中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥的診治

2023/10/10中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治第1頁常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥

腦外傷其他缺氧、中毒等腦出血腦梗塞或栓塞themegallery,第2頁第一部分中樞神經(jīng)監(jiān)測themegallery,第3頁人腦功能是最復(fù)雜、最精密。近年臨床上監(jiān)測大腦技術(shù)和設(shè)備發(fā)展很快，不過，嚴(yán)格地說都還談不上功能監(jiān)測，故稱之為腦功能障礙監(jiān)測更為確切。目前臨床上能夠直接監(jiān)測腦功能狀態(tài)變化仍是神經(jīng)電生理，包括自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電，如腦電圖（EEG）、數(shù)量化腦電圖（qEEG），以及誘發(fā)電位（EP）等。其他與腦功能生理變化密切有關(guān)腦監(jiān)測辦法有近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)傷和無創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）以及活體腦微透析技術(shù)等。更先進(jìn)和強(qiáng)有力腦功能研究工具……正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和功能型磁共振成像（MRI）提供了研究多種刺激條件下和認(rèn)知過程中局部腦功能變化。不過這些復(fù)雜研究工具尚不適用于危重患者腦監(jiān)測。themegallery,第4頁第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測一、顱內(nèi)壓生理學(xué)意義（一）顱內(nèi)壓形成顱內(nèi)壓血液腦脊液腦組織正常人顱內(nèi)大約1400g腦組織，100～150ml血液和75-150ml腦脊液組成顱內(nèi)壓，5.3～15mmHg。

themegallery,第5頁顱內(nèi)壓增高時機(jī)體有一定代償機(jī)制減輕這一變化：①通過對腦靜脈施壓以減少顱內(nèi)血容量；②腦脊液轉(zhuǎn)移進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙；③增加腦脊液重吸取。而輕度高顱壓對腦脊液生成并無影響。themegallery,第6頁顱內(nèi)壓升高程度取決于顱內(nèi)容物變化幅度和速度。顱內(nèi)容物增加一旦越過了顱腔代償能力，顱內(nèi)容物少許增加會引發(fā)顱內(nèi)壓大幅度上升，并且顱內(nèi)壓越高，這種上升幅度就越大。themegallery,第7頁P(yáng)aCO2

PaO2

BPCVPPaO2在60～135mmHg范圍內(nèi)變動時，腦血流量和顱內(nèi)壓不變。PaO2低于50mmHg時間長會由于腦缺氧增加顱內(nèi)壓。

平均動脈壓在60～150mmHg范圍，CBF依靠自動調(diào)整機(jī)制保持不變，對顱內(nèi)壓影響很小。超出這一程度，顱內(nèi)壓將隨血壓升高或減少而呈平行變化。

