CSSD驗(yàn)收存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)簡(jiǎn)版

CSSD驗(yàn)收中存在問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)蘇北人民醫(yī)院朱婭萍1前言隨著CSSD在醫(yī)院的“心臟”地位逐漸立足和穩(wěn)固，CSSD面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中將CSSD納入特殊崗位評(píng)審中，使CSSD工作更為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、以及管理決策化，有著積極推動(dòng)作用2主要內(nèi)容一、消毒供應(yīng)中心衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收常見(jiàn)問(wèn)題三、消毒供應(yīng)中心各區(qū)質(zhì)量控制要點(diǎn)四、人員管理五、設(shè)備安全管理13

一、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號(hào)

一、強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS310.1-2009

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范；（二）WS310.2-2009

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（三）WS310.3-2009

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

2009-04-01發(fā)布

2009-12-01實(shí)施4

一、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號(hào)

一、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS/T311-2009

醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

（二）WS/T312-2009

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（三）WS/T313-2009

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

2009-04-01發(fā)布

2009-12-01實(shí)施5特別關(guān)注集中管理——CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)外來(lái)醫(yī)療器械——CSSD清洗、消毒、滅菌內(nèi)鏡、口腔器械——衛(wèi)生部規(guī)定或CSSD清洗、消毒6特別關(guān)注CSSD——應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理（包括外來(lái)器械）及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案CSSD——建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程記錄，包裝供應(yīng)物品安全7我們的自查？每月質(zhì)量檢查100分調(diào)查滿意度100分質(zhì)量登記本內(nèi)容千篇一律放棄了學(xué)習(xí)探索求知成功的機(jī)會(huì)！8我們工作中沒(méi)有問(wèn)題嗎？器械清洗效果如何？包裝材料合格嗎？濕包問(wèn)題？設(shè)備頻頻出現(xiàn)故障？9二、消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收常見(jiàn)問(wèn)題

溫濕度環(huán)境建筑布局人員結(jié)構(gòu)管理模式管理部分10管理部分常見(jiàn)問(wèn)題管理模式：未能實(shí)現(xiàn)集中管理---人員結(jié)構(gòu)：不合理，太老、太年輕---各區(qū)溫濕度不達(dá)標(biāo)物品放置不規(guī)范清洗工具配置不全11管理部分常見(jiàn)問(wèn)題建筑布局不合理，有的去污區(qū)與包裝區(qū)合用一個(gè)緩沖間基礎(chǔ)設(shè)施配置不到位：無(wú)超聲清洗機(jī)、無(wú)洗眼器無(wú)干燥柜、無(wú)放大鏡12二、消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收常見(jiàn)問(wèn)題

實(shí)用性持續(xù)改進(jìn)先進(jìn)性規(guī)范性臺(tái)賬資料13臺(tái)賬資料存在問(wèn)題資料不全：無(wú)護(hù)理、院感、科護(hù)士長(zhǎng)檢查資料---資料欠規(guī)范：無(wú)目錄、無(wú)臺(tái)頭、無(wú)修改、無(wú)制定日期資料陳舊資料缺乏持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容14二、消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收常見(jiàn)問(wèn)題

質(zhì)控要點(diǎn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控手段質(zhì)控模式質(zhì)量控制15質(zhì)量控制常見(jiàn)問(wèn)題質(zhì)控模式：不明確，無(wú)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形同虛設(shè)質(zhì)控手段:無(wú)管理工具的運(yùn)用各區(qū)無(wú)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)崗位職責(zé)不明確包裝不規(guī)范對(duì)存在問(wèn)題無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施---16二、消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收常見(jiàn)問(wèn)題

培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)效果培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)模式人員培訓(xùn)17人員培訓(xùn)常見(jiàn)問(wèn)題人員培訓(xùn)模式：無(wú)分層培訓(xùn)，護(hù)士、清洗員、消毒員做同樣試卷無(wú)每年培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容不能切合實(shí)際：無(wú)精密器械、復(fù)雜器械清洗、保養(yǎng)培訓(xùn)培訓(xùn)效果不理想18二、消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收常見(jiàn)問(wèn)題

設(shè)備檢查專人負(fù)責(zé)設(shè)備標(biāo)識(shí)設(shè)備維護(hù)設(shè)備管理19設(shè)備管理常見(jiàn)問(wèn)題各類設(shè)備無(wú)明顯標(biāo)識(shí)無(wú)設(shè)備運(yùn)行檢查記錄無(wú)設(shè)備維修保養(yǎng)記錄或記錄不全無(wú)專人負(fù)責(zé)20二、消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收常見(jiàn)問(wèn)題

