精神分裂癥全病程治療(梅其一)

精神分裂癥的全病程治療梅其一

蘇州大學(xué)附屬?gòu)V濟(jì)醫(yī)院1內(nèi)容精神分裂癥的全病程理念急性期治療，控制癥狀，為恢復(fù)社會(huì)功能做準(zhǔn)備長(zhǎng)期治療，進(jìn)一步消除癥狀，防止復(fù)發(fā)，恢復(fù)社會(huì)功能2內(nèi)容精神分裂癥的全病程理念急性期治療，控制癥狀，為恢復(fù)社會(huì)功能做準(zhǔn)備長(zhǎng)期治療，進(jìn)一步消除癥狀，防止復(fù)發(fā)，恢復(fù)社會(huì)功能3Nature:精神分裂癥是一種神經(jīng)發(fā)育性疾病

作者：ThomasR.Insel

美國(guó)精神衛(wèi)生研究所(NIMH)主任 《自然》雜志2010年11月正常人腦皮質(zhì)發(fā)育過(guò)程正常人腦皮質(zhì)經(jīng)歷增殖、遷移、修剪(形成環(huán)路)、髓鞘形成的過(guò)程，該過(guò)程至25歲后才最終完成腦發(fā)育的過(guò)程伴隨著興奮性突觸減少和抑制性突出增加ThomasInsel,RethinkingschizophreniaNature(2010).增殖遷移修剪髓鞘形成前額葉興奮性突觸前額葉抑制性突觸年齡(年)精神分裂癥患者神經(jīng)發(fā)育的病理變化精神分裂癥兒童在神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中髓鞘形成減少，抑制性突觸形成減少，興奮性突觸過(guò)度修剪ThomasInsel,RethinkingschizophreniaNature(2010).階段I：風(fēng)險(xiǎn)<12歲階段II：前驅(qū)癥狀12-18歲階段III：精神病期18-24歲階段IV：慢性期>24歲髓鞘形成缺陷抑制性突觸減少興奮性突觸過(guò)度修剪精神分裂癥患者：大腦灰質(zhì)進(jìn)行性減少LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.

病理變化導(dǎo)致臨床癥狀精神分裂癥的自然病程治療有效功能下降FirstEpisodeFourthEpisodeSecondEpisodeThirdEpisode進(jìn)行性腦組織丟失首發(fā)慢性遷移/殘留癥狀治療抵抗R.Tandonetal./SchizophreniaResearch110(2009)1–23KeshavanMS.Developmentandpsychopathology11:525–543,1999輕的、非特異的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和社會(huì)功能受損陽(yáng)性和其他癥狀加重，功能減退精神分裂癥患者在未發(fā)病前存在大腦功能的異常多次復(fù)發(fā)對(duì)急性期癥狀控制的影響連續(xù)復(fù)發(fā)期間達(dá)到痊愈所需的天數(shù)（n=10)DerivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71達(dá)到緩解的天數(shù)（d）反復(fù)發(fā)作，急性期治療難度加大復(fù)發(fā)的危害大腦結(jié)構(gòu)臨床功能社會(huì)心理家庭生活社會(huì)進(jìn)行性灰質(zhì)、白質(zhì)丟失藥物療效變差恢復(fù)原來(lái)的功能水平越來(lái)越難患者自尊的程度越來(lái)越低，影響社會(huì)、工作生活自我傷害和無(wú)家可歸的危險(xiǎn)性加大占用公共衛(wèi)生資源加大腦室增大藥物抵抗的可能性越來(lái)越大----加重家庭和照料者的負(fù)擔(dān)----疾病再次發(fā)作、住院治療更頻繁--------精神分裂癥的全病程理念6個(gè)月7-14天12月18個(gè)月＋8周1-3天緩解陰性癥狀改善情緒和抑郁癥狀改善認(rèn)知功能預(yù)防自殺預(yù)防復(fù)發(fā)重整作用生活質(zhì)量緩解陽(yáng)性癥狀敵意,攻擊減輕共病抑郁/躁狂癥狀行為控制（急性癥狀）有效控制急性期癥狀長(zhǎng)期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)內(nèi)容精神分裂癥的全病程理念急性期治療，控制癥狀，為恢復(fù)社會(huì)功能做準(zhǔn)備長(zhǎng)期治療，進(jìn)一步消除癥狀，防止復(fù)發(fā)，恢復(fù)社會(huì)功能14(APA指南)急性期的治療目標(biāo)除了控制陽(yáng)性癥狀，還需要了解患者此次發(fā)作的誘因，盡快使患者回到正常的社會(huì)功能，以及制定長(zhǎng)期的維持治療計(jì)劃TreatmentofPatientsWithSchizophrenia，SecondEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2004急性期治療年歲0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全緩解