①增加壓力也許在頸靜脈和椎靜脈中逆行傳遞，升高顱內(nèi)壓；②胸腹內(nèi)壓增加，升高腦脊液壓力。

（二）影響顱內(nèi)壓生理原因

當(dāng)PaCO2在20～60mmHg之間急驟變化時，腦血流量變化十分敏感，與之呈線性關(guān)系

。themegallery,第8頁（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測辦法顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測辦法可分為有創(chuàng)監(jiān)測和無創(chuàng)監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測ICP對于判斷病情和指導(dǎo)治療顯得尤為主要。themegallery,第9頁1．有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)（1）側(cè)腦室內(nèi)置管測壓無菌鉆孔，硅管插入側(cè)腦室，通過與腦外壓力換能器連接連續(xù)測壓被以為是最標(biāo)準(zhǔn)辦法。此法簡便、可靠，能夠間斷釋放腦脊液以減少顱壓和經(jīng)導(dǎo)管取腦脊液樣品及注藥，具有診斷和治療價值。缺陷是屬有創(chuàng)性監(jiān)測，有感染危險(xiǎn)；置管時間一般不超出1周；在腦室移位或壓迫時，置管比較困難。氣泡、血液、組織也許堵塞導(dǎo)管。為確保讀數(shù)精確，當(dāng)患者頭位置變化時，需重新調(diào)整傳感器位置。（2）硬腦膜下測壓硬腦膜下放置特制中空螺栓（subduralbolt）可測定腦表面液壓。顱骨鉆孔，打開硬腦膜，擰入中空螺栓至蛛網(wǎng)膜表面，螺栓內(nèi)注入液體，然后外接壓力傳感器。此法測壓精確，但硬腦膜開放，增加了感染機(jī)會，現(xiàn)已很少應(yīng)用。（3）硬腦膜外測壓目前比較常用辦法是將壓力傳感器直接置于硬膜與顱骨之間，在硬腦膜外連接測定顱內(nèi)壓。壓力傳感器只有紐扣大小，經(jīng)顱骨鉆孔后，水平置入約2cm即可。（4）腦實(shí)質(zhì)置管測壓目前，尖端應(yīng)變計(jì)傳感器和纖維光束傳感器被應(yīng)用于腦實(shí)質(zhì)置管測壓。作為腦室置管困難時一種替代辦法。但當(dāng)腦腫脹時，腦脊液流動受限甚至停頓，顱內(nèi)壓不是均衡分布。這時腦實(shí)質(zhì)置管所測壓力也許是區(qū)域壓力而不是真正顱內(nèi)壓。長期測壓，基線易漂移。（5）腰部腦脊液壓測定辦法簡單，校正及采集CSF容易，但有增加感染也許，對已有腦疝患者風(fēng)險(xiǎn)更大，也有損傷脊髓報(bào)道。themegallery,第10頁2．無創(chuàng)監(jiān)測法（1）囟門面積傳感器對一歲以內(nèi)嬰兒可通過囟門這一特定條件來進(jìn)行無創(chuàng)傷性顱內(nèi)壓評定。

（2）視覺誘發(fā)電位（VEP）VEP與顱內(nèi)壓關(guān)系近年受到重視?，F(xiàn)已證實(shí)顱內(nèi)壓變化會影響VEP。根據(jù)VEP參數(shù)計(jì)算顯示顱內(nèi)壓為無創(chuàng)傷監(jiān)測ICP提供了主要伎倆。（3）經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)（TCD）TCD并不能定量地反應(yīng)顱內(nèi)壓數(shù)值，不過連續(xù)監(jiān)測能夠動態(tài)地反應(yīng)顱內(nèi)壓增高變化。（4）經(jīng)顱超聲波技術(shù)將聲波探頭置于大腦雙側(cè)顳葉，向大腦發(fā)射超聲波。提升顱內(nèi)壓和腦組織彈性變化將變化聲波速度。研究發(fā)覺，顱內(nèi)壓變化確實(shí)造成聲波速度同步變化。但二者有關(guān)性及精確性還需深入研究。themegallery,第11頁第二節(jié)腦血流監(jiān)測

臨床上監(jiān)測腦血流（CBF）目標(biāo)大體可分為兩類，一是預(yù)防腦缺血（氧）發(fā)生，此類監(jiān)測并不能定量測定CBF，但由于腦缺血是閾值性，一旦CBF減少引發(fā)腦氧合、氧代謝、腦功能發(fā)生變化，就能夠通過某些間接非定量CBF監(jiān)測伎倆反應(yīng)出來，如EEG、局部腦氧飽和度（SrO2）、頸靜脈球血氧飽和度（SjO2）等。另一類是直接測量CBF和局部腦血流量rCBF技術(shù)。rCBF定量監(jiān)測為研究CBF調(diào)整、腦功能和腦代謝關(guān)系提供了主要伎倆，但用于動物試驗(yàn)，并不能用于臨床。themegallery,第12頁一、腦血流生理基礎(chǔ)（一）腦血流量變化病理生理