醫(yī)療垃圾院感督查防護(hù)用品手衛(wèi)生院感部分21院感部分常見(jiàn)問(wèn)題手衛(wèi)生執(zhí)行依從性差，特別是消毒員執(zhí)行力度不夠無(wú)干手設(shè)施醫(yī)療廢物分類不清、感染性廢物桶無(wú)蓋等干手毛巾供應(yīng)不及時(shí)防護(hù)用品不全22院感部分常見(jiàn)問(wèn)題自身防護(hù)意識(shí)淡漠潔車、污車管理不到位院感知識(shí)培訓(xùn)不夠院感科無(wú)督查23如何改進(jìn)？？24提高管理質(zhì)量?jī)?nèi)涵重視人員培訓(xùn)重抓設(shè)備安全運(yùn)行管理25各種臺(tái)賬的分類：1、院部文件2、護(hù)理部文件3、感染管理科文件4、護(hù)理管理文件（規(guī)章制度）5、護(hù)理質(zhì)量管理文件（本科室管理網(wǎng)絡(luò)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量追溯）6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)7、績(jī)效管理26各種臺(tái)賬的分類8、安全管理9、繼續(xù)教育學(xué)分（外出培訓(xùn)，各類學(xué)習(xí)班）10、科研論文及其他（立項(xiàng)，申報(bào)，鑒定）11、問(wèn)卷調(diào)查12、各項(xiàng)記錄本（大事記，好人好事）13、排班本14、本院職工體檢登記27各類臺(tái)賬的分類15、工人管理（物業(yè)管理公司的相關(guān)制度，個(gè)人檔案）16、三基試卷17、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)18、護(hù)理教學(xué)（進(jìn)修，實(shí)習(xí)）19、耗材領(lǐng)用資料（廠家資質(zhì)，每月領(lǐng)庫(kù)單）20、凈化維護(hù)記21、設(shè)備維修保養(yǎng)記錄28新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審宗旨加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理確保醫(yī)療行政的安全全面提升醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)29個(gè)案追蹤料法環(huán)患者接受服務(wù)的感受患者病情評(píng)估是否全面患者措施是否準(zhǔn)確落實(shí)護(hù)士資質(zhì)/能力/職責(zé)等按要求配備護(hù)士制度/職責(zé)/資質(zhì)/晉升知曉情況護(hù)士對(duì)患者病情了解情況儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄儀器報(bào)警值設(shè)置儀器異常情況處理儀器應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況物品正確合理使用物品有效期物品終末處理物品保存制度/流程/常規(guī)/預(yù)案的制定、修訂制度/流程/常規(guī)/預(yù)案的培訓(xùn)、考核制度/流程/常規(guī)/預(yù)案的落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理注意隱私保護(hù)環(huán)境布局合理、整潔、安靜、安全人機(jī)患者方法30三、CSSD質(zhì)控管理要求必須建立消毒供應(yīng)中心質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)，制定實(shí)用、可行、規(guī)范的操作流程和規(guī)章制度，在要素控制、環(huán)節(jié)控制、終末控制上下功夫，利用條形碼系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量追溯針對(duì)某個(gè)或某些容易影響消毒供應(yīng)質(zhì)量的細(xì)節(jié)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的效果驗(yàn)證、糾偏和監(jiān)督改進(jìn)等管理措施保證最終的消毒供應(yīng)工作質(zhì)量31去污區(qū)質(zhì)量控制要點(diǎn)清洗人員對(duì)回收清洗工作的操控能力清洗人員的個(gè)人防護(hù)措施器械清洗前的預(yù)處理質(zhì)量器械清洗前的分類質(zhì)量清洗、消毒試劑的配置及使用清洗用水質(zhì)量32去污區(qū)質(zhì)量控制要點(diǎn)清洗人員對(duì)清洗機(jī)、水處理器、超聲清洗機(jī)的操作能力清洗機(jī)的裝載質(zhì)量33檢查包裝區(qū)質(zhì)控要點(diǎn)包裝材料的優(yōu)化選擇包裝材料的有效性檢查器械清潔質(zhì)量及性能檢查器械配置準(zhǔn)確性及合理性滅菌包裝標(biāo)識(shí)完整性器械包裝不合格處理34滅菌區(qū)質(zhì)控要點(diǎn)消毒員基本資質(zhì)及工作能力滅菌器正常運(yùn)轉(zhuǎn)及日常維護(hù)保養(yǎng)不同材質(zhì)的器械滅菌方法選擇壓力蒸汽質(zhì)量控制B-D試驗(yàn)質(zhì)量控制壓力蒸汽滅菌運(yùn)行異常應(yīng)急預(yù)案壓力蒸汽滅菌操作記錄及監(jiān)測(cè)35無(wú)菌物品存放區(qū)質(zhì)控要點(diǎn)無(wú)菌包配發(fā)信息管理無(wú)菌包的請(qǐng)領(lǐng)與裝載管理無(wú)菌包配發(fā)過(guò)程消毒隔離管理無(wú)菌包的運(yùn)輸管理發(fā)放剩余無(wú)菌包的處理36三、人員管理休產(chǎn)假和2個(gè)月以上病假人員進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生新護(hù)士消毒員 清洗班工人分層培訓(xùn)N1-N4級(jí)護(hù)士37

新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn),重點(diǎn)是基礎(chǔ)知識(shí)、基本操作技能培訓(xùn)，傳授護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，注重安全習(xí)慣的培養(yǎng)，根據(jù)工作時(shí)間的長(zhǎng)短制定不同的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生新護(hù)士人員管理低年資護(hù)士試用期護(hù)士（1年）畢業(yè)2-3年護(hù)士畢業(yè)4-5年護(hù)士38人員管理休產(chǎn)假和2個(gè)月以上病假人員“返崗學(xué)習(xí)制”培訓(xùn)39人員管理進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生

入院后護(hù)理部統(tǒng)一進(jìn)行崗前培訓(xùn)，科室總責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)帶教，根據(jù)進(jìn)修及實(shí)習(xí)要求，制定相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃40人員管理消毒員

消毒員培訓(xùn)，兩證齊全。重點(diǎn)是滅菌器裝載流程等41人員管理清洗員培訓(xùn)

自身防護(hù)、器械清洗、裝載等方法培訓(xùn)42人員管理下送員培訓(xùn)下收下送流程、院感基本知識(shí)等培訓(xùn)43人員管理護(hù)士分層培訓(xùn)

科內(nèi)每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每?jī)芍芤淮问止┐罂茖W(xué)習(xí)，每月一次PPT講座。內(nèi)容涉及專業(yè)理論知識(shí)，各項(xiàng)操作流程，核心制度，院感知識(shí)，應(yīng)急預(yù)案，安全防護(hù)知識(shí)，設(shè)備正確