中國腦血管病防治指南-急性腦梗死

中國腦血管病防治指南

中國腦血管病防治指南編寫委員會第二節(jié)腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110／10萬人口，約占全部腦卒中的60％一80％。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。一、診斷(一)臨床特點1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅可有TIA的表現(xiàn)。2、病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。(二)輔助檢查1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。2、影像學檢查腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關重要。(1)頭顱計算機斷層掃描(CT)頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段(發(fā)病6小時內)，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側緣，以及豆狀核區(qū)灰白質分界不清楚；腦溝消失等。(2)磁共振(MRI)標準的MRI序列(T1、T2和質子相)對發(fā)病幾個小時內的腦梗死不敏感，只有50％以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88％～100％，特異性達到95％～100％。灌注加權成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大，目前認為彌散－灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有—些報道顯示應用梯度回波技術(GRE)和平面回波敏感加權技術可以觀察到急性腦實質出血。(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應用于溶栓治療監(jiān)測，對預后判斷有參考意義。(4)血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達到了微創(chuàng)、低風險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內治療、動脈內溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢杏，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。(5)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧—15—PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分數(shù)(OEF)增加，氧代謝相對保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應用。(6)氙加強CT通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術優(yōu)點是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動。但處是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。(7)單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預測預后和監(jiān)測治療反應，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責任病灶。(三)臨床分型(OCSP分型)由于腦梗死的部位及大小、側支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別。這就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h內)迅速準確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學結果，常規(guī)C丁、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對指導治療、評估預后有重要價值。OCSP臨床分型標準：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對側三個部位(面、上肢與下肢)較嚴重的運動和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠段主干、各級分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。3、后循環(huán)梗死(PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎－基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙－構音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

二、治療腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內有適應證者可溶栓治療。

(一)內科綜合支持治療：應特別注意血壓的調控(參見第九章)(二)抗腦水腫、降顱高壓(參見第九章)(三)改善腦血循環(huán)腦梗死是缺血所敵，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓拴塞引起顱內動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：1)溶栓治療的指征：(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)、且比較嚴重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應該在癥狀出現(xiàn)3—6小時之內。(3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)(4)既往3個月內沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內沒有大的外科手術，1周內在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于110mmHg)。(6)沒有口服抗凝，或者抗凝者應該INR≤1.5；48小時內接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內；血小板計數(shù)≥100000mm3。（7）血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(9)CT沒有明顯梗死征象。(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。2)靜脈溶栓(1)尿激酶我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時以內的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時內，150萬單位，30分鐘內靜脈點滴。適應證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時內；cT排除顱內出血和與神經(jīng)功能缺失相應的低密度責任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。②患者收到加強病房或者卒中單元監(jiān)測。③靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分，6小時內每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。④要是患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應該立即停止輸入rtPA，急診復查頭顱CT。⑤前2個小時內應該每15分鐘測血壓，6小時內每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內，或者低于這個范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內靜脈推注10mglabetalol，必要時，每10一20分鐘可以重復使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點滴或泵入，劑量為2—8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開姑使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻留管、導尿管或者動脈插管。溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高的因素主要有：①第一次頭顱cT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應。 ②就診時卒中癥狀嚴重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥

（3）其他溶栓治療藥物靜脈鏈激酶溶栓治療，有3個研究因為治療期間患者的結果不好或者死亡率增加而終止。但是這些研究使用的劑量為150萬單位，入組的標準為6小時以內，治療觀察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究。有報道使用reteplase，anistreplase，葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以至盡尚無定論。

3)動脈溶栓動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結論。有一個前瞻性、隨機、安慰劑對照的II期臨床研究觀察了動脈內給重組尿激酶原(r—proUK)加肝素治療的效果。血管再通率明顯提高，但是顱內出血增加。另一個隨機對照多中心研究觀察了大腦中動脈堵塞患者動脈內溶栓治療的效果，使用的也是r—proUK，同時加用肝素。90天時Rankin評分O一2的患者在r－ProUK治療組為40％，對照組25％，統(tǒng)計學有顯著意義(P＝o.043)(I級)。r—prouK治療血管再通達66％，對照組18％(P＜0.001)。24小時顱