科室CRRT講課2-基礎(chǔ)原理概念

連續(xù)性血液凈化的基本技術(shù)珠海市第二人民醫(yī)院ICU主要內(nèi)容血管通路抗凝技術(shù)CBP液體配置與管理CBP的臨床監(jiān)測(cè)一.血管通路一、概念

血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通路稱血液通路。 建立一條穩(wěn)定可靠的血液通路是順利進(jìn)行血液透析的基本保證。二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)一）分類：

1.臨時(shí)性（1）直接動(dòng)靜脈穿刺（2）動(dòng)靜脈外瘺（已淘汰）（3）中心靜脈插管

2.半永久性：帶Cuff的中心靜脈插管

3.永久性（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（2）移植血管內(nèi)瘺二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（二）標(biāo)準(zhǔn)：

1.透析血流量充分150~500ml/min，自然流量500~800ml/min2.安全

3.迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路

4.盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血，不加重心負(fù)荷

5.長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血液通路

6.盡量不影響病人活動(dòng)

7.皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位三、動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)：

1.血腫2.血流量不足

3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點(diǎn)：

1.迅速2.簡(jiǎn)單適應(yīng)癥：

1.急性中毒2.急性心衰

3.急性高血鉀四、中心靜脈插管特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、安全常用插管部位：1.股靜脈（**）

2.頸內(nèi)靜脈（***）

3.

鎖骨下靜脈（*）股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間2周 ?(數(shù)周)6周活動(dòng)受限受限 不受限 不受限透析地點(diǎn)住院 可門診 可門診技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑?、較輕、血?dú)庑仂o脈狹窄

感染率高 低 低血流量低 較高

高

中心靜脈插管并發(fā)癥處理1.血流量不足旋轉(zhuǎn)180o

動(dòng)靜脈互換溶栓換管原因：血栓形成、打折預(yù)防：肝素封管結(jié)合定期溶栓、熟練插管操作2.纖維油套形成回血正常，引血困難，靜脈造影發(fā)現(xiàn)溶栓（尿激酶2萬n/h×6）

取栓導(dǎo)管換管中心靜脈插管并發(fā)癥處理3.感染肝素抗生素封管、靜脈用抗生素

3天無效換管或拔管預(yù)防：無菌操作，換藥3次/周，縮短留置時(shí)間4.插管過程不順利或誤傷動(dòng)脈推遲透析或無肝素透析導(dǎo)管拔除指佂

發(fā)熱，提問超過38度未找到其它發(fā)熱原因時(shí)導(dǎo)管應(yīng)立即拔除，如存在其它感染（如肺炎，尿路感染），則需要治療這些感染，可繼續(xù)保留導(dǎo)管。血培養(yǎng)陽性，排除污染的可能，應(yīng)立即拔管。拔管24－48小時(shí)后可在另一側(cè)重新置管。導(dǎo)管感染的治療措施導(dǎo)管出口出感染：適當(dāng)?shù)目股刂委?－2周，如無效則拔管。隧道感染：導(dǎo)管拔除，適當(dāng)?shù)目股刂委?－2周，如有必要可行外科引流。道觀相關(guān)的菌學(xué)癥：拔除導(dǎo)管，適當(dāng)?shù)目股刂委?－3周，如臨床表現(xiàn)遷延不愈則建議靜脈造影和彩色多普勒檢查?；撔灾行撵o脈炎：拔除導(dǎo)管，適當(dāng)?shù)目股刂委?－6周，全身抗凝，對(duì)新近形成的血栓給予溶栓治療二.抗凝技術(shù)濾器凝血的機(jī)制

1）蛋白吸附

2）血小板活化

3）凝血酶生成

4)其他因素指南1：血液透析與抗凝為防止凝血，血液透析過程須使用抗凝/抗血栓形成藥物。選擇透析器時(shí)應(yīng)考慮透析器的促凝血特性。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南2：無出血傾向患者的透析抗凝無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級(jí)）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級(jí)）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級(jí)）。全身性抗凝方法一.普通肝素

1.特點(diǎn)：抗凝作用主要與抗凝酶III結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性。優(yōu)點(diǎn)是半衰期短，約1－1.5小時(shí)，有拮抗劑。缺點(diǎn)是不能被透析及血液濾過清除，主要在肝臟，部分在腎臟清除，腎衰時(shí)半衰期延長(zhǎng)40－120分鐘。

