護(hù)理核心制度(2015年崗前培訓(xùn))

護(hù)理核心制度

（崗前培訓(xùn)）護(hù)理部2015.06.04分級護(hù)理制度查對制度安全輸血質(zhì)量過程管理制度

值班、交接班制度危重病人搶救制度醫(yī)囑執(zhí)行制度臨床護(hù)理工作制度

護(hù)理文件書寫制度患者陪檢管理制度患者身份識別制度“腕帶”識別標(biāo)示制度

防范患者跌倒/墜床管理制度危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度分級護(hù)理患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定護(hù)理級別，并根據(jù)患者的病情變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)士應(yīng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)病人的護(hù)理級別和醫(yī)生制定的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┳o(hù)理服務(wù)。護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個(gè)級別，并作出標(biāo)記。

分級方法1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。3.依據(jù)患者等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1.應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的責(zé)任護(hù)士。2.密切觀察病人的生命體征和病情變化。3.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解病人的反應(yīng)。4.根據(jù)病人病情和生活自理能力的級別提供全部或部分照顧和幫助。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和心理支持。自理能力分級分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動(dòng)進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級（見表1）。附錄A（規(guī)范性附錄）Barthel指數(shù)評定量表序號 項(xiàng)目 完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1 進(jìn)食 10 5 0 -2 洗澡 5 0 - -3 修飾 5 0 - -4 更衣 10 5 0 -5 控制大便10 5 0 -6 控制小便10 5 0 -7 如廁 10 5 0-8 床上轉(zhuǎn)移15 10 5 09 平地行走15 10 5 010 上下樓梯10 5 0 -Barthel指數(shù)總分：根據(jù)患者實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對應(yīng)的得分上劃“√”表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn) 需要照護(hù)的程度重度依賴 總分≤40分 全部需要他人照護(hù)中度依賴 總分41—60分 大部分需他人照護(hù)輕度依賴 總分61—99分 少部分需他人照護(hù)無需依賴 總分100分 無需他人照護(hù)護(hù)理級別的依據(jù)、護(hù)理內(nèi)容特級護(hù)理【分級依據(jù)】符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。【護(hù)理內(nèi)容】1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3．根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5．保持患者的舒適和功能體位；6．實(shí)施床旁交接班；7.提供全部生活照護(hù)。

一級護(hù)理

【分級依據(jù)】符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；4.自理能力重度依賴的患者【護(hù)理內(nèi)容】1．30-60分鐘巡視患者一次，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。6.提供全部生活照護(hù)。二級護(hù)理

【依據(jù)】符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的患者?！咀o(hù)理內(nèi)容】1．每2小時(shí)至少巡視患者一次，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。6.提供部分生活照護(hù)三級護(hù)理

【依據(jù)】病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理【護(hù)理內(nèi)容】1．每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5、鼓勵(lì)患者自行照護(hù)日常生活，必要時(shí)給予適當(dāng)照護(hù)。質(zhì)量要求保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔，保證病人體位舒適。保持病人“六潔”（頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔）。保證各種管道在位、通暢。掌握病人病情（九知道）。二、查對制度(一)醫(yī)囑查對制度：(二)服藥、注射、輸液查對制度：（三）輸血查對制度：（四）飲食查對制度：（五）手術(shù)病人查對制度（六）供應(yīng)室查對制度

