直腸肛管疾病病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)第19章直腸肛管疾病護(hù)理河南省洛陽市衛(wèi)生學(xué)校劉功良外科護(hù)理學(xué)第18章直腸肛管疾病護(hù)理

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痔是最常見肛腸疾病，內(nèi)痔是肛墊病理性肥大并向下移位形成。外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張或血栓形成。內(nèi)痔通過豐富靜脈叢吻合支和對(duì)應(yīng)部位外痔互相融合為混合痔。但伴隨年紀(jì)增加，其發(fā)病率增高，男性略多于女性。

第一節(jié)痔病人護(hù)理第3頁病因

1.肛墊下移學(xué)說便秘、咳嗽等腹內(nèi)壓增高，肛墊纖維被破壞變得松弛，伴靜脈叢擴(kuò)張和慢性炎癥纖維化，肛墊病理性增生肥大并向遠(yuǎn)側(cè)移位。

2.靜脈曲張學(xué)說以為直腸靜脈叢無靜脈瓣，管壁薄，位置低，腹內(nèi)壓力增高，造成靜脈叢淤血、擴(kuò)張。第4頁護(hù)理評(píng)定

1、健康史（1）是否存在便秘、排尿困難、妊娠、盆腔腫瘤等引發(fā)腹內(nèi)壓增高原因。（2）長期飲酒、辛辣食物，致局部充血。第5頁2、痔分類：內(nèi)痔：位于齒狀線以上，直腸上靜脈叢擴(kuò)大曲張。外痔：位于齒狀線下列，直腸下靜脈叢擴(kuò)大曲張?；旌现蹋何挥邶X狀線附近，由直腸上、下靜脈叢相互吻合，同步擴(kuò)大曲張所致。

內(nèi)痔外痔混合痔第6頁

1）內(nèi)痔：好發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)

便血（最常見癥狀）：排便時(shí)無痛性出血。

痔塊脫出：為暗紅色，早期可自行回納。

瘙癢：粘液刺激周圍皮膚而引發(fā)。

疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，粘膜受損感染可出現(xiàn)劇痛。

第7頁各期內(nèi)痔體現(xiàn)特點(diǎn)痔分期：臨床上一般分為四期。第一期：排便時(shí)帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見。第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，便后可自行回復(fù)。第三期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，便后不能自行回復(fù)，而需用手托回。第四期：痔塊長期在肛門外，痔脫出不能還納。第8頁

2）外痔：形成血栓性外痔可出現(xiàn)劇烈疼痛及局部腫脹。3）混合痔：具有內(nèi)、外痔體現(xiàn)。第9頁

3、輔助檢查肛門視診、直腸指檢、肛門鏡檢I期Ⅱ期：內(nèi)痔不能觸及，肛門鏡檢可見暗紅色、質(zhì)軟、半球形腫物Ⅲ期：蹲位時(shí)痔塊可脫出外痔檢查可見肛緣皮膚腫脹、發(fā)亮、暗紫色圓形結(jié)節(jié)，觸痛顯著。第10頁第11頁治療重點(diǎn)1、保持大便通暢，便后熱水坐浴。2、血栓性外痔，采取手術(shù)剝除血栓，結(jié)扎血管。3、嵌頓性痔：早期盡早還納痔核4、痔單純切除術(shù)，適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔和混合痔第12頁

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5、注射療法：適用于I～Ⅱ期內(nèi)痔。注射硬化劑(5％魚肝油酸鈉、5％二鹽酸奎寧注射液等)于粘膜下痔血管周圍，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，粘膜下組織、靜脈叢纖維化，使痔萎縮而愈，治療效果較好。6、膠圈套扎法：適用于各期內(nèi)痔，利用橡皮圈彈性套扎痔核(亦可用粗絲線結(jié)扎)，使其缺血、壞死、脫落，而達(dá)成治療目標(biāo)第14頁第15頁7、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：主要適用于2、3度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。其辦法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上直腸粘膜2-3cm,使下移肛墊上移固定。第16頁第2節(jié)肛裂病人護(hù)理一、概述肛裂是齒狀線下列肛管皮膚全層裂開后形成慢性潰瘍。病因：干硬糞便強(qiáng)行通過肛管所致。反復(fù)磨擦致潰瘍。部位：好發(fā)于肛管后正中線，占88%以上，以中年人為多，女性多于男性。

