心血管疾病藥物臨床應(yīng)用

心血管疾病藥物臨床應(yīng)用分析山東大學(xué)齊魯醫(yī)院黎莉以往醫(yī)院藥師的工作和思維方式以藥房為中心以發(fā)藥為主要工作被動的工作臨床出了成績與藥師無關(guān)臨床出了問題沒有藥師的責(zé)任最高境界—咨詢、緊急調(diào)供藥現(xiàn)代醫(yī)院藥師工作和思維方式的轉(zhuǎn)變被動—主動藥房—臨床答疑—指導(dǎo)供藥—用藥旁觀—參與臨床藥師用藥指導(dǎo)使臨床用藥趨于精細(xì)

是醫(yī)學(xué)發(fā)展的體現(xiàn)（體現(xiàn)在各領(lǐng)域，藥物治療也不例外）是社會發(fā)展的需要（人類壽命延長）是患者的要求（對自己生命負(fù)責(zé)）一、準(zhǔn)確選擇藥物以降壓藥物為例降壓藥物分為六大類利尿降壓藥B受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑a受體阻滯劑（目前已退出一線用藥）利尿劑機(jī)制：1、使細(xì)胞外液容量降低，心排血量降低。2、擴(kuò)血管作用。適應(yīng)癥： 老年人收縮期高血壓，1、2級高血壓，頑固性高血壓，伴有心力衰竭的高血壓。醛固酮類還可用于心肌梗死后的病人相對禁忌癥：代謝綜合征、糖耐量異常不良反應(yīng)：痛風(fēng)、血糖血脂代謝紊亂、低血鉀等，強(qiáng)調(diào)劑量關(guān)系。

利尿劑噻嗪類利尿劑-----血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高雙氫氯噻嗪6.25-25mgqd吲噠帕胺0.625-2.5mgqd襻利尿劑------血鉀降低呋噻米20-80mgqd-Bid保鉀利尿劑------血鉀升高阿米洛利5-10mgqd-Bid氨苯蝶定25-100mgqd-Bid醛固酮受體拮抗劑------血鉀升高螺內(nèi)酯20-40mgqd-Bid β受體阻滯劑機(jī)制（未完全明了）： 與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)。適應(yīng)癥： 用于1、2級高血壓，尤其是心率快、舒張壓高的伴有冠心病的高血壓。心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠不良反應(yīng)及相對禁忌癥：加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征β阻滯劑的發(fā)展非選擇性如普萘洛爾選擇性如比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾非選擇性而又具有其它作用如卡維地洛、布新洛爾第一代第二代第三代β阻滯劑符合高血壓的發(fā)病機(jī)制腎：鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994

CampbellDJ,etal.Lancet.2001;358:1609–161心肌收縮力心率血管收縮周圍血管阻力增加前負(fù)荷高血壓心排血量增加β阻滯劑能夠同時抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)