正常人腦重量僅占體重2～3%，但CBF每分鐘占心排血量15～20%約為750～1000ml，。CBF分布并不均勻，平均為54（45～60）ml/（100g·min）?；屹|(zhì)血流量高于白質(zhì)。臨界CBF概念是以腦喪失電和代謝功能為界。一般以為CBF不大于16～17ml/（100g·min）腦電活動衰竭。腦水腫形成CBF閾值在20ml/（100g·min）。CBF低于此閾值，水分開始向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。themegallery,第13頁（二）腦血流調(diào)整CBF主要取決于腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力（CVR）其關(guān)系：CBF=CPP/CVR。腦灌注壓增高超出正常30～40%，或減少30～50%，CBF可保持不變。也就是說平均動脈壓在60～150mmHg范圍內(nèi)，CBF依靠其本身自動調(diào)整機(jī)制而維持穩(wěn)定。CBF自動調(diào)整機(jī)制也許主要是通過調(diào)整腦血管阻力來完成。腦血管阻力主要原因是腦血管直徑，次要原因是血液粘滯性。CBF與腦活動和腦代謝之間密切有關(guān)。增加腦活動可使局部腦血流量（rCBF）增加。rCBF調(diào)整與局部組織代謝需要相適應(yīng)，是通過擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物乳酸和CO2濃度局部變化來調(diào)節(jié)。CO2是強(qiáng)力腦血管床擴(kuò)張劑。當(dāng)PaCO2在20-60mmHg之間變化時，正常腦CBF變化與其呈線性關(guān)系。PaCO2＞60mmHg或＜20mmHg時，腦血管不再擴(kuò)張。PaO2未減少至50mmHg此前，并不增加CBF。當(dāng)?shù)陀谶@一閾值時，腦血擴(kuò)張，CBF開始增加。themegallery,第14頁二、腦血流測定辦法N2O法

動靜脈氧差法

核素清除法近紅外光光譜法

經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)themegallery,第15頁第三節(jié)腦代謝監(jiān)測一、頸靜脈球部靜脈氧飽和度

頸靜脈球血氧飽和度（jugularbulbvenousoxygensaturation，SjvO2）監(jiān)測技術(shù)是通過頸內(nèi)靜脈逆行置管，測量頸靜脈球部以上一側(cè)大腦半球混合靜脈血氧飽和度，反應(yīng)腦氧供及氧需求之間關(guān)系，間接提醒腦代謝情況。SjvO2監(jiān)測辦法有兩種，一種是間斷抽血行血?dú)夥治龅玫窖躏柡投龋硪环N是將光纖探頭插入頸內(nèi)靜脈直接測定。SjvO2正常值是55～71%，其變化與腦氧攝取呈負(fù)有關(guān)。腦氧攝取增加，SjvO2下降，SjvO2＜50%提醒腦缺血缺氧。在腦嚴(yán)重充血和腦死亡等患者中，SjvO2升高，原因也許與腦氧代謝下降及動靜脈分流有關(guān)。themegallery,第16頁二、近紅外光譜儀近紅外光譜技術(shù)是一種無創(chuàng)腦功能監(jiān)測技術(shù)。近紅外光譜儀（near-infraredspectroscopy，NIRS）650-1100nm近紅外光對人體組織有良好穿透性，它能夠穿透頭皮，顱骨達(dá)到顱內(nèi)數(shù)厘米深度。在穿透過程中近紅外光只被幾個特定分子吸取，其中包括在氧合血紅蛋白、還原血紅蛋白及細(xì)胞色素。因此，通過測定入射光和反射光強(qiáng)度之差，用Beer-Lamber定律計(jì)算近紅外光在此過程中衰減程度，能夠得到反應(yīng)腦氧供需平衡指標(biāo)……腦血氧飽和度（rScO2）。腦血氧飽和度是局部腦組織混合血氧飽和度，它70-80%成分來自于靜脈血，因此它主要反應(yīng)大腦靜脈血氧飽和度。目前認(rèn)為rScO2正常值為64±3.4%。＜55%提醒異常，＜35%時出現(xiàn)嚴(yán)重腦組織缺氧性損害。themegallery,第17頁三、腦組織氧分壓腦組織氧分壓（partialpressureofbraintissueoxygen，PbtO2）是直接反應(yīng)腦組織氧合狀態(tài)指標(biāo)，它通過放置在腦局部探頭直接測量腦組織氧分壓。PbtO2正常值為40～50mmHg。腦組織pH值(pHbt)正常范圍為7.01～7.20。當(dāng)pH下降，CO2蓄積時，出現(xiàn)顯著代謝障礙。目前大多數(shù)作者工作以監(jiān)測組織PbtO2變化為主，pH和CO2意義有待深入研究。PbtO2監(jiān)測較多地應(yīng)用于顱腦損傷嚴(yán)重程度以及治療效果判斷方面。themegallery,第18頁第四節(jié)腦電生理監(jiān)測腦電生理監(jiān)測內(nèi)容包括腦電圖（electroencephalogram，EEG）感覺誘發(fā)電位運(yùn)動誘發(fā)電位肌電圖等。themegallery,第19頁第二部分臨床常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥themegallery,第20頁第一節(jié)