可分急性肛裂和慢性肛裂。第17頁

急性肛裂是指新近發(fā)生肛裂，裂口邊緣整潔，底紅，無瘢痕形成；慢性肛裂因損傷反復(fù)發(fā)生或由肛竇、肛腺炎癥向下蔓延而成，裂口邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白。

（肛裂三聯(lián)征）肛裂“前哨痔”肛乳頭肥大病理第18頁護(hù)理評(píng)定1、健康史

病人是否常有長期便秘史。排便時(shí)糞便沖擊肛管后壁，后正中線承受壓力最大；而此處肛尾韌帶伸縮性較差，血供亦差，故容易受到損傷。糞便干結(jié)使肛管后壁壓力增大，這種機(jī)械性損傷造成肛管皮膚裂傷。第19頁身體情況（1）疼痛：排便時(shí)或排便后肛門劇烈疼痛（主要癥狀）。規(guī)律性便時(shí)痛和便后痛。排便時(shí)由于糞便沖擊和擴(kuò)張肛管產(chǎn)生劇烈疼痛，如燒灼感或刀割樣；便后由于肛門括約肌痙攣性收縮，再度出現(xiàn)連續(xù)時(shí)間更長劇痛；便后痛約在30分鐘到數(shù)小時(shí)后緩和，直至下次排便再次出現(xiàn)。

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（2）出血：排便使?jié)兞严都由疃谐鲅?，排便時(shí)有少許鮮血于糞便表面。（3）便秘：病人由于懼怕疼痛而不敢排便，排便次數(shù)減少造成便秘，而便秘又使肛裂加重，形成惡性循環(huán)第21頁

4、輔助檢查肛裂病人嚴(yán)禁作直腸指檢。肛門視診在肛管后正中線可發(fā)覺潰瘍裂隙和前哨痔和肥大肛乳頭即肛裂三聯(lián)征。急性肛裂裂口邊緣整潔鮮紅，慢性肛裂裂口較深，邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白。

第22頁肛裂“三聯(lián)征”即肛裂、前哨痔和肥大乳頭同步存在。治療重點(diǎn)及反應(yīng)1.非手術(shù)治療肛裂非手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)是是解除括約肌痙攣、止痛、軟化大便，促進(jìn)局部愈合。①保持大便通暢，肛門坐浴治療②口服緩瀉劑或石蠟油潤腸通便，局部消炎止痛。③擴(kuò)肛術(shù)治療前哨痔肛裂第23頁二、護(hù)理重點(diǎn)

病人存在疼痛．便秘護(hù)理診斷。對(duì)初發(fā)病者，可通過調(diào)整飲食，口服緩瀉藥品，養(yǎng)成每日定期排便，以保持大便通暢。便后坐浴，局部涂消炎止痛軟膏，或在潰瘍基底封閉注射等，以促進(jìn)潰瘍愈合。對(duì)陳舊性肛裂常需要手術(shù)切除，術(shù)后堅(jiān)持肛門坐浴和換藥。

對(duì)陳舊性肛裂常需要手術(shù)切除，術(shù)后堅(jiān)持肛門坐浴和換藥。手術(shù)方式：①肛裂切除術(shù)

②肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)第24頁第3節(jié)直腸肛管周圍膿腫病人護(hù)理

一、概述

直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫。本病多由肛腺感染引發(fā)。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。第25頁

骨盆直腸間隙膿腫坐骨肛管間隙膿腫肛旁皮下膿腫（常見）第26頁

【護(hù)理評(píng)定】（一）健康史問詢病人是否有肛緣瘙癢、刺痛、分泌物等肛竇炎、肛腺感染臨床體現(xiàn)，理解病人有沒有肛周軟組織感染、損傷、內(nèi)痔、肛裂、藥品注射等病史。

第27頁身體情況

直腸肛管周圍膿腫所在部位不一樣，病情程度有異，身體情況變化亦輕重不一樣。

1.肛門周圍皮下膿腫最常見，全身感染癥狀不顯著，以局部體現(xiàn)為主，肛周連續(xù)性劇痛和紅、腫、熱、觸痛。

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2.坐骨肛門窩膿腫較常見，膿腫位于肛提肌下列坐骨、肛管之間軟組織間隙內(nèi)，全身感染中毒癥狀較重，早期體現(xiàn)為局部疼痛，炎癥較重時(shí)局部紅腫熱痛顯著，炎癥波及直腸和膀胱時(shí)病人出現(xiàn)直腸刺激癥狀和膀胱刺激癥狀。第29頁

