高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別及轉(zhuǎn)診原則

高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別及轉(zhuǎn)診原則

湖南省婦幼保健院金明華

前言

妊娠是非常復(fù)雜而且變化極為協(xié)調(diào)的生理過(guò)程妊娠是個(gè)生理過(guò)程，但在整個(gè)孕期與分娩、產(chǎn)褥期，孕婦的器官會(huì)發(fā)生一系列的變化，以適應(yīng)和保證胎兒的正常發(fā)育需要，這些變化包括生殖、循環(huán)、血液、呼吸、泌尿、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)及皮膚骨骼關(guān)節(jié)韌帶等等

產(chǎn)科問(wèn)題往往總是來(lái)勢(shì)兇猛,危害嚴(yán)重,分娩過(guò)程的瞬息萬(wàn)變不是都能預(yù)料的,５０％孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生于分娩當(dāng)天,７０％發(fā)生于產(chǎn)后一周內(nèi)分娩絕非易事,也不是“接生接生,不接也生！”那樣簡(jiǎn)單

為了孕婦能安全渡過(guò)孕期及分娩、產(chǎn)褥期孕期保健工作必須根據(jù)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范要求做好每一服務(wù)流程

內(nèi)容提要

哪些婦女不宜妊娠

高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別及轉(zhuǎn)診原則

哪些婦女不宜妊娠哪些婦女不宜妊娠

為了婦女和孩子的安全、健康經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查，因疾病不能妊娠時(shí)，應(yīng)考慮有兩方面因素

1、妊娠會(huì)加重原來(lái)的疾病

2、治療用藥會(huì)對(duì)胎兒造成極不良的影響

妊娠合并心臟病是高危妊娠之一是產(chǎn)科的一個(gè)嚴(yán)重合并癥發(fā)生率國(guó)內(nèi)1.09---3.0%

國(guó)外0.5---1.3%

在孕產(chǎn)婦死因順位中列第三在城市中列第二心臟病

孕期合并心臟病的種類

先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病

妊娠高血壓心臟病

圍生期心肌病

心肌炎貧血性心臟病肺源性心臟病等冠心病梅毒性心臟病

血液動(dòng)力學(xué)變化

妊娠期

1、血容量增加

自6-----10W起增加，并急速增加至孕中期

21----24W↑35%

32----34W達(dá)高峰平均增加40----50%

血容量增加程度有很大個(gè)體差異

2、心排出量增加心排出量平均增加30%以側(cè)臥位最明顯自孕20W開(kāi)始

20---24W顯著

28---32W高峰

3、心率14W起增加在孕末三個(gè)月達(dá)高峰平均增加10---15次/分

4、外周動(dòng)脈壓在孕前三個(gè)月下降于孕中期達(dá)最低值，足月前恢復(fù)到孕前水平舒張壓下降大于收縮壓，因此脈壓差增大下肢靜脈壓因子宮壓迫而升高仰臥位低血壓綜合癥易于發(fā)生

5、氧耗量從16W起增加至足月增加15—30%6、血液成分孕期紅細(xì)胞容量↑30%平均↑430ml

因而發(fā)生血液稀釋-----HCT由40%降到33%

血紅蛋白濃度由12.5g％降到10.9g％

7、血液凝固孕晚期血漿fib上升0.5---0.6g/L血液動(dòng)力學(xué)變化

分娩期

1、每次宮縮約有250---500ml血液入體循環(huán)使右心房壓力↑10%

每次搏出量↑20%

動(dòng)脈壓↑10---20mmHg

左心室負(fù)擔(dān)更加重

2、第二產(chǎn)程宮縮時(shí)心排出量↑20%

屏氣----血管阻力及肺循環(huán)壓力↑----回心量↑腹壓↑----內(nèi)臟區(qū)域血液流向心臟----回心量↑骨骼肌運(yùn)動(dòng)，周圍循環(huán)阻力↑----回心量↑心排出量較孕中期↑60%

3、第三產(chǎn)程胎盤(pán)娩出后胎盤(pán)血循環(huán)停止﹢子宮收縮

大量血液從子宮回到體循環(huán)回心量↑↑

腹壓下降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張大量血液涌向內(nèi)臟

回心量↓產(chǎn)后失血喪失部分血量回心量↓

4、分娩中的焦慮、疼痛和宮縮都會(huì)引起大量血流動(dòng)力學(xué)改變耗氧增加三倍

血液動(dòng)力學(xué)變化產(chǎn)褥期

產(chǎn)后24-48小時(shí)組織內(nèi)水份回吸引至循環(huán)血容量↑心排出量仍較產(chǎn)前↑10---20%

子宮縮復(fù)血液從子宮回到體循環(huán)