腦出血themegallery,第21頁腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，也稱自發(fā)性腦出血。占所有腦卒中10%～30%。重癥腦出血是指出血量大，在腦內(nèi)形成巨大血腫，直接破壞腦組織構(gòu)造；或腦出血位于腦干、小腦、腦室等部位；或繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如：顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦積水、中樞性高熱、急性肺損傷及上消化道出血等。themegallery,第22頁themegallery,第23頁一、病因與病理

（一）病因大體可分為兩大類，即與高血壓有關(guān)腦出血和非高血

壓所致腦出血。高血壓病是腦出血最常見、最主要原因，腦出血患者有高血壓者約占95%。非高血壓性腦出血，可見于腦血管畸形、腦動脈淀粉樣變性、腦瘤卒中、血被病、腦外傷等多種原因。腦血管畸形是較常見原因，也是年輕人發(fā)生腦出血主要原因之一，約占非高血壓性腦出血25%。themegallery,第24頁（二）病理生理

1、腦動脈破裂，動脈破裂處遠(yuǎn)端所供血腦組織缺血壞死。2、急性顱內(nèi)壓增高是產(chǎn)生腦出血臨床癥狀病理生理學(xué)基礎(chǔ)。3、腦內(nèi)血腫對正常腦組織壓迫、移位，尤其是腦疝形成，是病人早期死亡主要原因。4、血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出血管活性物質(zhì)所致腦水腫、局部腦血流量、凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓增高。5、腦出血后造成神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，可造成全身多臟器損害，尤其是肺、心、腎和胃腸道。themegallery,第25頁二、臨床體現(xiàn)（一）急性期全腦癥狀

（二）急性期不足神經(jīng)癥狀

1．基底節(jié)區(qū)出血為最常見腦內(nèi)出血部位，約占70%，其中殼核出血最常見。出血若累及內(nèi)囊，稱為內(nèi)囊區(qū)出血，其典型臨床體現(xiàn)為對測“三偏”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。2．腦葉出血約占腦出血5～10%，常見原因有動靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣變性和腫瘤等。其特點(diǎn)為出血量不多，病情不重，局灶或全身性癲癇發(fā)作機(jī)率較高；局灶神經(jīng)癥狀和體征與出血部位有關(guān)。themegallery,第26頁