3.骨盆直腸窩膿腫較少見，膿腫位于肛提肌以上坐骨、直腸間隙內(nèi)，由于膿腫位置深而高，引發(fā)全身癥狀較重而局部體征不顯著。常體現(xiàn)有直腸刺激癥狀和膀胱刺激癥狀，有顯著排便痛和排尿困難。

第30頁輔助檢查1、直腸指檢：淺表膿腫局部顯著壓痛或波動(dòng)感，深部膿腫有深壓痛。（坐骨直腸窩膿腫：患側(cè)肛管壁處；骨盆直腸間隙膿腫：患側(cè)直腸壁處。）2、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高3、B超：有助深部膿腫診斷4、診斷性穿刺：抽得膿液可確診第31頁治療重點(diǎn)

（1）非手術(shù)治療①聯(lián)合選用2～3種抗菌素治療②高錳酸鉀溶液溫水坐?、劬植坷懑煝軡櫮c通便,減輕排便時(shí)疼痛。第32頁（2）手術(shù)治療：膿腫形成后立即手術(shù)切開引流。以波動(dòng)最顯著部位為中心，作放射狀切開切開引流放射狀切開第33頁第4節(jié)肛瘺病人護(hù)理

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。(一)病因和病理1.病因直腸肛管周圍膿腫自行破潰，或切開引流不徹底引發(fā)2.病理瘺管內(nèi)膿腫反復(fù)發(fā)作，纖維化構(gòu)造：內(nèi)口、瘺管、外口。第34頁（二）分類1.按瘺口和瘺管多少來分單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺2.按瘺管位置高低分類低位肛瘺高位肛瘺第35頁

肛瘺分類高位復(fù)雜性肛瘺低位復(fù)雜性肛瘺高位單純性肛瘺低位單純性肛瘺第36頁二、護(hù)理評(píng)定

（一）健康史理解有沒有肛周膿腫等有關(guān)病史。（二）身體情況下述癥狀反復(fù)發(fā)作是肛瘺臨床特點(diǎn)1.瘺外口反復(fù)流膿，血性，黏液性甚至有氣體或糞便排出2.肛門部潮濕、瘙癢，可形成濕疹第37頁

3.瘺管中膿腫形成后，疼痛顯著，伴全身中毒癥狀4.檢查肛周皮膚上外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時(shí)有膿液排出第38頁

（三）輔助檢查：肛門鏡檢查可確診

1.內(nèi)鏡檢查有時(shí)候能夠發(fā)覺內(nèi)口。2.特殊檢查美藍(lán)溶液濕紗布條檢查內(nèi)口位置。3.影像學(xué)檢查碘油瘺管造影是臨床常規(guī)檢查辦法；MRI掃描能清楚病灶情況。第39頁

(四)治療措施多需要手術(shù)治療1.瘺管切開術(shù)2.掛線療法3.肛瘺切除術(shù)（fistulectomy）第40頁五、直腸肛管疾病共性護(hù)理程序【護(hù)理問題】1.疼痛與肛管病變、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.便秘與飲水或纖維素?cái)z入量不足、懼怕排便時(shí)疼痛、身體活動(dòng)少、有關(guān)。第41頁5.潛在并發(fā)癥尿潴留骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管內(nèi)敷料填塞過多壓迫尿道有關(guān)。有感染危險(xiǎn)與手術(shù)及糞便污染有關(guān)。術(shù)后創(chuàng)口出血、感染、大小便失禁等。第42頁

【護(hù)理措施】加強(qiáng)對(duì)病人護(hù)理，使其疼痛與不適減輕；排便保持通暢；感染與損傷、出血等并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)覺和處理。同步與病人及家屬溝通，使其能論述直腸肛管疾病有關(guān)知識(shí)。

