后分支阻滯①電軸右偏(達＋120°或以上)；②Ⅰ，avL導(dǎo)聯(lián)/16 (5)雙束支傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯是指左、右束支主干部位傳導(dǎo)發(fā)，發(fā)生傳導(dǎo)障礙時均稱為二后分支阻滯引起左束支和型阻滯，則將引起完全性房室傳 (六)常用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用目前常用的是改良的Vaughanwilliams分類法(1984)，按細(xì)胞電生/16細(xì)胞對鈉離子的通透性，使心肌動緩脈靈、吡呱醇(Pirmenol)、環(huán)苯唑啉(Cibenyoline)等。第Ⅱ類：β腎上腺素能受體阻滯劑，主要作用為阻斷或減弱交感神經(jīng)包括胺碘酮，溴芐胺、甲磺胺心定(sotolol)等。鈣慢通道，阻止鈣離子流入主要對慢其它藥物：包括腺苷(Adenosine)、三磷腺苷、洋地黃、鉀鹽、異丙腎，而且有第Ⅰ類的鈉通道阻滯作用，溴1、奎尼下(Quinidine)用于各種過早搏動，心動過速以及心房顫動，心房本藥療效顯著，但安全范圍小,主要問題為發(fā)生奎尼丁昏厥，為室速或室2、普魯卡因酰胺(Procainamide)對室上性、室性心律失常均有效，主要，異搏定同用。對心衰、青光眼、尿潴留、傳導(dǎo)阻/164、安搏律定(茚滿丙二胺Aprindine)對室性與室上性心律失常均有效，竇6、慢心律(Mexiletine)作用與利多卡因相似，但可口服。主要用于室早Tocainide作用也類似利多卡因，主要用于室性心律失常，交感神經(jīng)興奮有關(guān)的心律失起。11、氟卡胺(Flecainide)為－高效抑制室早藥，對房早較差。終止和防/1612、β受體阻滯劑主要是阻斷或減弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，適用于阻滯、休克等禁用。心臟選擇性(即β1受體)阻滯劑，如氨酰心胺對支14、溴芐胺(BretyliumTosyleate)主要用于難治性室速與室顫等危急情15、異搏定(Verapamil)對竇房結(jié)、房室結(jié)具有抑制作用，延長房室