(一)醫(yī)囑查對制度：1．電子醫(yī)囑：護(hù)士接收醫(yī)囑打印執(zhí)行單，須經(jīng)兩人核對后并簽名方可執(zhí)行。如需轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，也須經(jīng)兩人核對并簽名方可執(zhí)行。醫(yī)囑應(yīng)班班查對。包括醫(yī)囑單、執(zhí)行單（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離、白板信息），并簽名。如需整理醫(yī)囑單，必須經(jīng)第二人核對。2．按照《病歷書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行醫(yī)囑后及時(shí)記錄。3．有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。4．搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后方可執(zhí)行。保留用過的空藥瓶，經(jīng)二人核對后再丟棄。5．護(hù)士長與辦公室護(hù)士每周總查對醫(yī)囑一次（醫(yī)囑與各種執(zhí)行單），記錄在《護(hù)士長工作手冊》上。(二)服藥、注射、輸液查對制度：1．服藥、注射、輸液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、有效期、劑量、濃度、時(shí)間、用法。一注意：注意用藥后反應(yīng)。2．清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3．?dāng)[藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4．易致過敏的藥物，使用前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥后需保留安瓿并記錄。5．用多種藥物時(shí)注意藥物的配伍禁忌。現(xiàn)配現(xiàn)用，加入的藥品安瓿在給藥前應(yīng)保留6．發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。（三）輸血查對制度：【抽血交叉配血查對】根據(jù)醫(yī)囑、輸血申請單，經(jīng)兩人核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核對后方可抽血配型。以“核對者/執(zhí)行者”形式在輸血申請單反面簽名。準(zhǔn)備采血管，核對病人姓名、住院號、病室/門急診、床號、血型，貼好條形碼。到病人床邊抽血時(shí)，再次核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實(shí)后方可抽血?！救⊙閷Α康窖獛烊⊙獣r(shí)，醫(yī)護(hù)人員與血庫共同核對病人姓名、性別、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血制品的外觀后雙簽名，取回血制品?！据斞閷Α枯斞?，兩名醫(yī)護(hù)人員①持交叉配血報(bào)告單與病歷核對受血者姓名、住院號。②查對交叉配血報(bào)告單：受血者姓名、住院號、病室/門急診、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)。③查血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括Rh因子）、儲血號及血液有效期。④查交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括Rh因子）、儲血號是否一致。⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，在配血報(bào)告單上雙方簽字。輸血時(shí)，兩名醫(yī)務(wù)人員持受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對病人姓名、住院號、血型(包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時(shí)讓病人自述姓名及血型(包括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名。輸血完畢保留血袋24h，以備必要時(shí)送檢。輸血完畢，將交叉配血報(bào)告單保留在病歷中四）飲食查對制度：1.每日核對醫(yī)囑單、飲食執(zhí)行單、病人床前飲食卡、飲食種類是否相符2．發(fā)飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。3．開飯時(shí)在病人床邊再次核對飲食種類。4．對禁食患者，應(yīng)在床頭卡中設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的時(shí)限。5．因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。三、安全輸血質(zhì)量過程管理制度一、血標(biāo)本采集管理制度1.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好條形碼的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、住院號、門急診/科室、床號、血型和診斷，采集血樣。2.有醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單交送輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。3.受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。二、輸血過程管理制度1．輸血前有兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血，并在配血報(bào)告單上雙簽名。2．輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、門急診/科室、床號、血型（包括Rh因子）等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符。再次核對無誤后，開始輸注，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名。3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯備。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4．輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器至完全沒有血制品，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5．輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并密切觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。6．全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開冰箱30分鐘內(nèi)開始輸入，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時(shí)間）。若輸血延遲，必須將血液歸還血庫保存。7．血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。8．新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速速度輸注。一般200ml血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完。9．輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫）至少保存一天。10．認(rèn)真做好護(hù)理記錄記錄輸血開始和結(jié)束的時(shí)間、有無反應(yīng)，輸血15分再次觀察、記錄，以后30分鐘觀察、記錄一次，直至結(jié)束。四、值班、交接班制度護(hù)士必須實(shí)行24小時(shí)連續(xù)的輪班制，值班人員應(yīng)遵守崗位職責(zé)、堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。做到護(hù)理工作“十個(gè)不交、不接”。1.交班前，護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士應(yīng)閱讀交班報(bào)告、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新病人，并安排護(hù)理工作。2.交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理工作，各類物品、藥品處于應(yīng)急備用狀態(tài)，病室內(nèi)、辦公室保持清潔整齊，并為下一班做好必需品的準(zhǔn)備，以減少接班者的忙亂。3.病房應(yīng)建立護(hù)士交班本，交班者必須將病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)院、專科、死亡、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重人數(shù)，以及危重、新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、搶救、特殊檢查病人的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，特殊交代事項(xiàng)，送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目，寫入書面交班報(bào)告和護(hù)理記錄內(nèi)；常用劇毒藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品班班清點(diǎn)，記錄物品登記本。如出現(xiàn)不符，應(yīng)向接班人交代清楚后才能下班。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由接班者負(fù)責(zé)。接班者未接清楚前，交班者不得離開崗位。4.每班必須按時(shí)交班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士交代前一日病房內(nèi)病人情況，并重點(diǎn)交代晚夜間危重病人情況和新病人病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。5.早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班本和護(hù)理記錄，了解病人動(dòng)態(tài)，然后有全體護(hù)士陪同日夜班護(hù)士巡視病人進(jìn)行床前交班，重點(diǎn)查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情。如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管道、特殊治療及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況護(hù)士床邊交接班規(guī)范護(hù)士長全程參加交接班，控制交接班內(nèi)容和狀態(tài)?？梢园唇M分別交接班。交接班時(shí)辦公室必須留一名護(hù)士，處理電話、信號燈等臨時(shí)事務(wù)

護(hù)理工作“十個(gè)不交、不接”：

1.衣帽穿戴不整齊不交不接。2.工作不完成不交不接。3.為下班工作準(zhǔn)備不好不交不接。4.醫(yī)療器械、藥品不齊全不交不接。5.輸血輸液不通暢不交不接。6.重危病人床鋪不整齊不交不接。7.各種引流管不通暢不交不接。8.氧氣等急救藥品、器材不齊全不交不接。9.醫(yī)囑不查對不交不