1阻滯劑能有效改善肥胖和胰島素抵抗所致的器官損傷2型糖尿病/肥胖胰島素抵抗胰島素/瘦素去甲腎上腺素心率不齊

1受體激活所導(dǎo)致的心臟和冠脈損傷

血壓升高PRA

血管緊張素II腎小球內(nèi)壓力升高+腎病

1阻滯腎上腺能受體分布和生理作用

器官優(yōu)勢受體生理作用心肌1>

2心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張血管平滑肌1血管收縮

2血管收縮

2血管舒張

1血管舒張泌尿生殖器官平滑肌1肌肉收縮

2肌肉舒張脂肪組織2抑制脂解

2>

1刺激脂解

血小板2聚集肝臟2糖原分解

2糖原分解胰腺2抑制胰島素分泌

2刺激胰島素分泌骨骼肌2糖原分解腎臟1

腎素分泌CNS12升高血壓

降低血壓眼2升高眼內(nèi)壓淋巴細(xì)胞2調(diào)節(jié)免疫功能器官優(yōu)勢受體生理作用阻斷

1受體的作用

降低交感活性交感神經(jīng)系統(tǒng)減少腎素分泌腎臟

減慢心率，降低心肌收縮力心肌阻斷

1受體的作用組織、器官

阻斷2受體帶來的的副作用

泌尿生殖器官平滑肌支氣管平滑肌脂肪組織骨骼肌胰腺肝臟突觸前膜小動脈、靜脈血管平滑肌冠狀血管組織器官ED風(fēng)險氣道阻力增加，加重支氣管哮喘癥狀脂代謝紊亂糖代謝紊亂掩蓋低血糖癥狀糖代謝紊亂NA釋放間歇性跛行、雷諾氏綜合癥血管收縮，血壓升高血管收縮，血壓升高阻斷2受體的副作用β受體阻滯劑β受體阻滯劑----支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖酯代謝心得安30-90mgBid-Tid倍他樂克50-100mgqd-Bid氨酰心安12.5-25mgqd-Bid比索洛爾2.5-10mgqda、β受體阻滯劑----支氣管痙攣、體位性低血壓。不影響心功能卡維地洛12.5-50mgBid鈣通道阻滯劑機(jī)制：阻滯鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降。適應(yīng)癥：老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動脈/冠狀動脈硬化、妊娠、黑人高血壓不良反應(yīng)：反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快、水腫，短效二氫比啶類對心血管不利。鈣通道阻滯劑二氫吡啶類----頭痛、臉紅、水腫、牙齦腫脹氨氯地平2.5-10mgqd非洛地平2.5-20mgqd尼卡地平60-90mgBid硝苯地平緩釋片10-20mgBid硝苯地平控釋片30-60mgqd尼群地平20-60mgBid拉西地平4-6mgqd非二氫吡啶類----房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制維拉帕米90-180mgTid地爾硫卓90-360mgTid血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)制： 使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴(kuò)張。適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓。心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、左室肥厚、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、房顫、代謝綜合征不良反應(yīng)： 禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者，10%-20%病人干咳。血管性水腫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利（開搏通）25-100mgBid-Tid依那普利（一蘇）5-40mgBid苯那普利（洛訂新）5-40mgqd-Bid賴諾普利（益邁歐）5-40mgqd雷米普利（瑞泰）1.25-20mgqd福辛普利（蒙諾）10-40mgqd西拉普利（一平蘇）2.5-5mgqd培哚普利（雅施達(dá)）4-8mgqd不良反應(yīng)：咳嗽、血鉀升高、血管性水腫。禁用于腎動脈狹窄血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)制： 阻滯血管緊張素Ⅱ受體。適應(yīng)癥：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。ACEI誘發(fā)的干咳患者不良反應(yīng)： 禁忌癥同上，咳嗽少。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦（科素亞）25-100mgqd纈沙坦（代文）80-160mgqd厄貝沙坦（吉加）150-300mgqd坎地沙坦8-32mgqd替米沙坦（美卡素）20-80mgqd奧美沙坦20-40mgqdARB的臨床地位及適應(yīng)范圍

（2007新指南）新指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物：老年患者糖尿病患者（可抑制糖尿病腎病的發(fā)生）腎功能不全患者（可減少白蛋白尿，保腎）卒中患者（可降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)CV事件）冠心病和心力衰竭患者（降低再梗）房顫患者代謝綜合征病例介紹女性68歲頭頸部不適5-6年，血壓不穩(wěn)定既往有膽囊炎、胃竇炎、支氣管哮喘病史入院查體：HR較快（98Bpm），Bp150/95mmHg,余（-）處理：卡拖普利25mgTid阿替洛爾12.5mgTid用藥一周后復(fù)查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上藥物治療，未再來心內(nèi)科就診。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快請心內(nèi)科會診。自述近半年來血壓尚穩(wěn)定，但體質(zhì)差經(jīng)常感冒、氣喘，癥狀越來越重，有時持續(xù)喘不上氣來有心內(nèi)科的問題嗎？病例介紹女性68歲頭頸部不適5-6年，血壓不穩(wěn)定既往有膽囊炎、胃竇炎、支氣管哮喘病史入院查體：HR較快（98Bpm），Bp150/95mmHg,余（-）處理：卡拖普利25mgTid

