重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008

膿毒癥

Sepsis大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李楠概述美國每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)患者,全球估計每年1800萬例,其發(fā)生率為3/1000,每年以1.5%的速度增加,預(yù)計到2020年美國將發(fā)生100萬例

膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%,而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70%,歐洲和美國每年死亡分別達(dá)13.5萬和21.5萬例,全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù).患者治療耗資巨大,占ICU消費(fèi)的40%Attention3Someimportantconcept!21SIRSSEPSISMODSALI/ARDSMOFSIRS:（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109

或＜4×109

或幼粒細(xì)胞＞10%。

SEPSIS:SIRS+INFECTIONSomeimportantconcept!AttentionSomeimportantconcept!Attention膿毒癥Sepsis膿毒癥相關(guān)概念

☆系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)是對各種嚴(yán)重臨床刺激的回應(yīng)，具有以下兩項或兩項以上者：體溫>38oC或<36oC心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性粒細(xì)胞>10％不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上急性器官功能障礙臨床綜合征。

☆膿毒癥有病原微生物感染證據(jù)，且具有以下兩項或兩項以上者：體溫>38oC或<36oC心率>90次/分呼吸>20次/分或CO2分壓<4.3千帕(32mmHg)白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性粒細(xì)胞>10％膿毒癥相關(guān)概念

☆重度膿毒血癥具有膿毒血癥癥狀，并且有下列表現(xiàn)：

器官功能障礙低血壓（動脈收縮壓<90mmHg，血壓下降>40mmHg）系統(tǒng)性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中樞神經(jīng)癥狀，其他器官癥狀）膿毒癥相關(guān)概念

☆感染性(膿毒癥)休克具有膿毒血癥，重度膿毒血癥癥狀，并且有下列表現(xiàn)：低血壓，且輸液無效低血流灌注（同重度膿毒血癥）低灌注收縮血壓<90mmHg或>相對基礎(chǔ)壓40mmHg，排除其他的因素所致的低灌注。膿毒癥相關(guān)概念

☆多器官功能不全綜合征（MODS）

為一急性病病人在沒有干預(yù)情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上急性器官功能障礙臨床綜合征。

☆多器官功能衰竭（MOF）

膿毒癥相關(guān)概念巴塞羅那宣言

2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM),美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(survivingsepsiscampaign,SSC)倡議,同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》

分階段目標(biāo)

第一階段

呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標(biāo).

第二階段

制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南

2004年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南

2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南

第三階段

將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率.重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008CritCareMed.

2008;36(1):296-3272004年，11個國際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進(jìn)重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）的第Ⅱ階段，一個國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認(rèn)識和改善它的預(yù)后。聯(lián)合另外的一些組織，這個工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據(jù)的質(zhì)量和推薦力度，以更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。

概念

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓證據(jù)質(zhì)量分類A

隨機(jī)對照研究B

降級的隨機(jī)對照研究或升級的非隨機(jī)對照研究C

非隨機(jī)對照研究D

個案報告或?qū)＜乙庖娡扑]程度1

強(qiáng)（recommend）我們推薦弱（suggest）我們建議從患者的最大收益，治療的風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，治療的花費(fèi)內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg動脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效

，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1C）盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi)

（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療

（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長

（1D）抗生素治療病因治療

起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除（1C）血管收縮藥

動脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1D）正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）

無可用的氫化考的松