回心量↑

產(chǎn)后4—6W恢復(fù)正常

妊娠與分娩增加了心血管功能的負(fù)擔(dān)!結(jié)論

心臟病

1、年齡﹥35歲，心臟病程較長(zhǎng)者

2、心功能Ⅲ--Ⅳ級(jí)

3、既往有心衰史

4、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流癥型心臟病(法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合癥)5、嚴(yán)重心律失常

6、活動(dòng)性風(fēng)濕熱

7、聯(lián)合瓣膜病

8、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

9、急性心肌炎不能妊娠

理由

1、心臟病心功能Ⅲ--Ⅳ級(jí)，本身就是一種嚴(yán)重的疾病

2、妊娠增加了心血管功能的負(fù)擔(dān)孕婦的一系列生理變化使心臟負(fù)擔(dān)大大加重-----

心臟病患者心臟代償能力下降-----

不能承受妊娠與分娩所增加的心臟負(fù)荷時(shí)，會(huì)發(fā)生心力衰竭

糖尿病是一種伴有遺傳傾向的代謝障礙性內(nèi)分泌疾病母----流產(chǎn)率、妊高征、感染、、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血均增多兒-----早產(chǎn)、巨大兒、畸形兒、FGR、NRDS均增多糖尿病妊娠可使隱性糖尿病顯性化使原有糖尿病病情加重妊娠合并糖尿病對(duì)母嬰有嚴(yán)重影響根據(jù)White分類法為D、F、R級(jí)的孕婦不能妊娠

D----10年以前發(fā)病或病程≥20年或或合并單純性視網(wǎng)膜病者

(妊高征發(fā)生率50%FGR發(fā)生率21%)F-----糖尿病腎病

R-----眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血不能妊娠由細(xì)菌感染引起的慢性間質(zhì)性腎炎-----慢性腎盂腎炎，沒(méi)有或極少有泌尿道癥狀，較重病例的主要癥狀是腎功能不全慢性腎小球腎炎常由多種原發(fā)性腎小球疾病遷延所致。由鏈球菌感染引起急性腎小球腎炎后未全部康復(fù)遷延而成的-----僅少數(shù)因腎實(shí)質(zhì)的免疫炎性病變持續(xù)發(fā)展-----占大多數(shù)慢性腎炎及慢性腎小球腎炎

凡有腎功能不全，(尤其是肌酐＞141.8umo/L)

或高血壓的病人-----在孕期幾乎都有嚴(yán)重后果

不易控制的高血壓、尿蛋白增多、剖宮產(chǎn)率增高、胎兒成活率低、腎功能惡化、腎衰、甚至于死亡不能妊娠

孕期腎功能的變化

1、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)及腎血流量(RPF)

在孕早期即已開(kāi)始增高在孕中期GFR已增加50%

腎小球的高濾過(guò)率一直持續(xù)到足月

2、GFR↑---血漿肌酐及尿素濃度↓

3、夜間滯留體內(nèi)水份經(jīng)腎排出----夜尿多，尿液更為稀釋

4、GFR↑，腎小管重吸收濾過(guò)萄葡糖↓----約有1/6孕婦出現(xiàn)尿糖

哮喘是一種氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。不同于一般的氣管炎癥哮喘妊娠引起哮喘惡化的原因

1、孕酮↑---呼吸中樞對(duì)CO2

的敏感性↑----過(guò)度通氣

----加重呼吸困難

2、橫隔上升，肺殘余容積↓耗氧量↑----加重缺氧程度

3、E3、PGF2、CGMP(環(huán)磷烏苷)↑---加重支氣管平滑肌痙攣

4、胎兒及胎盤(pán)產(chǎn)生易感性物質(zhì)-----IgE(免疫球蛋白)↑惡化

理由

1、控制不好的重癥哮喘可影響妊娠的結(jié)局低血氧、呼吸性酸中毒、子宮血流↓----

流產(chǎn)、FGR、早產(chǎn)、胎膜早破、圍生兒死亡率↑

2、有并發(fā)癥(持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、高血壓、氣胸、急性肺原性心臟病等)的哮喘病人妊娠的結(jié)局更差，對(duì)孕婦的威脅更大精神病類型----精神分裂癥情感性精神障礙抑郁癥精神癥狀----行為障礙情緒障礙思維障礙精神病理由

1、抗精神病藥物(三氟拉嗪、奮乃靜、阿米替叮等)為D類藥，尤其是大劑量服用

2、由于精神病發(fā)作可能對(duì)孕婦本人及胎兒、新生兒的安全存在危險(xiǎn)

