傷口、造口及失禁護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)

傷口、造口及失禁護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)（一）防范與減少壓瘡的發(fā)生 1.建立壓瘡風(fēng)險評估制度1.1掌握壓瘡風(fēng)險評估時機(jī)/頻率。高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率達(dá)100%，并于患者入院2小時內(nèi)進(jìn)行初次評估。當(dāng)評估值達(dá)危險臨界值時，根據(jù)不同的危險程度決定評估頻率，高度危險/已經(jīng)發(fā)生壓瘡患者至少每72h評估１次；輕中度風(fēng)險患者入院后第1個月內(nèi)每周評估１次，1個月后每月評估１次；若患者病情發(fā)生變化時隨時評估。1.2根據(jù)患者的年齡/情況選擇具有較高信度和效度的壓瘡風(fēng)險評估表。但評估工具不能應(yīng)用于醫(yī)療器具（石膏外固定、面罩吸氧、胃管固定、管路固定等）長時間局部接觸皮膚的患者中。1.3采用詢問、觀察和檢查的方法進(jìn)行評估。1.3.1詢問：患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時間及治療效果；日常飲食結(jié)構(gòu)、每天飲食量；每日二便排泄?fàn)顩r。1.3.2觀察：患者意識瞳孔變化及對疼痛刺激的反應(yīng)；患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象；患者二便控制情況。1.3.3檢查：患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度；高危部位皮膚狀況（如骨突處，潮濕皮膚處，受壓處）,骨頭隆突部位和醫(yī)療設(shè)施對局部皮膚受壓的部位皮膚宜每班次至少評估1次；患者肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力。1.4分析討論患者是否存在導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的外因（壓力/摩擦力/剪力/潮濕）、內(nèi)因(年老/營養(yǎng)不良/疾病狀態(tài)/活動受限等)及評估表計分值，判斷壓瘡發(fā)生的危險性（低度危險、中度危險、高度危險、極度危險）。1.5評估后有壓瘡風(fēng)險的患者，病區(qū)內(nèi)實(shí)施三級管理制度，即主管護(hù)士、護(hù)理組長及區(qū)護(hù)長。如護(hù)理有疑難需請造口治療師或傷口小組成員會診。2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡預(yù)防措施。2.1健全的培訓(xùn)計劃：包括壓瘡評估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施等；2.2制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對不同程度的壓瘡風(fēng)險，制定相應(yīng)的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護(hù)理；營養(yǎng)支持；健康宣教等。針對不同醫(yī)療器具的使用制定相應(yīng)的預(yù)防指引。2.3壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：按照患者的情況、壓瘡預(yù)防指引及護(hù)理資源制定預(yù)防措施并認(rèn)真落實(shí)。必要時請造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個體化的預(yù)防措施；跟蹤預(yù)防效果。一旦發(fā)生壓瘡及時上報并做好相應(yīng)的處理。2.4定期做好壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的評價：建立護(hù)理質(zhì)量評價管理小組，定期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查。及時修訂壓瘡預(yù)防指引。（二）提高傷口清創(chuàng)的效果與安全性。1.全面評估病人全身及局部情況,正確選用清創(chuàng)方法、清創(chuàng)時機(jī)。清創(chuàng)方法包括外科清創(chuàng)和非外科清創(chuàng)。常用的非外科清創(chuàng)方法包括保守銳性清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)等。2.掌握各種傷口清創(chuàng)方法的適應(yīng)癥、禁忌癥及注意事項。