阿替洛爾12.5mgTid用藥一周后復(fù)查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上藥物治療，未再來心內(nèi)科就診。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快請心內(nèi)科會診。自述近半年來血壓尚穩(wěn)定，但體質(zhì)差經(jīng)常感冒、氣喘，癥狀越來越重，有時持續(xù)喘不上氣來B受體阻滯劑在阻滯B受體的同時也對支氣管上的a受體起作用，a受體阻滯可產(chǎn)生支氣管痙攣，因此具有支氣管哮喘病史的病人禁用病例介紹——2男性，28歲因持續(xù)性高血壓一年余門診就診。既往兩年前有上呼吸道感染伴高熱20余天史用藥史：硝苯地平緩釋片20mgBidX1y卡托普利25mgTidX1y氫氯噻嗪25mgqdX1y查體：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部聞及血管雜音該病人高度可疑什麼病？用藥選擇正確嗎？病例介紹——2男性，28歲因持續(xù)性高血壓一年余門診就診。既往兩年前有上呼吸道感染伴高熱20余天史用藥史：硝苯地平緩釋片20mgBidX1y卡拖普利25mgTidX1y氫氯噻嗪25mgqdX1y查體：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部聞及血管雜音經(jīng)血管造影檢查確診為雙側(cè)腎動脈狹窄伴腎萎縮以上用藥選擇正確嗎？問題出在那里？病例介紹——2男性，28歲因持續(xù)性高血壓一年余門診就診。既往兩年前有上呼吸道感染伴高熱20余天史用藥史：硝苯地平緩釋片20mgBidX1y

卡拖普利25mgTidX1y氫氯噻嗪25mgqdX1y查體：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部聞及血管雜音經(jīng)血管造影檢查確診為雙側(cè)腎動脈狹窄伴腎萎縮以上用藥選擇不正確！問題出在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對腎血管的作用是擴(kuò)張腎小球出球小動脈，當(dāng)腎動脈狹窄時腎缺血，應(yīng)用ACEI只有使腎缺血進(jìn)一步加重！二、選擇合適的劑量近期權(quán)威指南：

大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥不論哪類降壓藥物，單藥治療達(dá)標(biāo)很有限大多數(shù)病人需要聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)JournalofHypertension2007,25:1105–11872007年ESC/ESH高血壓防治指南高血壓的發(fā)病機(jī)制存在個體差異，且不同發(fā)病機(jī)制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同。交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)體液總量

患者1患者2患者3高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制降壓

降壓療效

不同類藥物的互補作用

消除代償機(jī)制

降壓療效

聯(lián)合治療更符合高血壓的發(fā)病機(jī)制權(quán)威指南推薦：低劑量固定復(fù)方制劑

可以作為高血壓治療的初始用藥可采用單藥或小劑量聯(lián)合進(jìn)行初始治療，必要時增加劑量兩種藥物的固定復(fù)方可以簡化治療方案，提高依從性2007年ESC/ESH高血壓防治指南2005年中國高血壓防治指南：低劑量固定復(fù)方制劑

