等級醫(yī)院評審重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析

等級醫(yī)院評審

重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)指標(biāo)解析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顏萍目錄等級醫(yī)院評審的意義等級醫(yī)院評審的方法綜合醫(yī)院評審指標(biāo)概況重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)指標(biāo)分析衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高目

標(biāo)

一、等級醫(yī)院評審的意義發(fā)展方式管理模式投資方向一、等級醫(yī)院評審的意義三個轉(zhuǎn)變通過資源縱向流動提高服務(wù)體系整體績效通過建設(shè)全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性一、等級醫(yī)院評審的意義二、等級醫(yī)院評審的方法周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。追蹤調(diào)查法追蹤方法學(xué)的目的：評估組織系統(tǒng)，而非單一部門評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)結(jié)協(xié)作深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境二、等級醫(yī)院評審的方法追蹤過程住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格二、等級醫(yī)院評審的方法個案追蹤法（患者追蹤）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格系統(tǒng)追蹤法（如藥物管理及感染控制）二、等級醫(yī)院評審的方法個案追蹤地圖追蹤實例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組追蹤實例（三）：感控追蹤重點實地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心感控追蹤焦點手衛(wèi)生(依從性、正確率)院感委員會計劃的執(zhí)行感染監(jiān)測指標(biāo)體系環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）消毒與隔離程序應(yīng)急程序抗菌藥物與耐藥警示管理人員培訓(xùn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用PDCA循環(huán)法P（Plan）--計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程計劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗全面推廣持續(xù)改進(jìn)17運用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表魚骨圖控制圖柏拉圖散布圖直方圖層別法因果圖——魚骨圖三、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)。衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司名稱章節(jié)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計66734263648二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%衛(wèi)生部醫(yī)管司四、相關(guān)指標(biāo)解析第三章患者安全確立查對制度，識別患者身份★確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤★執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床危急值報告制度★防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件★患者參與醫(yī)療安全二級醫(yī)院本章有6個核心項目，增加了手衛(wèi)生、不良事件的自愿上報。一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床危急值報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不