局部肝素化使透析器和動(dòng)靜買管路肝素化，在血液回流入體內(nèi)前用魚精蛋白中和減少出血的方法。方法：1、無首劑量肝素；

2、開始后在動(dòng)脈端持續(xù)給予肝素，量（mg）＝0.003*分鐘血流量*60；

3、靜脈端按1：1比例輸入魚精蛋白，CRF時(shí)比例可為1:1.2~1.5;局部肝素化適應(yīng)癥：1、術(shù)后3天內(nèi)；

2、存在活動(dòng)性出血可能或消化道潰瘍；

3、APTT超基礎(chǔ)值兩倍；

4、PLT<10萬但未達(dá)到無肝素透析；局部肝素化付作用反跳現(xiàn)象：由于二者結(jié)合不穩(wěn)定，魚精蛋白分解快導(dǎo)致肝素釋出引起再出血。透析后3～4小時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)18h，故結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)查凝血時(shí)間/h，必要時(shí)補(bǔ)充魚精蛋白；魚精蛋白付作用：過量魚精蛋白誘發(fā)出血；嚴(yán)重過敏導(dǎo)致低血壓誘發(fā)心跳驟停；其他如PIL減少、高學(xué)鉀等。指南3：出血傾向患者的透析抗凝出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（我們目前臨床在用）（證據(jù)水平：A級(jí)）各種抗凝技術(shù)肝素局部肝素抗凝低分子肝素?zé)o抗凝劑前列腺素（PGI2）局部枸櫞酸抗凝水蛭素絲氨酸蛋白酶抑制劑

Orgaran(一種低分子葡糖胺聚糖)低分子右旋糖酐肝素的使用方法肝素目前肝素用法常分兩步驟：

a、先用肝素鹽水預(yù)處理濾器；

b、治療中從血路持續(xù)注入肝素；

c、給予首劑后間斷注射（間斷法要求首劑必須將APTT延長(zhǎng)足夠）使用肝素的標(biāo)準(zhǔn)方法：先給5000-10000u/2000u的負(fù)荷劑量，然后持續(xù)以300-800u/h或5～10u/kg.h速率注入。HeparinAnticoagulation2000IUloadinginarterialline500IU/hrconstantinfusion

ArteriallineAPTTevery4hrMaintainAPTT40-45sec

IfPTT>45sec,decreaseby100IU/hr

IfPTT<40sec,increaseby100IU/hr

肝素首劑量于患者APTT延長(zhǎng)直接相關(guān)，而于患者體重?zé)o關(guān)，50～90kg者無需調(diào)整劑量；CRF患者血小板和血管內(nèi)皮功能減弱，適當(dāng)減少首劑；肝素半衰期在30分鐘～2小時(shí)波動(dòng)，故一般在透析結(jié)束前1h停止肝素；肝素的拮抗劑——魚精蛋白，中和比例－1mg魚精蛋白：100U肝素二.肝素的抗凝監(jiān)測(cè)全血凝血時(shí)間（WBCT)

活化凝血時(shí)間（ACT)

活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT)

一般認(rèn)為，需將濾器后血液ACT延長(zhǎng)至140－180秒，或aPTT延長(zhǎng)至100－140秒（臨床60～80秒多可以）才能達(dá)到有效抗凝。

4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次各種抗凝技術(shù)低分子肝素中大劑量：初始負(fù)荷劑量35u/Kg，以后3u/Kg持續(xù)注入小劑量：初始負(fù)荷劑量8u/Kg，以后5u/Kg持續(xù)注入對(duì)于兩種方案的研究發(fā)現(xiàn)，使用大劑量的患者均有輕度出血，濾器功能保持完好，而使用小劑量患者的血路均有血栓形成。LMWHAnticoagulation

IfHb<8G/L,總劑量(ml)≤體重(kg)的0.008倍

IfHb>8G/L,總劑量(ml)≤體重(kg)的0.010～0.012倍首劑給總劑量一半,另半稀釋

3～4小時(shí)后每隔一小時(shí)間斷追加各種抗凝技術(shù)局部枸櫞酸抗凝

4%枸櫞酸鈉溶液以血流量3%~4%的流速率注入濾器前，起始劑量為170ml/h(100~200ml/h不等)。調(diào)節(jié)至保持濾器后激活凝血時(shí)間（ACT）在180~200s。體外循環(huán)動(dòng)脈端的全血凝血時(shí)間（WBPC)在(11.4+3.0)min,靜脈端則需延長(zhǎng)至(24+11)min,體外循環(huán)動(dòng)脈端的全血活化凝血時(shí)間（WBACT）一般在90－120S，靜脈端則需延長(zhǎng)1倍以上*補(bǔ)鈣速度一般為2－3.1mmol/h安全性檢測(cè)枸櫞酸根濃度正常值在0.07－0.14mmol/l,安全濃度為0.5－0.8mmol/l。測(cè)定體內(nèi)血清離子鈣水平正常值為1.0－1.2mmol/l將動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果玉血清離子鈣水平的變化結(jié)合，以判斷體內(nèi)枸櫞酸根的代謝情況。各種抗凝技術(shù)無抗凝劑大多數(shù)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)無抗凝劑時(shí)，濾器一般在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生凝血。所有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于80*109/L時(shí)，不宜用無抗凝治療；當(dāng)患者有活動(dòng)性出血或有凝血機(jī)制障礙時(shí)，不宜使用抗凝劑，可單用生理鹽水沖洗。無肝素透析適應(yīng)癥心包炎（若出血風(fēng)險(xiǎn)小則用小劑量）；近期外科手術(shù)，特別是：心血管手術(shù)、眼部手術(shù)、腎移植、腦部手術(shù)；凝血系統(tǒng)疾??；血小板減少；顱內(nèi)出血；ARF活動(dòng)性出血CBP抗凝治療的選擇