3、精神病婦女的子代可能精神行為上有異常表現(xiàn)

再障是一種骨髓造血功能減退或衰竭全血細(xì)胞減少的嚴(yán)重進(jìn)行性貧血妊娠合并再障的后果較嚴(yán)重發(fā)生率國(guó)內(nèi)0.74---2.1/10萬(wàn)妊娠合并再障0.04---0.08%

再生障礙性貧血再障

孕前已確診為再障而且病情未控制時(shí)

全血細(xì)胞減少、呈正細(xì)胞正色素性嚴(yán)重貧血、有出血癥狀、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊退縮不良、合并感染不能妊娠

理由

1、嚴(yán)重貧血---影響胎盤(pán)氧的供給---常出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、死胎等不良妊娠結(jié)局

2、即使能妊娠足月----貧血性心臟病及心衰發(fā)生率↑----死亡率↑

3、再障對(duì)孕婦的主要危險(xiǎn)是感染，以呼吸道感染為主，次其為口腔、扁桃體、腸炎、膿血癥等---敗血癥機(jī)會(huì)↑----死亡率↑

妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多見(jiàn)妊娠合并白血病早產(chǎn)、死產(chǎn)、FGR的發(fā)生率40---50%

產(chǎn)后出血發(fā)生率50---60%

白血病

理由

1、急性白血病----病情急，常在幾個(gè)月內(nèi)死亡

2、抗代謝類抗腫瘤藥物為D類藥

(長(zhǎng)春新鹼、6-硫代烏嘌呤等)

3、胎兒患白血病的可能性3--5%

以宮頸癌、卵巢惡性腫瘤為例生殖系統(tǒng)惡性腫瘤

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤

宮頸癌合并妊娠占宮頸癌的9.2---7.05%

1、妊娠期的免疫處于抑制狀態(tài)，妊娠子宮血流增多組織充血，血運(yùn)及淋巴回流增加-----加速癌瘤生長(zhǎng)和擴(kuò)散

2、宮頸癌Ⅰa期合并妊娠的處理意見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。國(guó)外意見(jiàn)妊娠可維持到足月

3、宮頸癌Ⅱb期患者不宜妊娠不能妊娠

卵巢惡性腫瘤是女性三大惡性腫瘤之一而且是嚴(yán)重威脅婦女生命的腫瘤

1、至今缺乏有效的早期診斷方法，卵巢癌五年存活率仍較低，徘徊在25---30%2、卵巢惡性腫瘤早期常無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀往往已是晚期

3、孕期卵巢惡性腫瘤擴(kuò)散形成廣泛癌性種植較非孕期嚴(yán)重

3、惡性腫瘤的化療用藥(順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉、侖法侖等)

均為X類藥，而且療程長(zhǎng)不能妊娠

尚有爭(zhēng)議的

肺結(jié)核是由耐酸性結(jié)核分枝桿菌在肺部起的急、慢性感染近幾年發(fā)病率有回升趨勢(shì)，尤其是耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生與增多以及結(jié)核病和艾滋病的雙重感染已引起重視

肺結(jié)核

妊娠、分娩對(duì)肺結(jié)核的影響一直有不同的看法

妊娠、分娩對(duì)肺結(jié)核的

1、妊娠、分娩、產(chǎn)褥、都加重了母體的負(fù)擔(dān)

2、分娩的勞累和消耗、壓后腹壓降低、橫隔下降----

靜止型肺結(jié)核病灶有可能變成活動(dòng)型

負(fù)面影響

妊娠、分娩對(duì)肺結(jié)核的

1、妊娠期新陳代謝↑，胎盤(pán)產(chǎn)生大量激素，都可增加母體抗病能力

2、孕期橫隔上升----壓迫胸腔-----有利于空洞愈合及結(jié)核病灶的修復(fù)正面影響

理由

1、有排菌的活動(dòng)性肺結(jié)核----孕期呼吸道的適應(yīng)性改變?nèi)缫驒M隔上升，肺殘余容積↓，呼吸頻率↑，血漿CO2濃度↓---耗氧量↑15--25%2、有排菌的活動(dòng)性肺結(jié)核而未治療或治療效果不好的孕婦，其新生兒于產(chǎn)后1年內(nèi)的感染的可能性為50%3、不排除抗癆藥品帶胎兒的不良影響

以持續(xù)的免疫缺陷，特別是淋巴細(xì)胞減少和T淋巴細(xì)胞亞群T4下降，以T4/T8比值倒置為特征的病毒性綜合癥艾滋病在我國(guó)流行已從傳入期、傳播期進(jìn)入快速發(fā)展期艾滋病