3．腦干出血原發(fā)性腦干出血占腦出血10%左右，且絕大多數(shù)為腦橋出血，少數(shù)為中腦出血，延髓出血極為少見。（1）中腦出血突然出現(xiàn)復(fù)視，上眼瞼下垂，一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，眼球不一樣軸水平或垂直性眼震，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可體現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征，嚴(yán)重者可昏迷和出現(xiàn)去大腦性強(qiáng)直狀態(tài)，常迅速死亡。（2）腦橋出血一側(cè)出血可見病灶側(cè)周圍性面癱和對側(cè)偏癱；若波及雙側(cè)時可致深昏迷，且可出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱、四肢癱、交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、針尖樣瞳孔、雙側(cè)眼球運(yùn)動障礙、高熱和去大腦性強(qiáng)直等。嚴(yán)重者可伴有胃出血、急性肺水腫、急性心肌缺血甚至心肌梗死等多臟器功能損害。（3）延髓出血常體現(xiàn)為突然猝倒、昏迷并很快死亡，部分輕癥者可出現(xiàn)截癱、呃逆、面部感覺障礙或Wallenberg綜合征。themegallery,第27頁4．小腦出血占腦出血10%，主要系因小腦上動脈、小腦下動脈或小腦后動脈破裂所致。體現(xiàn)為突發(fā)性枕后疼痛、眩暈、復(fù)視、行走不穩(wěn)伴惡心嘔吐。查體可見眼球震顫，病灶側(cè)肢體肌張力和腱反射低下及共濟(jì)失調(diào)或輕癱、周圍性面癱、錐體束征和頸項(xiàng)強(qiáng)直。嚴(yán)重者可壓迫腦干，很快進(jìn)入昏迷和死亡。5．腦室出血絕大多數(shù)為繼發(fā)性，系腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室所致；原發(fā)性腦室出血是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室。其臨床體現(xiàn)視出血部位、腦室內(nèi)積血量及是否阻塞腦脊液通路而異。輕者可僅有頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽性，臨床上易與蛛網(wǎng)膜下腔出血相混同。嚴(yán)重者可突然昏迷、高熱、肌張力增高、皮膚蒼白、發(fā)紺或大汗、瞳孔縮小或忽大忽小、眼肌麻痹及雙側(cè)病理反射征陽性，有時伴去大腦性強(qiáng)直，呼吸先深慢后變淺快，可于較短時間內(nèi)死于腦疝。themegallery,第28頁三、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查

顱腦ＣＴ是腦出血最有效最迅速確實(shí)診辦法。

MR對腦干和小腦很少許出血檢出率高于CT。

腦血管造影。（二）腦脊液檢查

腰穿檢查：腦脊液壓力常升高，可呈均勻血性。如顱壓增高顯著，并已有小腦天幕疝形成者應(yīng)禁做腰穿。同步監(jiān)測患者血、尿常規(guī)，血糖、肝腎功、凝血系列、電解質(zhì)及心電圖情況，有助于理解患者全身狀態(tài)。themegallery,第29頁四、診斷五、鑒別診斷（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦栓塞

（二）腦外傷

themegallery,第30頁六、急救與治療

（一）基本標(biāo)準(zhǔn)就地急救；脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防治繼續(xù)出血及并發(fā)癥；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（二）內(nèi)科治療

1．一般治療2．脫水降顱壓3.調(diào)整血壓4.亞低溫治療

（三）手術(shù)治療主要辦法有：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)。（四）康復(fù)治療themegallery,第31頁第二節(jié)腦梗塞和腦栓塞

themegallery,第32頁themegallery,第33頁缺血性腦病最常見有腦梗塞和腦栓塞兩種。

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮損害、血液粘滯度增高、血流速度遲緩等原因作用下，在腦動脈血管內(nèi)形成血栓，阻塞了血流通過，引發(fā)對應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死和腦功能障礙一種急性腦血管病。臨床上十分常見，占缺血性腦病80%以上。

腦栓塞指由腦外各部位固體、液體或氣體栓子隨血液進(jìn)入腦血管內(nèi)，造成動脈阻塞，引發(fā)對應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死和腦功能障礙一種急性腦血管病，又稱栓塞性腦梗死。約占腦卒中15%～20%。themegallery,第34頁一、病因

（一）腦梗塞病因

1、高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化。2、糖尿病、中毒、缺血缺氧所致腦動脈損害。3、脫水、酸中毒、低血壓。4、先天性動脈發(fā)育畸形或病變。

（二）腦栓塞病因

1、心源性栓子占所有腦栓塞75%。系由心內(nèi)膜和瓣膜上栓子脫落所造成。2、非心源性栓子動脈粥樣硬化斑塊、脂肪、空氣、癌細(xì)胞、蟲卵和寄生蟲栓子、醫(yī)源性栓子及很少見原因不明栓子等。themegallery,第35頁二、發(fā)病機(jī)制1、腦動脈使被血栓或栓子阻塞后，被阻塞動脈所供應(yīng)區(qū)域發(fā)生腦梗死。2、梗塞范圍較大時，顱內(nèi)壓增高，壓迫正常腦組織甚至造成腦疝。3、該段動脈和周圍小動脈出現(xiàn)反射性痙攣，使缺血和梗死范圍愈加擴(kuò)大。4、缺血腦組織壞死可釋放出血管活性產(chǎn)物造成周圍腦組織血管痙攣可產(chǎn)生繼發(fā)性腦梗塞。themegallery,第36頁三、臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)為突發(fā)偏癱、失語、同向偏盲、偏身感覺障礙或癲癇發(fā)作。少數(shù)椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞者體現(xiàn)為復(fù)視、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱，重者可故意識障礙及顱壓增高等全腦癥狀。

