DRGS病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷

病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所DRGs課題組焦建軍2011.9北京市醫(yī)院管理研究所個(gè)人簡介副研究員北京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系心臟外科臨床工作13年北大醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)編目室管理工作13年北京醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會副主任委員北京市醫(yī)院管理研究所DRGs項(xiàng)目組專家聯(lián)系電話京市醫(yī)院管理研究所前言DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時(shí)手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)

北京市醫(yī)院管理研究所規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作北京市醫(yī)院管理研究所北京經(jīng)驗(yàn)介紹

《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知》要求：根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字［2007］17號《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知》的相關(guān)要求，按照ICD-10臨床版及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。正確選擇主要診斷。正確全面填寫其它診斷欄目。使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷診斷依據(jù)充分主要手術(shù)、操作選擇一般手術(shù)、操作的填寫規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目北京市醫(yī)院管理研究所MQI.26.2.4[達(dá)到“B/A”級]除C級外要求外，病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。病案首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。對出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏?？剖乙凑罩贫群土鞒搪溥M(jìn)行檢查、并記錄（問題與缺陷）職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。

醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題1漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。

醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題1漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等北京市醫(yī)院管理研究所首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報(bào)編碼患者基本信息統(tǒng)計(jì)管理信息診斷手術(shù)操作北京市醫(yī)院管理研究所填報(bào)病案首頁涉及的部門人員：臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財(cái)務(wù)信息等編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇

其他診斷及手術(shù)、操作填全對于醫(yī)師的要求：北京市醫(yī)院管理研究所對于編碼員的要求（Translator,翻譯）主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷

（疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)

）北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁診療項(xiàng)目填寫指南北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁主要診療項(xiàng)目診斷： 1、主要診斷 2、其它診斷 3、醫(yī)院感染 4、病理診斷手術(shù)、操作： 1、主要手術(shù)、操作 2、其它手術(shù)、操作北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁其它診療項(xiàng)目出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它北京病案首頁附頁使用離院方式：轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、回常駐地、死亡手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操作醫(yī)師；麻醉方式；切口愈合等級；麻醉醫(yī)師北京市醫(yī)院管理研究所出院診斷的概念出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則北京市醫(yī)院管理研究所1、主要診斷的概念主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的《2011美國ICD-10編碼和報(bào)告官方指南》

北京市醫(yī)院管理研究所患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。

北京市醫(yī)院管理研究所2、主要診斷一般應(yīng)該是：

對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時(shí)間最長

3北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損

北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（參照2）舉例：

先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。（參照2）舉例：

診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病

醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則12、極少情況下，會有2個(gè)或2個(gè)以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則13、當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 臨床診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷： 缺鐵性貧血 其它診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？

北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例：

急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）

北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑴留觀后入院：

當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑵從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例： 拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。舉例：

可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1： 臨床診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷： 前置胎盤伴出血 其它診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的