形勢(shì)嚴(yán)峻

中國(guó)當(dāng)前艾滋病流行的趨勢(shì)十分嚴(yán)重

HIV感染者的發(fā)病率和死亡率每年以30---50％的速度增長(zhǎng)如果不進(jìn)行有效的控制,預(yù)計(jì)到2010年，我國(guó)

HIV感染者，將會(huì)超過(guò)1000萬(wàn)

理由

1、宮內(nèi)感染為艾滋病母嬰傳播的主要方式艾滋病的母嬰傳播（MTCT）是15歲以下兒童艾滋病病毒感染的主要途徑。嬰兒和兒童艾滋病病毒感染約有90％是通過(guò)母嬰傳播而獲得的。防止母嬰傳播是保護(hù)兒童免遭艾滋病侵害，減少兒童發(fā)生艾滋病的重要措施

妊期無(wú)癥狀的艾滋病孕婦約有45---75%發(fā)生圍生期傳播幾乎所有受感染的新生兒日后均發(fā)展成艾滋病嬰兒，約在產(chǎn)后28---30個(gè)月出現(xiàn)艾滋病相關(guān)癥狀

2、妊娠可以加快感染者轉(zhuǎn)為病人

由于妊娠本身造成孕婦自身免疫處于抑制狀態(tài)可能造成CD4細(xì)胞的降低且妊娠期發(fā)生機(jī)會(huì)性感染機(jī)率較多，導(dǎo)致妊娠期間

HIV感染者的并發(fā)癥發(fā)生率增加，并加速進(jìn)展為艾滋病

3、HIV感染者發(fā)生自然流產(chǎn)和胚胎停育增加

提示早期宮腔內(nèi)感染影響胚胎發(fā)育孕期發(fā)生早產(chǎn)(50%)低體重兒(32%)

早期胎膜早破(29%)產(chǎn)后出血等異常結(jié)局

4、新生兒期未受到感染的嬰兒

一年后仍有40%受到帶病毒母親的感染HIV感染,嬰兒存活率低，大部分在一歲內(nèi)死亡

已婚育齡婦女能否妊娠一定要正規(guī)的孕前咨詢后才能確定如為不能妊娠的孕婦一定要知情后動(dòng)員終止妊娠并告之有效避孕方法

綜上所述

高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別及轉(zhuǎn)診原則

高危孕產(chǎn)婦的范圍廣危害大預(yù)后差

主要的高危有人流２次或有剖宮產(chǎn)史妊高征前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入心衰、腦血管意外、早產(chǎn)、ＦＧＲ

多胎及羊水異常妊娠合并內(nèi)外科疾病

胎兒窘迫、死胎、胎兒畸形、糖尿病、貧血、肝炎、心臟病、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少腎病、甲亢、甲低、結(jié)核、哮喘、ＩＣＰ、ＩＴＰ、ＳＬＥ

發(fā)現(xiàn)高危１．詳細(xì)的病史訊問(wèn)－－尤其是現(xiàn)病史，過(guò)去史，月經(jīng)生育史２．認(rèn)真的體格檢查－－尤其是血壓，心肺，產(chǎn)科檢查３．必要的輔助檢查－－尤其是血尿常規(guī)，心電圖，肝腎及凝血功能，超聲４．綜合、動(dòng)態(tài)的分析－－尤其是血尿常規(guī)，超聲

超聲是目前最直觀的檢查方法但仍有漏診可能孕中期是產(chǎn)前診斷胎兒畸形的最佳時(shí)期在羊水的反襯下胎兒的內(nèi)臟和肢體均可在超聲圖像中清楚顯示，容易分瓣胎兒結(jié)構(gòu)

★

有些畸形如臍膨出、斜疝、腦脊膜膨、腦積水等隨著孕周增加逐漸顯露,而胎兒有些異常如少量腹水、腸道擴(kuò)張、腎盂擴(kuò)張等可能是一過(guò)性的

★

不能滿足于一次的正常檢查結(jié)果，一般情況下,孕期檢查時(shí)機(jī)是孕早期、孕中期、孕晚期兩次（32周及37周后）舉例

幾種常見(jiàn)的高危

子宮內(nèi)膜損傷和／或炎癥子宮蛻膜血管缺陷，受孕卵著床后，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)增大胎盤(pán)面積或胎盤(pán)絨毛植入子宮肌層前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入人流２次或有剖宮產(chǎn)史

重視前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入的高危因素

高齡≥35歲有流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史，(高出3—5倍)

輔助生殖技術(shù)(高出6倍)前置胎盤(pán)