是高血壓初始治療的理想藥物科學(xué)聯(lián)合和劑量配伍聯(lián)合用藥，降壓療效更強(qiáng)低劑量，不良反應(yīng)更少治療方案簡化，依從性更好更早降壓達(dá)標(biāo)病例介紹女性，76歲因發(fā)作性胸悶18年，氣短1年，加重伴不能平臥1月余，以“冠心病、陳舊心梗、心功能IV級”收入院查體：P79Bpm;Bp90/60mmHg;半臥位，雙肺中量濕羅音，雙下肢浮腫ECG：陳舊前、下壁心梗；I度AVBUCG:LVED54mm;LVEF0.31血生化：Gs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝腎功正常治療經(jīng)過：消心痛10mgTid;地高辛0.125mgqd;速尿20mgBid;抗感染藥物；降糖藥物應(yīng)用入院第三天患者出現(xiàn)胸悶、氣喘加重（急性左心衰竭）處理：西地蘭0.4mg/d+速尿20-40mg/divX2天自第2天起患者感惡心、嘔吐、不能進(jìn)食；查體：心率90bpm，律不整，四肢濕冷；ECG示PATB、I度AVB、頻發(fā)室早出現(xiàn)了什麼問題？病例介紹女性，76歲因發(fā)作性胸悶18年，氣短1年，加重伴不能平臥1月余，以“冠心病、陳舊心梗、心功能IV級”收入院查體：P79Bpm;Bp90/60mmHg;半臥位，雙肺中量濕羅音，雙下肢浮腫ECG：陳舊前、下壁心梗；I度AVBUCG:LVED54mm;LVEF0.31血生化：Gs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝腎功正常治療經(jīng)過：消心痛10mgTid;地高辛0.125mgqd;速尿20mgBid;抗感染藥物；降糖藥物應(yīng)用入院第三天患者出現(xiàn)胸悶、氣喘加重（急性左心衰竭）處理：西地蘭0.4mg/d+速尿20-40mg/divX2天自第2天起患者感惡心、嘔吐、不能進(jìn)食；查體：心率90bpm，律不整，四肢濕冷；ECG示PATB、I度AVB、頻發(fā)室早洋地黃類藥物中毒現(xiàn)代藥理及臨床試驗證明，洋地黃中毒初期表現(xiàn)主要有：心臟反應(yīng)：可出現(xiàn)多種心律失常如：傳導(dǎo)阻滯、房性、室性、快速、緩慢心律失常胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視覺障礙、精神錯亂、眩暈、煩躁、頭痛等皮膚反應(yīng)：搔癢、皮疹、水痘與地高辛中毒相關(guān)因素年齡：老年人體內(nèi)含水量減少，致使地高辛表觀分布容積縮?。荒I排泄功能減退，致地高辛消除緩慢、蓄積—中毒心功能及心肌狀況：在心肌缺血、缺氧、炎癥等情況下，心肌自律性增強(qiáng)，對洋地黃耐受性降低，敏感性增加肝腎功能：地高辛80%經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)肝排泄電解質(zhì)：低鉀降低地高辛清除，半衰期延長；低鉀時，心肌細(xì)胞鈉-鉀-ATP酶受抑制，更易促發(fā)洋地黃中毒。高鈣血癥與強(qiáng)心甙發(fā)生協(xié)同作用增強(qiáng)洋地黃毒性合并用藥：麻醉劑、抗心律失常藥、腎上腺素、麻黃堿、利血平等本例患者分析口服與靜脈合用（西地蘭與地高辛半衰期相近，且西地蘭進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為地高辛，因此合用應(yīng)謹(jǐn)慎）本病人查血漿地高辛濃度為3.9ng/ml（地高辛治療有效濃度為0.8-2.0ng/ml。需注意：有效濃度與中毒濃度之間有交叉）低鉀預(yù)防洋地黃中毒的措施Hf合并AVB者應(yīng)慎用用藥前注意糾正電解質(zhì)紊亂肝腎功能不全及老年人用藥應(yīng)酌情減量用藥期間應(yīng)嚴(yán)密隨訪，做必要的檢查三、選擇合適的藥物搭配以胺碘酮為例抗心律失常藥物分為四大類I類：鈉通道阻滯劑Ia類：影響除極作用中等，但復(fù)極延長代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺Ib類：影響除極作用弱，而復(fù)極短代表藥物：利多卡因、慢心律、妥卡因Ic類：影響除極作用強(qiáng)，復(fù)極甚小代表藥物：心律平、氟卡因、氯卡因II類：?受體阻滯劑代表藥物：心得安、氨酰心安III類：延長復(fù)極藥代表藥物：胺碘酮、索他洛爾IV類：鈣拮抗劑代表藥物：異搏定

乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）是目前國際公認(rèn)的有效抗心律失常藥物。特別是對器質(zhì)性心臟病伴發(fā)嚴(yán)重心律失常的患者為首選藥物適用于室性、室上性各種快速心律失常副反應(yīng)：心血管方面：QT延長、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、致心律失常作用、血壓降低

