小兒重癥肺炎

小兒重癥肺炎第1頁(yè)一、診斷：小兒重癥肺炎界定有2點(diǎn):有沒(méi)有嚴(yán)重通、換氣功能障礙;有沒(méi)有重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。存在肺炎高危原因者也應(yīng)按重癥肺炎來(lái)看待。如早產(chǎn)兒低體重先天性心臟病先天性畸形營(yíng)養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等第2頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO《小朋友急性呼吸道感染防治規(guī)劃》指出：在肺炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)：

---激惹或嗜睡

---拒食

---下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎第3頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BritishThoracicSociety，BTS）提出重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發(fā)紺顯著，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項(xiàng)者；（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）多器官功能障礙者。

其中（1）、（2）為必備條件，同步具有（3）～（5）中任一項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。第4頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）嬰幼兒：

---腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等原因影響）；

---胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟；

---拒食。（2）年長(zhǎng)兒：

---腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等原因影響）；

---鼻扇，紫紺，呼吸呻吟；

---有脫水征。

第5頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：嬰幼兒支氣管肺炎主要病原體細(xì)菌病毒支原體

近年來(lái)由于抗生素濫用問(wèn)題日益嚴(yán)重，尤其是許多新抗生素廣泛使用，使得耐藥菌株感染成為細(xì)菌感染主要原因。第6頁(yè)小朋友不一樣年紀(jì)階段小區(qū)取得性肺炎病原學(xué)

年紀(jì)組和病因顯著臨床特性出生～生后20天B族鏈球菌G-腸道細(xì)菌巨細(xì)胞病毒

肺炎是早發(fā)性膿毒癥一部分，雙肺彌漫性病灶一般院內(nèi)感染，在出生1周后才發(fā)覺(jué)肺炎為全身感染一部分3周～3月沙眼衣原體呼吸道合胞病毒RSV副流感病毒肺炎鏈球菌金葡菌

由母親生殖器感染所引發(fā)，不發(fā)熱，進(jìn)行性亞急性間質(zhì)性肺炎高峰年紀(jì)2～7月，喘鳴為主與RSV相同為細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)原因引發(fā)嚴(yán)重狀態(tài)敗血癥休克膿氣胸等4月～4歲RSV、副流感病毒、流感病毒腺病毒、鼻病毒肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌屬肺炎支原體

較低年紀(jì)組中患兒最常見(jiàn)致病原因

常引發(fā)肺葉性或階段性肺炎疫苗應(yīng)用后已少見(jiàn)較大年紀(jì)組小朋友中肺部感染5～15歲肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌

主要致病原因，X線胸片變化多端較大年紀(jì)患兒主要病因最多見(jiàn)為肺葉性肺炎第7頁(yè)2.發(fā)病機(jī)理

病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性變化，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。

病原體直接侵襲免疫機(jī)制參與機(jī)體反應(yīng)性變化第8頁(yè)三、小兒重癥肺炎診治思緒首先確立肺炎:1、癥狀2、體征：

--呼吸頻率:呼吸急促:<2個(gè)月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次。

--有沒(méi)有紫紺

--肺部羅音3、輔助檢查：胸部影像、氣道分泌物培養(yǎng)、血清學(xué)4、全面評(píng)定并發(fā)癥：第9頁(yè)四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。若感染未得到控制,肺部受累面積較大,可造成低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),造成其他器官損害并產(chǎn)生對(duì)應(yīng)癥狀。常見(jiàn)并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、ＤＩＣ、多臟器功能衰竭等。第10頁(yè)急性呼吸衰竭

（一）按病變部位可分為：1．中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。2.周圍性呼吸衰竭，可同步存在通氣和換氣障礙。（二）按呼吸功能障礙性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。

第11頁(yè)（三）按血?dú)夥治龀晒譃椋篒型呼吸衰竭即單純低氧血癥型（PaO2<50mmHg）。II型呼吸衰竭即低氧血癥伴高碳酸血癥型(PaCO2>50mmHg)。

第12頁(yè)（四）按呼吸泵功能和肺功能分型

1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)整呼吸運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要體現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。

2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型肺衰竭。

第13頁(yè)急性呼吸衰竭中樞性呼衰按呼吸功能障礙性質(zhì)按病變部位按血?dú)庾兓春粑霉δ芎头喂δ艿脱醢楦咛妓嵫Y型換氣功能衰竭周圍性呼衰低氧血癥型呼吸泵衰竭通氣功能衰竭肺衰竭第14頁(yè)（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭

指呼吸肌麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在合適體位、氣道通暢和吸氧情況下，無(wú)顯著呼吸困難，血?dú)庵祷菊?。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位變化等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭

第15頁(yè)急性呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制

呼吸衰竭基本病理生理變化：通氣不足和換氣障礙所致低氧血癥和二氧化碳潴留近年來(lái)對(duì)急性呼衰發(fā)生機(jī)制深入研究主要在下列幾方面

---氣道高反應(yīng)性

---表面活性物質(zhì)量和質(zhì)變化。

---呼吸肌疲勞。

---心肺功能互相影響（Cardio-pulmonaryinteraction）：①

胸內(nèi)壓變化對(duì)左右心室功能不一樣影響。②

肺容量、肺功能殘氣量對(duì)心血管功能影響。③心功能不全對(duì)肺循環(huán)影響。

--細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。

第16頁(yè)肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國(guó)內(nèi)學(xué)者存有爭(zhēng)議,但大多數(shù)人傾向于重癥肺炎能夠有心衰,并且有大量臨床及動(dòng)物試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持肺炎合并心衰觀點(diǎn),并制定出了肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),數(shù)年來(lái)始終參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。第17頁(yè)中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不一樣程度意識(shí)障礙甚至肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時(shí)中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。第18頁(yè)微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等微循環(huán)障礙體現(xiàn)。目前從ＳＩＲＳ觀點(diǎn)來(lái)看,所謂微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥ＳＩＲＳ臟器低灌注一種體現(xiàn)形式,深入發(fā)展可造成休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重一種信號(hào)。第19頁(yè)重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ經(jīng)常出目前微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后；臨床有易出血或出血不易止傾向,皮膚瘀斑、出血點(diǎn),針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血；化驗(yàn)血小板顯著下降、纖維蛋白原減少、ＦＤＰ(+)、ＤＤｉｍｅｒ(+),凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及ＡＰＴＴ延長(zhǎng)。第20頁(yè)胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音削弱或消失,提醒出現(xiàn)胃腸功能衰竭。主要性：一方面提醒病情危重,另一方面也許成為二次感染發(fā)源地,加重感染,要高度重視。第21頁(yè)五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢(shì)

重癥肺炎患兒臨床上存在著不一樣病因和病情發(fā)展過(guò)程。我們歸納為下列三種狀態(tài)：---急診狀態(tài)---危重狀態(tài)---亞急性和慢性疾病狀態(tài)。

有時(shí)以某種為主，也可互相交叉、重合發(fā)生，在危重癥病例多為同步存在。第22頁(yè)1、急診狀態(tài)

肺炎患兒突然出現(xiàn)下列情況常使病情惡化，包括氣道高反應(yīng)性、氣道梗阻、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道反流、呼吸肌疲勞等。此時(shí)處于潛在呼吸衰竭（impendingrespiratoryfailure）或臨界呼吸衰竭（criticalrespiratoryfailure）狀態(tài)，嚴(yán)重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。以急診狀態(tài)收入PICU患兒占2/3。第23頁(yè)病因：RSV感染

先心病肺充血

有早產(chǎn)史患兒

新生兒期遺留慢性肺疾患

胃食道反流

氣道對(duì)多種物理化學(xué)刺激敏感，如吸入氣體過(guò)冷、過(guò)熱，濕度過(guò)大或不足、體位不適，吸痰過(guò)度刺激，甚至疼痛哭鬧等均可誘發(fā)。

1、急診狀態(tài)

第24頁(yè)臨床體現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。很多嬰兒重癥肺炎（以病毒性多見(jiàn)）可發(fā)氣憤道梗阻急診狀態(tài)。嚴(yán)重者可發(fā)展為閉鎖性毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans）。

1、急診狀態(tài)

第25頁(yè)2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

重癥肺炎可發(fā)展為ALI和ARDS。甚至繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），約占PICU嬰兒重癥肺炎1/3，病程中也可發(fā)生上述氣道高反應(yīng)性等急診事件。發(fā)生ALI或ARDS時(shí)，肺部感染啟動(dòng)異常全身炎癥反應(yīng)，使肺部病變迅速加重，體現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，一般給氧不能緩和，需要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為主機(jī)械通氣。同步患兒可合并腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等并發(fā)癥。死亡率較高。第26頁(yè)嬰兒ALI特點(diǎn)為：---常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病原因；---臨床癥狀、體征和胸片展現(xiàn)多種體現(xiàn)。2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

第27頁(yè)造成ARDS原因多見(jiàn)于：

（1）重癥肺炎病原體致病力較強(qiáng)，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。

（2）惡性病和慢性病患兒存在免疫功能低下和肺部間質(zhì)病變，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌、病毒、真菌和卡氏肺囊蟲(chóng)等感染。

（3）在肺炎早期即出現(xiàn)敗血癥。

（4）MODS時(shí)，肺成為首先受累器官，即ALI或ARDS常是MODS動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中最先體現(xiàn)狀態(tài)。2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

第28頁(yè)3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

肺炎伴隨多種先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉氣管軟化癥、新生兒期遺留慢性肺疾患、腦病后遺癥、先天性神經(jīng)肌肉疾病、慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性代謝病等，其中先心病最為常見(jiàn)。發(fā)生原因：存在肺血多和肺高壓特殊發(fā)病機(jī)制，更易發(fā)展成呼吸衰竭和心力衰竭。第29頁(yè)六、小兒重癥肺炎治療策略抗感染臟器支持呼吸支持心功能支持胃腸功能支持ＤＩＣ治療休克治療腎功能保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持腦保護(hù)免疫調(diào)控第30頁(yè)治療---控制感染反復(fù)做病原學(xué)檢查