提醒１.子宮頸外口與胎盤(pán)下緣距離﹥６.0ｃｍ－－－前置胎盤(pán)的可能性不大２.測(cè)定胎先露與骶岬間的距離﹥1.6ｃｍ－－－有前置胎盤(pán)的可能性3.僅限于前壁的前置胎盤(pán),可在下腹部聞到速度與孕婦脈搏一致，低而粗糙的吹風(fēng)樣音－－－胎盤(pán)鳴４．２８周前稱為胎盤(pán)前置狀態(tài)，有６０%可能在孕晚期為正常位置胎盤(pán)；２８周后稱為前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)

胎盤(pán)植入的生化診斷

1、甲胎蛋白(AFP)↑

正常妊娠6W，胎兒肝開(kāi)始合成AFP，

12---15W達(dá)高峰，產(chǎn)后半部1---2天降到正常

(﹤20ug/L)2、血清肌酸激酶(CK)↑CK存在于骼、心肌、平滑肌中有一定含量

胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入的影像學(xué)診斷彩超、MRI

強(qiáng)調(diào)彩色超聲對(duì)診斷胎盤(pán)植入的價(jià)值廣泛胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流局灶胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管胎盤(pán)基底可見(jiàn)明顯靜脈叢胎盤(pán)后間隙消失

胎盤(pán)植入

胎盤(pán)植入的病理診斷特別強(qiáng)調(diào)病檢的重要性胎盤(pán)植入前置胎盤(pán)的轉(zhuǎn)診問(wèn)題１．前置胎盤(pán)的評(píng)分為２０分，一定要在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待產(chǎn)和分娩２．凡有胎盤(pán)植入可能的孕婦，必須到有輸血及能切除子宮的醫(yī)療機(jī)構(gòu)待產(chǎn)和分娩３．本單位無(wú)治療及搶救條件，但孕婦有活動(dòng)性陰道出血，生命體癥平穩(wěn)，應(yīng)在輸液或輸血下，由專人護(hù)送上級(jí)醫(yī)院并強(qiáng)調(diào)一步到位；如生命體癥不平穩(wěn)，應(yīng)在積極有效抗休克同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院請(qǐng)求支線４．做好追蹤

歷史悠久，疑點(diǎn)多，發(fā)病率高的妊娠并發(fā)癥

病因未最后確定---學(xué)說(shuō)疾病病理生理涉及全身器官系統(tǒng)無(wú)特效治療方法是孕產(chǎn)婦婦死亡主要原因之一圍生兒預(yù)后差

妊娠期高血壓疾病

與妊高征有關(guān)的疾病妊高征心臟?。龋澹桑桑芯C合癥胎盤(pán)早剝ＤｉＣ胎兒窘迫ＦＧＲ早產(chǎn)死胎腦血管意外

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）----以往名稱發(fā)病率6.39%

是復(fù)雜的多系統(tǒng)綜合癥也是圍生期的重要并發(fā)癥圍生兒死亡率占總圍生兒死亡率的42.3%

不僅影響胎兒發(fā)育也影響兒童期及青春期體能影響其智能發(fā)育乃至成人糖尿病

FGR

FGR的病因既多又復(fù)雜約有40%的患者病因不能明確可能因素有遺傳因素感染因素免疫因素胎盤(pán)和臍帶因素母體因素

注意因素疊加！FGR

原因

１．子宮胎盤(pán)血流↓，血液粘滯，高凝，胎盤(pán)血管合體膜增厚，胎盤(pán)梗塞，胎盤(pán)功能↓氣體及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交流↓２．母體營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，如ＶｉｔＢ６，Ｂ１２，葉酸不足鈣，鋅，硒不足３．無(wú)菌性菌尿癥，胎兒宮內(nèi)感染４．妊高征相關(guān)疾病，如糖尿病，腎病，甲狀腺疾病FGR

推算孕周的方法

1.月經(jīng)規(guī)律者,孕周以月經(jīng)齡計(jì)算—末次月經(jīng)的第一天計(jì)算孕周－－－最常用的方法

2.根據(jù)受精時(shí)間計(jì)算出的孕周稱受精齡－－－胚胎發(fā)育的確切時(shí)間比月經(jīng)齡少14天左右

3.根據(jù)性交時(shí)間計(jì)算出的孕周稱性交齡－－－與受精齡大致相同

4.根據(jù)BBT及早孕反應(yīng)最初出現(xiàn)的時(shí)間及最早測(cè)出尿

HCG（＋）的時(shí)間來(lái)推算孕周

5.不要隨便更改預(yù)產(chǎn)期FGR

超聲推薦孕周的方法

孕囊與頭臂長(zhǎng)１．根據(jù)孕囊大小可大致推薦孕周孕周=孕囊最大直