心臟以外方面：甲亢、甲減、肺纖維化等

病例介紹女性，32歲產(chǎn)后7天胸悶、憋氣、納差、夜間不能平臥收入院入院查體：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔馬律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治療：極化液500mlivqd單硝酸異山梨酯20mgivqd速尿20mgivBid西地蘭0.2mgivqd除仍進(jìn)食差外病情穩(wěn)定，5天后出現(xiàn)頻發(fā)室性早博增加醫(yī)囑：可達(dá)龍150mgivst可達(dá)龍0.5mg/miniv持續(xù)72小時增藥后室早顯著減少，但約5小時后突然出現(xiàn)室速，之后反復(fù)發(fā)作室速，且持續(xù)時間及頻度顯著增加，病人出現(xiàn)阿斯發(fā)作問題出在那里？病例介紹女性，32歲產(chǎn)后7天胸悶、憋氣、納差、夜間不能平臥收入院入院查體：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔馬律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治療：極化液500mlivqd單硝酸異山梨酯20mgivqd

速尿20mgivBid西地蘭0.2mgivqd除仍進(jìn)食差外病情穩(wěn)定，5天后出現(xiàn)頻發(fā)室性早博增加醫(yī)囑：可達(dá)龍150mgivst

可達(dá)龍0.5mg/miniv持續(xù)72小時增藥后室早顯著減少，但約5小時后突然出現(xiàn)室速，之后反復(fù)發(fā)作室速，且持續(xù)時間及頻度顯著增加，病人出現(xiàn)阿斯發(fā)作問題找到了，怎麼辦？病例介紹女性，32歲產(chǎn)后7天胸悶、憋氣、納差、夜間不能平臥收入院入院查體：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔馬律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治療：極化液500mlivqd單硝酸異山梨酯20mgivqd

速尿20mgivBid西地蘭0.2mgivqd除仍進(jìn)食差外病情穩(wěn)定，5天后出現(xiàn)頻發(fā)室性早博增加醫(yī)囑：可達(dá)龍150mgivst

可達(dá)龍0.5mg/miniv持續(xù)72小時增藥后室早顯著減少，但約5小時后突然出現(xiàn)室速，之后反復(fù)發(fā)作室速，且持續(xù)時間及頻度顯著增加，病人出現(xiàn)阿斯發(fā)作處理：速尿改為保鉀利尿劑液體內(nèi)加入足量氯化鉀及硫酸鎂鼓勵病人進(jìn)食處理當(dāng)天室速再未發(fā)作，約10天后出院，3個月后復(fù)查病情未再反復(fù)四、密切追蹤觀察病例介紹男性，53歲活動后心悸25年，2月前診為風(fēng)心病，二尖瓣狹窄并重度反流行二尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)術(shù)后服藥：消心痛10mgTid至今華法令3mgQd至今卡拖普利12.5mgTid至今地高辛0.125mgQd至今倍他樂克12.5mgBid至今患者于術(shù)后一直服藥，因故未來院就診，兩天前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈并言語不利出現(xiàn)了什麼問題？應(yīng)該做哪些檢查隨訪？抗拴藥物簡介肝素：與AT–III結(jié)合加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成，產(chǎn)生抗凝作用監(jiān)測：活化部分凝血活酶時間(APTT),參考值30-45s；活化的凝血時間(ACT),參考值60-120s低分子量肝素：特點：①抗Ⅹa活性，副作用小，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)②有促纖溶作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白酶元激活劑，故抗拴作用強(qiáng)③增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能，故對出血和血小板功能無明顯影響不足：①不能達(dá)到體外循環(huán)抗凝要求②魚精蛋白不能有效中和低分子肝素與其他抗拴藥有協(xié)同作用，增加出血傾向；與非甾體類抗炎藥合用增加出血危險并能促進(jìn)消化道粘膜損害抗拴藥物簡介阿斯匹林：通過抑制環(huán)氧化酶減少花生四稀酸代謝生成為血栓素A2(TXA2)，TXA2是PC激活關(guān)鍵因子氯吡格雷：阻斷二磷酸腺苷(ADP)受體來抑制PC作用，ADP是血小板激活、聚集效應(yīng)放大的重要激動劑