血培養(yǎng)：雙瓶、兩次

痰培養(yǎng)：連續(xù)3次，合格痰標(biāo)本；

痰涂片

血清學(xué)檢測(cè)：病毒抗體、支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、真菌重錘猛擊，降階梯治療：第31頁(yè)HAP抗菌治療策略—起始經(jīng)驗(yàn)性治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏成果及臨床治療反應(yīng)，及時(shí)換用有針對(duì)性窄譜抗菌藥品降階梯治療可減少抗菌藥品過(guò)量使用，減少耐藥發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)成果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療藥品能廣譜覆蓋造成感染致病菌，包括耐藥菌重癥感染患者，迅速、廣譜治療，早期合適經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療能減少患者治療失敗率，改善患者預(yù)后TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2023;28:318–324第32頁(yè)初始恰當(dāng)治療標(biāo)準(zhǔn)初始恰當(dāng)治療應(yīng)遵循“不延遲、廣覆蓋”標(biāo)準(zhǔn)。

一旦診斷細(xì)菌性HAP／VAP時(shí)，雖然呼吸道分泌物未發(fā)覺(jué)細(xì)菌，也需要立即給予廣譜抗菌藥品；始經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥品應(yīng)覆蓋臨床也許常見(jiàn)細(xì)菌；治療72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)定，根據(jù)治療反應(yīng)而判斷是否應(yīng)續(xù)用或更換；一旦明確病原菌就應(yīng)立即改用敏感、針對(duì)性強(qiáng)窄譜抗菌藥品。第33頁(yè)合理個(gè)體化治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)常見(jiàn)病原體要全面考慮，充足評(píng)定該患兒也許病原體，未確定病原微生物前需予初始經(jīng)驗(yàn)治療；根據(jù)PK／PD理論制定抗菌藥品正確使用辦法可行性；根據(jù)藥敏成果選擇敏感抗菌藥品，同步要充足考慮CAP、HAP／VAP病原菌耐藥現(xiàn)狀，尤其是本地域、本醫(yī)院細(xì)菌耐藥流行病學(xué)資料；結(jié)合患兒年紀(jì)、生理及疾病特點(diǎn)，對(duì)藥品安全性、有效性、影響原因等作充足考慮，動(dòng)態(tài)觀測(cè)并及時(shí)調(diào)整給藥方式、劑量和療程等。第34頁(yè)初始恰當(dāng)治療主要性不恰當(dāng)初始治療

---是指抗菌藥品未能覆蓋目標(biāo)病原體，或目標(biāo)病原體對(duì)所用抗菌藥品耐藥；---影響HAP病死率最主要獨(dú)立原因是不恰當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)治療和抗菌藥品應(yīng)用延遲。第35頁(yè)治療---臟器支持呼吸支持抗休克心功能支持DIC治療胃腸功能支持腦水腫治療營(yíng)養(yǎng)支持第36頁(yè)

迅速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-氣道氣道清潔氣道可維持氣道不能維持且無(wú)氣管插管第37頁(yè)

迅速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-呼吸呼吸頻率呼吸費(fèi)勁程度/呼吸力學(xué)氣體進(jìn)入情況皮膚顏色和溫度第38頁(yè)呼吸支持NCPAP機(jī)械通氣一般吸氧第39頁(yè)NCPAP早期應(yīng)用:減少呼吸功;維持合適功能殘氣量;減少肺內(nèi)分流;改善V/Q失衡拔管后支持:減少帶機(jī)時(shí)間,減少感染插管前NCPAP1小時(shí),拔管后NCPAP3天第40頁(yè)抗休克清除休克病因--積極抗感染及時(shí)液體復(fù)蘇，糾酸，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡血管活性藥品應(yīng)用強(qiáng)心和保護(hù)心功能呼吸支持免疫調(diào)整，腎上腺皮質(zhì)激素DIC治療第41頁(yè)液體復(fù)蘇首批迅速輸液：20ml/kgNS1h入繼續(xù)輸液：80ml/kg,6-8h,?-2/3張，每批10-20ml/kg,膠體液：血漿200ml,晶:膠=4:1再評(píng)定--6小時(shí)后,RCT<2’’,脈搏有力，尿量>1ml/kg/h，肢端暖,休克基本糾正。第42頁(yè)強(qiáng)心、護(hù)心

強(qiáng)心：多巴酚丁胺，米力農(nóng)，洋地黃類；保護(hù)心肌：大劑量維生素C、其他改善心肌代謝藥品；中藥：黃芪等；感染性休克患兒均存在心功能障礙第43頁(yè)DIC治療積極治療原發(fā)病監(jiān)測(cè)凝血五項(xiàng)：PT,APTT,FIB,D-dimer,ATIII