保守銳性清創(chuàng)/自溶性/機(jī)械性均適用于可愈性傷口的清創(chuàng)，而難愈性及維持性傷口則盡量選擇保守銳性清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)法。2.1保守銳性清創(chuàng)：用銳性器械（如刀片、剪刀）去除失活的組織。適用于去除較厚的粘連緊密的焦痂或失活組織。實(shí)施過程遇到明顯出血/凝血功能障礙、暴露重要解剖結(jié)構(gòu)（骨、筋腱、神經(jīng)、血管）、穿透筋膜、患者明顯疼痛需馬上停止。足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)。執(zhí)行者必須經(jīng)過系統(tǒng)的技能培訓(xùn)。2.2機(jī)械性清創(chuàng)：用外力作用去除傷口的失活組織或異物。常見的有由濕至干敷料法、灌洗法、漩渦療法。由濕至干敷料法可去除少量組織，容易引起疼痛和損傷肉芽組織；灌洗法通過使用大注射器或?qū)Ｓ脙x器形成水流壓力去除壞死組織，可沖洗潛行的腔隙，但對堅硬的焦痂無效。2.3自溶性清創(chuàng)：利用機(jī)體自身的生理機(jī)制液化溶解失活組織，激活自身蛋白溶解酶、纖溶酶、膠原溶菌酶。常聯(lián)合其他清創(chuàng)方法加快清創(chuàng)效果。3.注意保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織。4.清創(chuàng)過程如異常出血應(yīng)及時給予處理，必要時請醫(yī)生協(xié)診。5.保守銳性清創(chuàng)由必要時請外科醫(yī)生執(zhí)行或在外科醫(yī)生指導(dǎo)下執(zhí)行；外科清創(chuàng)應(yīng)由外科醫(yī)生執(zhí)行。（三）提高傷口敷料使用的安全性。1.明確應(yīng)用傷口濕性愈合敷料處理傷口的原理和目的，做好傷口滲液的管理。滲液在傷口愈合中的重要性在于使傷口達(dá)到濕潤且傷口床沒有浸漬。2.選擇敷料時應(yīng)全面評估患者的全身情況和創(chuàng)面局部情況如口滲液量的多少、有無感染等。3.掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況和患者的經(jīng)濟(jì)等情況選用合適的敷料。傷口的局部經(jīng)過清洗、清創(chuàng)、感染控制后，就要選擇恰當(dāng)?shù)姆罅蠣I造與皮膚相近的自然環(huán)境，促使新生肉芽及細(xì)胞快速生長，促進(jìn)傷口快速愈合?？捎缘膫谶x擇保持濕性平衡、促進(jìn)新生組織生長為主的藻酸鹽、水膠體等敷料。感染性傷口選擇銀離子敷料、高滲鹽敷料、聚維酮碘等以溶解壞死組織、控制感染，但不能使用密閉性敷料，如透明敷料、水膠體片狀敷料等。4.缺血性但沒感染的遠(yuǎn)端趾頭不宜應(yīng)用濕性愈合方法進(jìn)行傷口處理，防止?jié)裥詨木业陌l(fā)生。5.敷料需要固定時，應(yīng)根據(jù)傷口周圍皮膚情況選用合適的固定方法。選用膠布固定時，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。6.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法及重要性。7.注意評估敷料使用后的情況。如是否明顯滲漏、是否有外層敷料/繃帶、近期敷料移除后是否會有殘留物、敷料的更換是否容易、敷料更換的頻密程度、敷料的種類及固定方法等。根據(jù)傷口的進(jìn)展情況隨時更換合適的敷料。（四）減少慢性傷口再次感染發(fā)生率1.根據(jù)傷口情況正確選擇敷料。2.掌握正確的換藥技能。3.提高患者及家屬對?？谱o(hù)理的依從性，教育患者提供真實(shí)病情及相關(guān)信息，并告知此對?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。4.為患者（家屬）提供?？葡嚓P(guān)的健康教育知識，確?；挤綄？谱o(hù)理方案的理解與選擇；加強(qiáng)溝通，提高健康教育的效果。5.告知換藥后的傷口不能自行揭開，預(yù)防傷口感染的風(fēng)險。同時，囑患者按時來院換藥，每次更換敷料前不能撕除傷口敷料/自行清洗傷口，以免影響護(hù)理人員對傷口的評估。6.告知專科隨訪的重要性，指導(dǎo)就診指征和就診途徑。依時回院復(fù)查和跟蹤。（五）防范與減少醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生。1．針對不同醫(yī)療護(hù)理器具的使用制定相應(yīng)的預(yù)防指引。1.1規(guī)范膠帶的粘貼與揭除技巧。預(yù)防粘貼膠帶引起的張力性水皰和揭除膠帶時導(dǎo)致機(jī)械性皮膚損傷。1.2正確使用保暖裝置，包括熱水袋、熱水瓶、取暖器、暖風(fēng)機(jī)的使用及濕熱療法等，控制溫度，限制使用時間。老年、兒童、循環(huán)不良、高度水腫、感覺減退或遲鈍患者，水溫應(yīng)在500C以下。