TXA25-HT凝血酶去甲腎ADPASP

激活PC

ADP拮抗劑

PC膜蛋白

纖維蛋白原IIb/IIIa大量表達(dá)

VW因子

連接蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑

血小板凝集血栓形成規(guī)范使用阿斯匹林的4要點恰當(dāng)?shù)娜巳海捍嬖谛哪X疾病患者，10年心血管事件危險>10%的健康人群合適的劑量：目前推薦的長期使用最佳劑量為100mg/d（75-150mg/d）長期使用：需要使用阿斯匹林的患者，停用阿斯匹林心血管疾病危險迅速恢復(fù)至原來高風(fēng)險水平最佳劑型：選擇腸溶型阿斯匹林，如拜阿斯匹林，可以減少胃腸道不良反應(yīng)，增加患者依從性抗拴藥物簡介（華法令）為口服維生素K拮抗劑，通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型VitK無法還原為有活性的VitK，阻止VitK的循環(huán)利用，干擾VitK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段而達(dá)到抗凝目的因此，華法令在體外無作用，體內(nèi)也得等這些因子耗竭后才能出現(xiàn)抗凝作用由于其主要依賴于凝血酶元（因子II）的明顯下降，而IIa半衰期為72hr，因此po后真正起作用至少需3d抗拴藥物簡介（華法令）監(jiān)測：華法令主要影響外源性凝血系統(tǒng)，因此主要通過監(jiān)測凝血酶元時間(PT)來反應(yīng)凝血效果PT檢測是在體外將類似組織因子的試劑加入血漿，啟動外源性凝血系統(tǒng)，觀察血漿凝固的時間由于PT檢測過程中使用的試劑促凝活性不同，因此同一份血漿使用不同試劑檢測，得出PT不一樣，無法進(jìn)行比較，臨床使用標(biāo)準(zhǔn)化了的PT，即國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整華法令用量抗拴藥物簡介（華法令）中國人華法令初始劑量建議為3mg/d目標(biāo)INR2.0-3.0；老年人1.6-2.5服藥第3次始每天測INR，如連續(xù)兩次INR在治療范圍，改為2-3次/W，1-2周后如INR穩(wěn)定，可漸減少測次至1次/4W如遇INR過高或過低，應(yīng)依據(jù)INR調(diào)整劑量，每次增減的劑量0.5-1mg/d許多因素包括：膳食、環(huán)境、身體狀況、服藥都會使INR變化病例介紹男性，53歲活動后心悸25年，2月前診為風(fēng)心病，二尖瓣狹窄并重度反流行二尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)術(shù)后服藥：消心痛10mgTid至今華法令3mgQd至今卡拖普利12.5mgTid至今地高辛0.125mgQd至今倍他樂克12.5mgBid至今患者于術(shù)后一直服藥，因故未來院就診，兩天前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈并言語不利出現(xiàn)了什麼問題？應(yīng)該做哪些檢查隨訪？五、選擇合適的療程病例介紹男性，62歲因反復(fù)發(fā)作心前區(qū)痛29余天收入院。半年前因心前區(qū)痛行PCI手術(shù)，于冠狀動脈內(nèi)置入兩枚藥物涂層支架；有高血壓病史10余年。入院查體：HR75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低鈍服藥：硝酸異山梨酯10mgtidX1m氯吡格雷75mgqdX2m拜阿斯匹林0.1qd至今低分子量肝素4000uiHq12hX10d培哚普利4mgqd至今阿托伐他汀20mgqn至今該患者治療妥當(dāng)嗎？這樣處理與本次發(fā)病有關(guān)系嗎？

病例介紹男性，62歲因反復(fù)發(fā)作心前區(qū)痛29余天收入院。半年前因心前區(qū)痛行PCI手術(shù)，于冠狀動脈內(nèi)置入兩枚藥物涂層支架；有高血壓病史10余年。入院查體：HR75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低鈍服藥：硝酸異山梨酯10mgtidX1m