臨床情況抗凝治療方案

無出血/凝血功能正常小劑量肝素出血/凝血功能正常局部枸櫞酸抗凝出血/血小板計(jì)數(shù)小于60*109/L生理鹽水沖洗肝功能不全，ATIII小于50%

ATIII，肝素肝素引起血栓性血小板減少局部枸櫞酸抗凝

PLT小于25*109/L不同抗凝方式的監(jiān)測(cè)參數(shù)

方式監(jiān)測(cè)指標(biāo)

無抗凝劑肉眼觀察肝素全血凝血時(shí)間（WBCT）活化凝血時(shí)間（ACT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）低分子肝素抗Xa因子

ATIII

PMN彈性蛋白酶前列腺素凝血彈性描記法

6-KetoPGFIa

枸櫞酸ACT

鈣離子

各種抗凝技術(shù)

方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

生理鹽水未使用抗凝劑濾器有效性肝素標(biāo)準(zhǔn)方法，簡(jiǎn)便，出血傾向，血栓性價(jià)格便宜血小板減少低分子肝素出血危險(xiǎn)性下降特殊監(jiān)測(cè)，價(jià)格昂貴局部肝素抗凝出血危險(xiǎn)性下降復(fù)雜，血栓性血小板減少，白作用，低血壓局部枸櫞酸抗凝無出血，無血栓性復(fù)雜，需監(jiān)測(cè)Ca2+，代堿血小板，濾器使用壽命延長(zhǎng)凝血原因透析器預(yù)沖：氣泡存在、肝素輸注管路預(yù)沖不重分；肝素應(yīng)用：肝素泵問題、給藥途徑問題、首劑不足、首劑肝素后等待時(shí)間不夠（3～5min后才透）；血管通路：穿刺通路位置不佳、導(dǎo)管血流不足、血壓過低等；其他原因?qū)е聶C(jī)器頻繁停頓等。凝血檢測(cè)（一）循環(huán)凝血：血液發(fā)黑；透析其中有陰影或黑色條紋；動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血塊形成；血液迅速充滿傳感監(jiān)測(cè)器；靜脈管路里血液能進(jìn)入靜脈壺而倒灌入管路部分；透析器端口部分出現(xiàn)凝血塊。壓力監(jiān)測(cè)：泵后壓升高而靜脈壓降低－動(dòng)脈壺或透析器凝血；二者均升高－靜脈壺或其遠(yuǎn)端凝血檢測(cè)（二）透析后透析器外觀：管口凝血塊或白色沉積物；透析器殘余容量測(cè)定，每次要小于10％；凝血時(shí)間測(cè)定（見前）。體外凝血的判斷觀察濾器凝血狀態(tài)０級(jí):無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級(jí):部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級(jí):較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級(jí):治療中壓力明顯升高,需更換濾器回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)０級(jí),Ⅰ級(jí)濾器-肝素用量合適Ⅱ級(jí),Ⅲ級(jí)濾器-肝素用量不足三.CBP液體配置與管理分為透析液和置換液兩種，兩者因目的不同而有所不同；在某些特殊CPB方式中，二者可共為一體。HF：模擬正常人腎小球的濾過原理（血液濾過器），以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水分和中小分子毒素等，為等滲濾過。為了補(bǔ)償濾出液和電解質(zhì)，保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，需在濾器前或后補(bǔ)充相應(yīng)的置換液（模仿腎小管重吸收功能）。HD：利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過半透膜的特性，借助膜兩邊的濃度梯度（彌散）及膜兩側(cè)的壓力梯度（超濾）將血液中的毒素和小分子清除體外。需透析液,透析液與血流逆流,透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全達(dá)到平衡液體在通路中的位置置換液濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分，一般沒有必要加糖；無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備直接進(jìn)入血液，必須無菌、無致熱原??！

置換液的輸入：前稀釋，后稀釋

前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于：.UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血.病人紅細(xì)胞壓積大于40%.出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用：所有無特殊需要的CRRT治療透析液在濾器中與血液在半透膜兩側(cè)進(jìn)行彌散和超濾交換后達(dá)到平衡，對(duì)患者將過多的水分