護理觀察與評估

護理觀察與評估

廣濟醫(yī)院內(nèi)科劉海英2015-4-6四個內(nèi)容標題一標題二標題三標題四護理本質(zhì)護理的作用護理觀察護理評估護理本質(zhì)護理學是診斷和處理人類對存在或潛在健康問題所產(chǎn)生反應的科學，整理護理強調(diào)人的個性和社會性，不僅要關(guān)注病人的疾病反應，還要關(guān)注其社會反應和心理反應。人本位整理護理就是指在診治傷病的同時觀察判斷和處理病人的反應，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理功能等整體方面所帶來的個性化需求和改變?，F(xiàn)代護理的核心是從被動執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)向為以人的健康為中心，責任護士扁平化，注重人文關(guān)懷，直接復責病人，提供整體化、連續(xù)化、專業(yè)化、個體化、人性化的護理服務。護理的作用19世紀中葉，英國護士弗洛倫斯.南丁格爾在1854年-1856年克什米亞戰(zhàn)爭中率領(lǐng)護士實施戰(zhàn)地救護，她通過改善后勤、營養(yǎng)支持、環(huán)境改善、心理安撫等使傷員的死亡率從44%降至2%安全殘疾率從95%降至15%療效傷員親吻身影感受護理作用體現(xiàn)在：安全----死亡和重大并發(fā)癥，療效--康復速度感受--提高滿意度，減少醫(yī)患糾紛，護士職業(yè)榮譽感等方面。護理觀察護理觀察及意義護理人員應具備的條件護理觀察的方法護理觀察的內(nèi)容護理觀察及意義護理觀察是指護理人員在工作中積極運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人信息的過程。觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全部過程之中。舉例：護士打針輸液時詢問病人護理人員應具備的條件豐富的醫(yī)學專業(yè)知識舉例：婦科手術(shù)后惡心、嘔吐，膽囊炎術(shù)后低血鉀嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L高度的責任心敏銳的觀察能力做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。護理觀察的方法直接觀察法：運用視診、聽診、觸診、叩診、嗅診來觀察患者的意識、行為、生理、病理等變化。間接觀察法：通過和醫(yī)生、患者、家屬交流、聽交接班、查閱病歷及輔助檢查結(jié)果、借助儀器等獲取患者信息。視診醫(yī)務人員用眼睛、特殊部位借助儀器來觀察病人的局部或全身表現(xiàn)的方法。內(nèi)容：患者的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理病理變化。聽診用耳或聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音，從而判斷正常與否的一種方法。內(nèi)容：說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身體及周圍環(huán)境所發(fā)出的任何聲音。觸診用手觸摸感覺來進行判斷的一種方法，分深、淺兩種觸診法。內(nèi)容：體表溫濕度、皮膚彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度等。淺部觸診法深部觸診法叩診用手指叩擊身體表面某部使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動哦那個和音響來判斷被檢查部位有無異常，分直接、間接叩診法。內(nèi)容：常用于對胸腹部的評估，如心界大小、腹水檢測等。嗅診用嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的方法。內(nèi)容：皮膚粘膜、呼吸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等。病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識狀態(tài)瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o

（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o

2、飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。3、面容與表情

常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）腎上腺腫瘤4、體位

疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。常見體位：自動體位被動體位強迫體位

5、姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkingman'sgait）6、皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭CO中毒等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)紅，休克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫，多表現(xiàn)為身體下垂部位水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。7、嘔吐物與排泄物應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。

(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；

反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且

嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；

高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔樣。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間

較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；

胃內(nèi)出血者—堿味、腥味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。體溫體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀，稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等。若體溫低于35℃或突然升高達39℃以上，提示病情嚴重。

脈搏脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于100次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于12次/min，都是病情嚴重的征象。血壓應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓、測量方法、袖帶寬窄等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg或低于60mmHg，收縮壓持續(xù)高于140mmHg或低于90mmHg或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。

意識障礙的程度可分為：1.嗜睡2.意識模糊3.昏睡4.昏迷

嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。

意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。

昏睡

接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。

昏迷是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)格拉斯哥昏迷計分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預后差，7-10分為