氯吡格雷75mgqdX2m拜阿斯匹林0.1qd至今低分子量肝素4000uiHq12hX10d培哚普利4mgqd至今阿托伐他汀20mgqn至今氯吡格雷療程出了問題，最近研究發(fā)現(xiàn)藥物涂層支架植入后氯吡格雷75mgqdX12m使支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著下降六、注意藥物副反應(yīng)病例介紹68歲，女性，車禍26小時，外科診斷：頸椎無骨折性脫位致高位截癱，面部及右下肢挫裂傷既往高血壓史12年，近一年來時有不典型心絞痛發(fā)作入院后中樞性高熱。ECG：缺血型ST段下移入院后給于脫水劑治療以期恢復(fù)頸髓壓迫癥狀原則上心臟的處理應(yīng)該：擴(kuò)冠、抗拴、降脂、改善心肌代謝藥物具體這個病人應(yīng)該怎樣處理？病例介紹68歲，女性，車禍26小時，外科診斷：頸椎無骨折性脫位致高位截癱，面部及右下肢挫裂傷既往高血壓史12年，近一年來時有不典型心絞痛發(fā)作入院后中樞性高熱。ECG：缺血型ST段下移入院后給于脫水劑治療以期恢復(fù)頸髓壓迫癥狀原則上心臟的處理應(yīng)該：擴(kuò)冠、抗拴、降脂、改善心肌代謝藥物經(jīng)與上級醫(yī)院醫(yī)師會診認(rèn)為：當(dāng)前外傷情況不妨礙冠心病治療，建議全面用藥抗拴藥物用哪種最好？病例介紹68歲，女性，車禍26小時，外科診斷：頸椎無骨折性脫位致高位截癱，面部及右下肢挫裂傷既往高血壓史12年，近一年來時有不典型心絞痛發(fā)作入院后中樞性高熱。ECG：缺血型ST段下移入院后給于脫水劑治療以期恢復(fù)頸髓壓迫癥狀原則上心臟的處理應(yīng)該：擴(kuò)冠、抗拴、降脂、改善心肌代謝藥物經(jīng)與上級醫(yī)院醫(yī)師會診認(rèn)為：當(dāng)前外傷情況不妨礙冠心病治療，建議全面用藥應(yīng)用低分子肝素3次后，病人于第2天晨起出現(xiàn)顏面部腫脹，且越來越嚴(yán)重，及至當(dāng)晚雙眼僅見一條縫隙，當(dāng)天停用LWHP，次日晨起漸消腫并出現(xiàn)淤斑此病例用藥缺陷在哪里？1、近期內(nèi)有外傷史的患者抗拴藥應(yīng)慎用2、如果一定要用應(yīng)用普通肝素，因可用魚精蛋白中和對藥物副反應(yīng)認(rèn)識不足沒有足夠的防范措施七、與時俱進(jìn)，了解嘗試應(yīng)用新藥病例介紹女性，81歲，因胸悶、憋氣2天入院既往DM史20年，十年來發(fā)生4次AMIECG顯示廣泛前壁OMI，下壁AMIUCG顯示LV60mm,LVEF=0.20診斷：DMCHD(OMI,AMI)Hf治療：?心力衰竭流行病學(xué)美國和西方發(fā)達(dá)國家冠心病占HF2/3其它高血壓擴(kuò)心病發(fā)病率Framingham女性0.14%男性0.23%年齡增加10yHF增加1倍85-94y3%中國（南北方各5個省市）總發(fā)病率0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%心衰的藥物及非藥物治療

藥物治療非藥物治療

利尿劑氧轉(zhuǎn)換酶抑制劑超濾、血液透析b阻滯劑再血管化（介入或手術(shù)）醛固酮抑制劑外科手術(shù)（二尖瓣修補等）強(qiáng)心甙雙心室起搏(CRT)血管擴(kuò)張劑ICD

正性肌力藥物心室輔助裝置抗凝人工心臟抗心律失常心臟移植病例（續(xù)）治療：治療原發(fā)病—冠心病強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管病情一度穩(wěn)定，4天后突發(fā)ALV