1.3.給患者進(jìn)行紅外線、微波、頻譜、熏蒸、灸療、蠟療、拔火灌等物理治療時應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，控制好時間、強(qiáng)度，密切觀察局部皮膚的變化。避免熱損傷。1.4.安全使用電極，持續(xù)使用定時更換1.5.正確使用便盆，避免因使用不當(dāng)造成病人皮膚損傷2.針對高危藥品的使用制定相應(yīng)的預(yù)防指引2.1.加強(qiáng)輸液患者的管理，預(yù)防液體外滲，尤其防止細(xì)胞毒性藥物和其他高危藥物外滲；出現(xiàn)滲漏及早會診處理。2.2.正確使用各種消毒溶液，預(yù)防高濃度溶液的化學(xué)性皮膚損傷。（六）防范與減少失禁性皮炎的發(fā)生。1.建立失禁性皮炎風(fēng)險評估制度。1.1明確失禁性皮炎高風(fēng)險患者：皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往罹患IAD或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變；無法自我照顧及溝通者；24小時內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄患者；1.2選擇合適的評估時機(jī)和頻率。高?；颊咴谌朐?小時內(nèi)進(jìn)行初次評估。之后每班次進(jìn)行評估，并做好記錄及交班。1.3全面評估會陰及肛周皮膚的13個區(qū)域（肛周皮膚、臀裂、左下臀、右下臀、左上臀、右上臀、生殖器(陰唇/陰囊)、下腹部/恥骨上、腹股溝、左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)、左側(cè)大腿后側(cè)、右側(cè)大腿后側(cè)),對每個區(qū)域的皮膚進(jìn)行顏色、皮膚缺損和皮疹方面的評估。1.4判斷失禁性皮炎的程度。1.4.1早期IAD（EarlyIAD）：暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，但呈紅色/粉紅色并向周圍擴(kuò)展，邊界不規(guī)則；對于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時宜觸診，可感知局部皮溫高于沒受糞便刺激的部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等。1.4.2中度IAD（ModerateIAD）：受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛。1.4.3重度IAD（SevereIAD）：受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白粘附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。1.5注意與壓瘡的鑒別診斷。一旦確診失禁性皮炎應(yīng)按不良事件上報程序上報，并做好相應(yīng)處理。2.認(rèn)真實(shí)施有效的失禁性皮炎的預(yù)防措施。2.1溫和清潔：尿便弄臟皮膚隨時清潔。采用一次性軟布，使用pH值接近皮膚酸性屏障的清洗劑（pH值5-6）移除臟污。勤換衣褲、床單、失禁用品等，保持皮膚清潔和干爽。2.2潤膚：輔助使用潤膚霜或護(hù)膚霜濕潤皮膚對保持皮膚強(qiáng)健和完好起到重要作用。應(yīng)注意護(hù)膚膏與保護(hù)霜禁用于皮膚已破損的患者。2.3保護(hù)：外涂皮膚保護(hù)劑，以減少尿液或糞便對皮膚的刺激。如硅油或凡士林成分、液態(tài)皮膚防護(hù)劑；適當(dāng)使用外用型墊巾/內(nèi)褲。根據(jù)失禁的類型也可以使用收集裝置。2.3.1水樣便患者可粘貼一件式造口袋/肛門留置肛管/大便失禁套件收集糞便。糊狀便患者可粘貼一件式造口袋/大便失禁套件收集糞便。硬便患者可進(jìn)行清潔灌腸。2.3.2尿失禁患者可以穿著紙尿片/紙尿褲，也可使用陰莖套連接集尿袋，接取尿液，或者使用大號新生嬰兒紙尿褲套入陰莖（陰莖﹥3cm者，根據(jù)陰莖周徑大小剪好開口，開口周圍的散邊以膠帶包裹固定）/包裹陰囊和尿道（陰莖﹤3cm者）收集尿液，使用此方法患者必須穿上內(nèi)褲/彈力褲固定。必要時采取留置導(dǎo)尿管/間歇性自我導(dǎo)尿。2.4健康教育：大便失禁患者指導(dǎo)避免攝入導(dǎo)致腹瀉的食物，監(jiān)測藥物的副作用，適當(dāng)時進(jìn)行大便訓(xùn)練指導(dǎo)。尿失禁患者如無飲水禁止癥應(yīng)鼓勵多喝水，每天飲水量可達(dá)1500-2000ml。適當(dāng)時進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。指導(dǎo)患者正確使用失禁用品。2.5每班做好記錄和交接班。