四、輔助檢查主要是CT、MRI、MRA或DSA等檢查。五、診斷

六、鑒別診斷themegallery,第37頁themegallery,第38頁七、急救與治療

（一）基本標(biāo)準(zhǔn)就地急救；脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防治繼發(fā)梗塞及并發(fā)癥；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（二）內(nèi)科治療

1．一般治療2．脫水降顱壓3.抗凝治療4.亞低溫治療

（三）手術(shù)治療對于梗塞面積大、顱內(nèi)壓增高顯著或形成腦疝要及早進(jìn)行去大骨瓣減壓術(shù)。（四）康復(fù)治療themegallery,第39頁第三節(jié)重癥顱腦損傷診治themegallery,第40頁一、病因與病理（一）致病機(jī)制造成顱腦損傷機(jī)制十分復(fù)雜，根據(jù)暴力作用方式分為直接損傷和間接損傷兩種。1．直接損傷是指暴力直接作用于顱腦造成損傷，根據(jù)力作用方向不一樣，分為加速性損傷，減速性損傷和擠壓性損傷。2．間接損傷是指暴力作用不在頭部，作用在遠(yuǎn)離頭部身體其他部位而后傳遞到顱腦造成顱腦損傷，是特殊而嚴(yán)重?fù)p傷類型。包括頭顱與脊柱連接處損傷、揮鞭性損傷、創(chuàng)傷性窒息和暴震傷等。themegallery,第41頁（二）病理生理顱腦損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，包括腦震蕩，腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷，顱內(nèi)血腫等。前三者直接造成腦細(xì)胞死亡，軸索斷裂，功能喪失。顱內(nèi)血腫有直接占位效應(yīng)，造成顱內(nèi)壓增高、腦細(xì)胞水腫、腦組織壓迫。這些原發(fā)傷干擾腦代謝，并產(chǎn)生一系列中間產(chǎn)物，破壞血腦屏障，發(fā)生腦水腫，引發(fā)或惡化顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)高壓還可造成腦疝形成，最后造成腦血管運(yùn)動麻痹及腦死亡。在腦細(xì)胞直接損傷及繼發(fā)代謝紊亂中，釋放出大量有害物質(zhì)，對腦構(gòu)造功能都有損害。腦損傷后腦與全身臟器間也存在互相影響復(fù)雜關(guān)系。因此，結(jié)識腦損傷后從宏觀機(jī)體到微觀亞細(xì)胞，分子水平系列變化及互相影響，對理解腦損傷病理生理、改善預(yù)防及治療措施都很主要。themegallery,第42頁二、傷情判斷（一）格拉斯哥昏迷評分

（Glasgowcomascale，GCS）格拉斯哥昏迷計(jì)分法，從睜眼、語言和運(yùn)動三個方面分別訂出詳細(xì)評分標(biāo)準(zhǔn)，以三者積分表達(dá)意識障礙程度。最高分為15分，表達(dá)意識清楚；8分下列為昏迷，最低分為3分。由于顱腦損傷輕重程度常與昏迷時間和程度相對應(yīng)，呈正有關(guān)。因此，輕型：13～15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)；中型：9～12分，傷后昏迷20分鐘~6小時；重型：3～8分，傷后昏迷6小時以上。themegallery,第43頁（二）顱腦損傷分型