前驅(qū)期首次發(fā)作復(fù)燃

慢性遷延，波動(dòng)復(fù)燃部分改善Birchwoodetal.BrJPsychiatry1998;172(Suppl33):53–59;Breieretal.AmJPsychiatry1994;151:20–26獲得改善社會(huì)功能水平精神裂癥的進(jìn)程和功能結(jié)局早期治療能改變精神分裂癥過(guò)程早期抗精神病藥物治療與較好的疾病結(jié)局相關(guān)PORT指南：急性期藥物選擇的考慮急性期用藥時(shí)需要考慮：之前的治療反應(yīng)此前經(jīng)歷的藥物副作用依從性個(gè)人對(duì)用藥的偏好長(zhǎng)期維持治療計(jì)劃SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010圖2首發(fā)精分患者實(shí)施抗精神病藥物治療之前不同持續(xù)時(shí)間累積治愈率縮略詞10w10星期；24w24星期；1y1年；2y2年盡早干預(yù)實(shí)施抗精神病藥物治療前時(shí)間與治愈率的關(guān)系LiebermanJA,etal.Neuropsychopharmacology.1996;14(3Suppl):13S-21SAPA治療指南：急性期藥物選擇考慮的藥物選擇患者情況組ⅠFGAs組ⅡSGAs:奧氮平、利培酮、喹硫平齊拉西酮、阿立哌唑組Ⅲ氯氮平組Ⅳ長(zhǎng)效注射劑首次發(fā)作是持續(xù)自殺意念或行為是持續(xù)敵意和攻擊性行為是遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是；組2中的各藥物影響不等（輕度/無(wú)TD）是錐體外系副作用敏感史是（除高劑量利培酮）催乳素水平升高敏感史是（除利培酮）體重增加、高血糖，或高血脂敏感史齊拉西酮

or阿立哌唑反復(fù)藥物治療不依從是LehmanAF,etal.TheAmericanjournalofpsychiatry.2004;161(Suppl2):1-56.19

第二代Vs第一代抗精神病藥物治療

精神分裂癥比較研究薈萃分析

Second-GenerationVersusFirst-GenerationAntipsychoticDrugsforSchizophrenia:AMeta-AnalysisStephanLeucht,CarolineCorves,DieterArbter,RolfREngel,ChunboLi,JohnMDavisTheLancetVolume373,issue9657,pages31-41,Jan2009.20療效—全部癥狀改善SGA較差SGA較好Hedgesg(95%CI)四種SGA藥物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奧氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)對(duì)精神分裂癥所有癥狀的改善優(yōu)于FGA藥物AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=4173n=1344n=980n=1125Leuchtetal.Lancet2009;373:31-4121ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT療效—

陽(yáng)性癥狀改善Hedgesg(95%CI)AMI四種SGA藥物：氯氮平、氨磺必利、奧氮平、利培酮改善陽(yáng)性癥狀優(yōu)于FGA藥物，喹硫平的療效不及FGA藥物n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA較差SGA較好22ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT療效—

陰性癥狀改善Hedgesg(95%CI)AMI四種SGA藥物：奧氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善陰性癥狀優(yōu)于FGA藥物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA較差SGA較好23AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP療效—

抑郁癥狀改善Hedgesg(95%CI)ZOT氨磺必利、氯氮平、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁癥狀顯著優(yōu)于FGA藥物，利培酮并無(wú)此優(yōu)勢(shì)

n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574n=691n=134Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA較差SGA較好24薈萃分析—結(jié)論

Findings:

共計(jì)納入150個(gè)雙盲、短期（為主的）研究，21533例受試者排除了開(kāi)放和單盲研究（由于對(duì)SGAs藥的主觀傾向性）SGA藥物中只有四個(gè)全面療效優(yōu)于（僅具有小到中等的治療效應(yīng)值）

FGA藥物

氯氮平?0·52[?0·75to?0·29,p<0·0001]

胺磺必利?0·31[95%CI?0·44to?0·19,p<0·0001]

奧氮平?0·28[?0·38to?0·18,p<0·0001]

利培酮?0·13[?0·22to?0·05,p=0·002]其它（5個(gè)）SGAs藥物并不比FGAs藥物療效好，尤其在改善陰性癥狀方面。因此，對(duì)陰性癥狀的療效還不能算是“非典型性”的核心成分Leuchtetal.Lancet2009;373:31-4125內(nèi)