動靜脈穿刺置管術(shù)-麗水市人民醫(yī)院 2014.8

動靜脈穿刺置管術(shù)麗水市人民醫(yī)院急診ICU陳華動脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者動脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎

動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】橈動脈：為首選途徑，因動脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen試驗，以判斷尺動脈循環(huán)是否良好，是否會因橈動脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購不的血液灌注。（Allen試驗：觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時間，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒為可疑，>15秒系血供不足，一般>7秒為Allen試驗陽性，不宜選用橈動脈穿刺）動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】肱動脈常在肘窩部穿刺，肱動脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動脈與遠端的尺橈動脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動脈的阻塞會影響前臂和手部的血供腋動脈離主動脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。足背動脈和尺動脈較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動脈遇其他動脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性，但護理較困難，置管時間較長易發(fā)生感染動脈穿刺置管術(shù)橈動脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠端0.5cm處為穿刺點常規(guī)消毒后，以20或22號套管針與皮膚成30°角，向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進，然后將針芯退出如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定°動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細及原有疾病等有關(guān)局部血腫感染假性動脈瘤動靜脈瘺動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥的預(yù)防】橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴格無菌操作避免反復(fù)穿刺，減少動脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應(yīng)及時更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天，中心靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等需接受大量、快速輸血補液的危重病人各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)需行腸道外全靜脈營養(yǎng)者需長期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測定尿量或無尿，需行中心靜脈壓測定的病人

中心靜脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為cvp應(yīng)梗阻而不能準確反映右房壓穿刺部位感染凝血功能障礙近期放置心臟起搏器電極

中心靜脈穿刺置管術(shù)【常用途徑】頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)【定位】頸內(nèi)靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動脈搏動點和鎖骨為標志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為3段。上段位置較淺，與頸總、頸內(nèi)動脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動脈的外前方，臨床上常選此段進行穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)一。前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺，針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈三.后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺：右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側(cè)較迂曲距上腔靜脈較近，接近右心房

右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)避免誤傷胸導(dǎo)管

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

操作步驟：

1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。

2、頭低位，15°～30°，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。

3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點的界標。再觸頸總動脈搏動點，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動脈搏動點，在搏動點的外側(cè)緣畫點，連成一線，即相當于頸內(nèi)靜脈的走向。

4、在搏動的外側(cè)進針，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進針，可見到回血（一般進針深度2-3cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見到回血，可帶負壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。

5、試穿成功后，沿相同穿刺點和穿刺方向用穿刺針穿刺，當回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。

6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

鎖骨上進針法：病人仰臥頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進針點，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈15°~20°的方向邊進針邊回吸。此處血管較淺，為1~2cm，距離無名動脈和胸膜都較近。優(yōu)點：穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護理，不限制病人活動，適于較長時間置管；可用于頸動脈手術(shù)者。缺點：并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動脈等。鎖骨下靜脈穿刺法優(yōu)缺點股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程術(shù)后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染中心靜脈穿刺置管術(shù)

并發(fā)癥及預(yù)防措施并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病