國內(nèi)公認(rèn)顱腦損傷臨床分為四型，且與GCS十分有關(guān)。1．輕型GCS13～15分，主要指單純性腦震蕩，有或無顱骨骨折。體現(xiàn)為昏迷時間在30分鐘內(nèi)，有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無顯著變化。2．中型GSS9～12分，主要指輕度腦挫裂傷，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。體現(xiàn)為昏迷時間不超出12小時，有輕微神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕微變化。3．重型GCS6～8分，主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫。體現(xiàn)為深昏迷，昏迷時間在12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，有顯著神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓有顯著變化。4．特重型GCS3～7分，顱腦原發(fā)損傷嚴(yán)重，或伴其他部位臟器損傷、休克等。體現(xiàn)為傷后即深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停頓及已有腦疝晚期。themegallery,第44頁themegallery,第45頁三、臨床診斷（一）臨床體現(xiàn)腦損傷后患者即出現(xiàn)意識障礙、嗜睡、淺昏迷、深昏迷，面色蒼白及四肢松軟等一過性體現(xiàn)，或伴有呼吸快、脈搏淺弱、血壓下降，數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)正常。若連續(xù)性低血壓應(yīng)注意有沒有復(fù)合傷，內(nèi)出血。若連續(xù)長時間呼吸、血壓紊亂，無恢復(fù)跡象，說明嚴(yán)重腦干損傷。傷后生命體征恢復(fù)正常，但之后逐漸出現(xiàn)血壓升高，脈壓加大，呼吸加快變化時，提醒進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)有繼發(fā)血腫。頭痛多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)高壓或腦血管痙攣，或因受傷著力點(diǎn)頭皮拉傷，整個頭部連續(xù)性劇痛并進(jìn)行性加重，提醒顱內(nèi)有繼發(fā)血腫形成，早期嘔吐可因自主神經(jīng)功能紊亂所致，頻繁嘔吐者應(yīng)警覺顱內(nèi)血腫形成。themegallery,第46頁（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦外傷后有許多原因可影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查成果，如休克、缺氧、醉酒等，分析判斷檢查時應(yīng)充足考慮這些原因。神經(jīng)系統(tǒng)檢查首先用GCS來判定意識障礙程度，并應(yīng)在盡也許短時間內(nèi)有次序、有側(cè)重點(diǎn)地做某些必要檢查：①意識狀態(tài)；②瞳孔大小、形態(tài)及對光反應(yīng)；③眼球運(yùn)動包括頭眼試驗(yàn)、玩偶及眼前庭試驗(yàn)；④運(yùn)動功能、肢體活動、肌力、肌張力變化；⑤簡要扼要感覺檢查。偏身運(yùn)動或感覺、雙側(cè)錐體束征、雙下肢肌張力、腱反射、病理反射等。themegallery,第47頁（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓增高是顱腦損傷后顯著變化之一，發(fā)生率40～80%。顱內(nèi)壓增高難以控制，為顱腦損傷死亡最常見原因。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測對于顱腦損傷診斷、治療和判斷預(yù)后有非常主要作用。（四）影像學(xué)檢查1、首選CT，可及時診斷有沒有顱內(nèi)血腫，理解損傷部位及范圍，動態(tài)觀測病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。2、頭顱X線可觀測著力部位，顱骨是否骨折，有沒有異物等。3、MRI對急性顱腦損傷則不作為首選。4、其他輔助檢查包括腦血管造影，腦電活動，腦干聽覺誘發(fā)電位活動等。themegallery,第48頁四、急救與治療

（一）急救處理檢查生命體征，保持呼吸道通暢，解除呼吸道梗阻，清楚口鼻腔異物，必要時建立人工氣道，人工或機(jī)械輔助呼吸。頭部及其他部位傷口止血。建立輸液通道，防治休克。必要全身檢查，方便確定是否存在多發(fā)傷，確定優(yōu)先處理次序。傷口再污染避免和感染早期預(yù)防，預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生。（二）手術(shù)指征

themegallery,第49頁（三）非手術(shù)治療

1．全身狀態(tài)維持

2．脫水治療

3．糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

4．腦功能保護(hù)

5．冬眠亞低溫療法

6．高壓氧治療themegallery,第50頁第三部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥救治中重點(diǎn)themegallery,第51頁一、院前救治體系能否及時出診？中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥救治更能充足體會“時間就是生命”出診醫(yī)師資