一旦發(fā)生失禁性皮炎，應(yīng)做好失禁性皮炎的分級評估，并針對性地給予適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理措施，防止已損傷皮膚繼續(xù)惡化；促進(jìn)損傷皮膚的愈合。（七）防范與減少造口周圍皮膚機(jī)械性損傷和刺激性皮炎的發(fā)生。1.制定造口護(hù)理規(guī)范和指引。1.1制定造口護(hù)理操作流程。1.2加強(qiáng)相關(guān)科室護(hù)理人員造口專科護(hù)理知識和技能的培訓(xùn)。如造口袋的換袋技巧；造口產(chǎn)品的特性及使用方法；機(jī)械性損傷和刺激性皮炎的原因、診斷、預(yù)防和處理等。2.認(rèn)真實(shí)施有效的造口周圍皮膚刺激性皮炎的預(yù)防措施。2.1正確評估造口及其周圍情況、患者自我護(hù)理能力。2.2根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)患者選用恰當(dāng)?shù)脑炜谧o(hù)理用品和附屬產(chǎn)品。如造口周圍皮膚凹陷和造口回縮患者宜選用凸面造口袋，同時佩戴造口腰帶/旁疝腰帶來加強(qiáng)造口底盤與皮膚粘貼的穩(wěn)妥。2.3裁剪造口底盤時，剪裁的造口底盤開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1～2mm）。若與造口大小完全相同，易損傷造口黏膜，若開口過大，排泄物會附著在造口邊緣皮膚上。2.4粘貼造口底盤前必須保持造口周圍皮膚的清潔及干爽。粘貼上的底盤應(yīng)無皺褶預(yù)防滲漏。2.5粘貼后的底盤如發(fā)生滲漏/刺激性皮炎的發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)評估發(fā)生原因，避免人為的因素，如造口底盤開口過大、造口袋選擇不恰當(dāng)、造口袋的粘貼技巧不掌握、造口袋過度脹滿、造口袋過久不換等。并積極對癥處理。2.6一旦發(fā)生刺激性皮炎應(yīng)評估皮炎的發(fā)生部位、程度等。及時給予對癥處理。3.認(rèn)真實(shí)施有效的造口周圍皮膚機(jī)械性損傷預(yù)防措施。3.1清洗造口周圍皮膚宜使用柔軟的草紙或抹布，避免采用擦洗方法清潔發(fā)紅的造口周圍皮膚。3.2遵循撕除造口底盤的正確方法：一手按壓皮膚，另一手輕輕逐漸撕離底盤。造口底盤難以撕下時，可使用剝離劑/松節(jié)油協(xié)助。3.3避免過頻更換造口底盤?？赏ㄟ^使用有更長佩戴時間的底盤和附屬產(chǎn)品；使用可延長粘膠性能的附屬產(chǎn)品，如防漏高、皮膚保護(hù)膜等；選用全豬油膏/粘性較低的底盤。3.4造口周圍皮膚一旦發(fā)生機(jī)械性皮膚損傷，應(yīng)詳細(xì)分析發(fā)生原因及損傷的位置、程度，給予針對性處理。如患者或家屬造成的，應(yīng)重新指導(dǎo)掌握護(hù)理技巧。（八）提高腸造口患者清潔灌腸的安全性。1.制定腸造口清潔灌腸的操作指引。2.培訓(xùn)護(hù)士掌握腸造口患者清潔灌腸的方法及注意事項。3.選擇安全的操作環(huán)境和體位。除體弱患者選擇平臥位外，最宜在廁所里選擇坐位進(jìn)行。結(jié)腸單腔造口患者的清潔灌腸宜坐在坐廁旁進(jìn)行；袢式造口遠(yuǎn)端腸道的清潔灌腸宜讓患者坐在坐廁上進(jìn)行，尤其年老或肛門括約肌松弛的患者，避免灌腸后急于跑廁所排便而潛在跌倒的風(fēng)險。4.清潔灌腸前要做好評估，袢式造口者，必須正確判斷近端、遠(yuǎn)端開口。5.袢式造口患者如出現(xiàn)吻合口嚴(yán)重狹窄不能執(zhí)行遠(yuǎn)端造口的清潔灌腸。6.袢式造口患者遠(yuǎn)端腸道的清潔灌腸宜選用順行性灌腸（從造口的遠(yuǎn)端灌入灌腸液）的方法，盡量避免逆行性灌腸（從肛門插入肛管進(jìn)行灌腸），以免引起吻合口漏的發(fā)生。盡量避免使用肛管或尿管給腸造口患者進(jìn)行灌腸，宜使用結(jié)腸造口灌洗器或使用肛管+圓頭奶嘴制作成灌洗圓錐頭進(jìn)行，預(yù)防腸穿孔的發(fā)生。7.在灌腸過程中，注意觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹現(xiàn)象。必要時停止灌腸。（九）防范與減少胃造瘺患者管道的堵塞和脫管的發(fā)生。1.防范與減少胃造瘺患者管道的堵塞發(fā)生。1.1每次灌食（食物或藥物）后以30ml以上溫開水沖洗灌食管，維持灌食管清潔通暢。1.2發(fā)現(xiàn)管壁食物殘留時，以手輕輕擠壓灌食管后，再灌入少量開水沖洗；擠壓可使殘留食物松動，防止附著于管壁造成發(fā)霉。1.3每周1-2次，于兩餐間使用碳酸飲料（如雪碧汽水、蘇打水）灌入灌食管內(nèi)，待30分鐘，輕輕擠壓灌食管后，再灌少量開水沖洗。1.4一旦發(fā)現(xiàn)胃造瘺患者管道的堵塞，先使用空的灌注器嘗試回抽及推入開水（拉力及壓力使管壁通暢），若無法回抽或推入，輕柔地擠壓整條胃造瘺管后再灌入開水或碳酸飲料。仍無法通暢，則需要更換