精神分裂癥全病程治療(梅其一)

精神分裂癥的全病程治療梅其一

蘇州大學附屬廣濟醫(yī)院1內(nèi)容精神分裂癥的全病程理念急性期治療，控制癥狀，為恢復社會功能做準備長期治療，進一步消除癥狀，防止復發(fā)，恢復社會功能2內(nèi)容精神分裂癥的全病程理念急性期治療，控制癥狀，為恢復社會功能做準備長期治療，進一步消除癥狀，防止復發(fā)，恢復社會功能3Nature:精神分裂癥是一種神經(jīng)發(fā)育性疾病

作者：ThomasR.Insel

美國精神衛(wèi)生研究所(NIMH)主任 《自然》雜志2010年11月正常人腦皮質(zhì)發(fā)育過程正常人腦皮質(zhì)經(jīng)歷增殖、遷移、修剪(形成環(huán)路)、髓鞘形成的過程，該過程至25歲后才最終完成腦發(fā)育的過程伴隨著興奮性突觸減少和抑制性突出增加ThomasInsel,RethinkingschizophreniaNature(2010).增殖遷移修剪髓鞘形成前額葉興奮性突觸前額葉抑制性突觸年齡(年)精神分裂癥患者神經(jīng)發(fā)育的病理變化精神分裂癥兒童在神經(jīng)發(fā)育過程中髓鞘形成減少，抑制性突觸形成減少，興奮性突觸過度修剪ThomasInsel,RethinkingschizophreniaNature(2010).階段I：風險<12歲階段II：前驅(qū)癥狀12-18歲階段III：精神病期18-24歲階段IV：慢性期>24歲髓鞘形成缺陷抑制性突觸減少興奮性突觸過度修剪精神分裂癥患者：大腦灰質(zhì)進行性減少LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.

病理變化導致臨床癥狀精神分裂癥的自然病程治療有效功能下降FirstEpisodeFourthEpisodeSecondEpisodeThirdEpisode進行性腦組織丟失首發(fā)慢性遷移/殘留癥狀治療抵抗R.Tandonetal./SchizophreniaResearch110(2009)1–23KeshavanMS.Developmentandpsychopathology11:525–543,1999輕的、非特異的認知、運動和社會功能受損陽性和其他癥狀加重，功能減退精神分裂癥患者在未發(fā)病前存在大腦功能的異常多次復發(fā)對急性期癥狀控制的影響連續(xù)復發(fā)期間達到痊愈所需的天數(shù)（n=10)DerivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71達到緩解的天數(shù)（d）反復發(fā)作，急性期治療難度加大復發(fā)的危害大腦結(jié)構(gòu)臨床功能社會心理家庭生活社會進行性灰質(zhì)、白質(zhì)丟失藥物療效變差恢復原來的功能水平越來越難患者自尊的程度越來越低，影響社會、工作生活自我傷害和無家可歸的危險性加大占用公共衛(wèi)生資源加大腦室增大藥物抵抗的可能性越來越大----加重家庭和照料者的負擔----疾病再次發(fā)作、住院治療更頻繁--------精神分裂癥的全病程理念6個月7-14天12月18個月＋8周1-3天緩解陰性癥狀改善情緒和抑郁癥狀改善認知功能預(yù)防自殺預(yù)防復發(fā)重整作用生活質(zhì)量緩解陽性癥狀敵意,攻擊減輕共病抑郁/躁狂癥狀行為控制（急性癥狀）有效控制急性期癥狀長期治療，預(yù)防復發(fā)內(nèi)容精神分裂癥的全病程理念急性期治療，控制癥狀，為恢復社會功能做準備長期治療，進一步消除癥狀，防止復發(fā)，恢復社會功能14(APA指南)急性期的治療目標除了控制陽性癥狀，還需要了解患者此次發(fā)作的誘因，盡快使患者回到正常的社會功能，以及制定長期的維持治療計劃TreatmentofPatientsWithSchizophrenia，SecondEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2004急性期治療年歲0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全緩解

前驅(qū)期首次發(fā)作復燃

慢性遷延，波動復燃部分改善Birchwoodetal.BrJPsychiatry1998;172(Suppl33):53–59;Breieretal.AmJPsychiatry1994;151:20–26獲得改善社會功能水平精神裂癥的進程和功能結(jié)局早期治療能改變精神分裂癥過程早期抗精神病藥物治療與較好的疾病結(jié)局相關(guān)PORT指南：急性期藥物選擇的考慮急性期用藥時需要考慮：之前的治療反應(yīng)此前經(jīng)歷的藥物副作用依從性個人對用藥的偏好長期維持治療計劃SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010圖2首發(fā)精分患者實施抗精神病藥物治療之前不同持續(xù)時間累積治愈率縮略詞10w10星期；24w24星期；1y1年；2y2年盡早干預(yù)實施抗精神病藥物治療前時間與治愈率的關(guān)系LiebermanJA,etal.Neuropsychopharmacology.1996;14(3Suppl):13S-21SAPA治療指南：急性期藥物選擇考慮的藥物選擇患者情況組ⅠFGAs組ⅡSGAs:奧氮平、利培酮、喹硫平齊拉西酮、阿立哌唑組Ⅲ氯氮平組Ⅳ長效注射劑首次發(fā)作是持續(xù)自殺意念或行為是持續(xù)敵意和攻擊性行為是遲發(fā)性運動障礙是；組2中的各藥物影響不等（輕度/無TD）是錐體外系副作用敏感史是（除高劑量利培酮）催乳素水平升高敏感史是（除利培酮）體重增加、高血糖，或高血脂敏感史齊拉西酮

or阿立哌唑反復藥物治療不依從是LehmanAF,etal.TheAmericanjournalofpsychiatry.2004;161(Suppl2):1-56.19

第二代Vs第一代抗精神病藥物治療

精神分裂癥比較研究薈萃分析

Second-GenerationVersusFirst-GenerationAntipsychoticDrugsforSchizophrenia:AMeta-AnalysisStephanLeucht,CarolineCorves,DieterArbter,RolfREngel,ChunboLi,JohnMDavisTheLancetVolume373,issue9657,pages31-41,Jan2009.20療效—全部癥狀改善SGA較差SGA較好Hedgesg(95%CI)四種SGA藥物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奧氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)對精神分裂癥所有癥狀的改善優(yōu)于FGA藥物AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=4173n=1344n=980n=1125Leuchtetal.Lancet2009;373:31-4121ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT療效—

陽性癥狀改善Hedgesg(95%CI)AMI四種SGA藥物：氯氮平、氨磺必利、奧氮平、利培酮改善陽性癥狀優(yōu)于FGA藥物，喹硫平的療效不及FGA藥物n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA較差SGA較好22ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT療效—

陰性癥狀改善Hedgesg(95%CI)AMI四種SGA藥物：奧氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善陰性癥狀優(yōu)于FGA藥物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA較差SGA較好23AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP療效—

抑郁癥狀改善Hedgesg(95%CI)ZOT氨磺必利、氯氮平、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁癥狀顯著優(yōu)于FGA藥物，利培酮并無此優(yōu)勢

n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574n=691n=134Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA較差SGA較好24薈萃分析—結(jié)論

Findings:

共計納入150個雙盲、短期（為主的）研究，21533例受試者排除了開放和單盲研究（由于對SGAs藥的主觀傾向性）SGA藥物中只有四個全面療效優(yōu)于（僅具有小到中等的治療效應(yīng)值）

FGA藥物

氯氮平?0·52[?0·75to?0·29,p<0·0001]

胺磺必利?0·31[95%CI?0·44to?0·19,p<0·0001]

奧氮平?0·28[?0·38to?0·18,p<0·0001]

利培酮?0·13[?0·22to?0·05,p=0·002]其它（5個）SGAs藥物并不比FGAs藥物療效好，尤其在改善陰性癥狀方面。因此，對陰性癥狀的療效還不能算是“非典型性”的核心成分Leuchtetal.Lancet2009;373:31-4125內(nèi)