第43頁(一)生活護(hù)理1．預(yù)防便秘指導(dǎo)病人多吃富含纖維素蔬菜、水果，鼓勵(lì)多飲水；養(yǎng)成每日定期排便習(xí)慣，糾正排便時(shí)看書看報(bào)等使排便時(shí)間過長不良習(xí)慣；通知習(xí)慣性便秘者，輕癥可每日服用適量蜂蜜，重癥可用緩瀉劑，如液狀石蠟、酚酞等藥品；糞便過于干結(jié)有排便困難者，應(yīng)及時(shí)灌腸通便。2.保持肛門清潔，給予坐?。?.02%高錳酸鉀溶液，1-2次/d，15-20min/次）。第44頁溫水坐浴第45頁

3．指導(dǎo)病人堅(jiān)持保健活動(dòng)對(duì)長期站立或坐位工作人，指導(dǎo)其堅(jiān)持做保健操和肛門括約肌舒縮活動(dòng)，以促進(jìn)盆腔靜脈回流，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和肛門括約肌功能。

第46頁詳細(xì)鍛煉辦法：可取站、臥、坐、躺等任意姿勢(shì)；作肛門舒縮活動(dòng)，產(chǎn)生盆底肌上提感覺；在收縮肛門時(shí)，大腿及腹部肌肉放松。每次肛門收縮時(shí)，連續(xù)縮緊肛門3秒以上，然后放松；連續(xù)活動(dòng)l0～15分鐘；每日鍛煉3～4次，堅(jiān)持?jǐn)?shù)日便有療效。

第47頁應(yīng)注意敷料染血情況，以及血壓、脈搏變化。術(shù)后出血是最常見并發(fā)癥。有時(shí)出血積聚在直腸內(nèi)可達(dá)數(shù)百毫升，病人有面色蒼白、出冷汗、頭昏、心慌、脈細(xì)速等內(nèi)出血體現(xiàn)，并有肛門墜脹痛和急迫排便感。

（二）病情觀測(cè)第48頁

大便時(shí)可排除大量鮮血和血塊，嚴(yán)重者發(fā)生失血性休克。對(duì)門診術(shù)后病人要做好留觀，對(duì)住院病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀測(cè)傷口敷料有沒有滲血，定期監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。如有內(nèi)出血體現(xiàn)，應(yīng)立即靜脈迅速輸液，同步報(bào)告醫(yī)生做出處理。隨后，應(yīng)注意觀測(cè)有沒有肛門失禁、切口感染等其他并發(fā)癥。第49頁（三）手術(shù)前后護(hù)理1.手術(shù)前護(hù)理

（1）飲食：手術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)天上午禁食。第50頁（2）腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前則應(yīng)排空大便，必要時(shí)手術(shù)當(dāng)天上午清潔灌腸，減少腸道內(nèi)糞便。痔病人行灌腸時(shí)肛管應(yīng)輕輕插入，以防擦傷粘膜，引發(fā)痔出血。（3）皮膚準(zhǔn)備：做好手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備．保持肛門皮膚清潔。

第51頁2.手術(shù)后護(hù)理（1）飲食：直腸肛管疾病手術(shù)后一般不嚴(yán)格限制飲食，手術(shù)后第l天進(jìn)流質(zhì)飲食，3天內(nèi)少渣飲食。（2）體位：臥位、平臥位或側(cè)臥位，臀部墊氣圈，以防傷口受壓引發(fā)疼痛。第52頁（3）觀測(cè)：對(duì)施行內(nèi)痔切除術(shù)病人，手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)警覺繼發(fā)性出血，可查看創(chuàng)口敷料，理解滲血情況，測(cè)血壓、脈搏、呼吸及觀測(cè)面色變化。如有出血征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并根據(jù)病情備好消毒凡十林紗布，以填塞直腸肛管，達(dá)成壓迫止血作用，同步作好輸血準(zhǔn)備。第53頁

（4）減輕疼痛：肛門對(duì)痛覺非常敏感，加上有止血紗條壓迫，術(shù)后病人常有疼痛，可按醫(yī)囑給予止痛劑。第54頁

（5）保持大便通暢：直腸肛管手術(shù)后一般不控制排便，但要保持大便通暢，并告訴病人有便意時(shí)盡快排便。手術(shù)后3天內(nèi)通過飲食管理等盡可能不解大便，以確保手術(shù)切口良好愈合。3后來未解大便，可口服藥品通便。直腸肛管手術(shù)后，一般在7～10日內(nèi)不灌腸。第55頁

（6）換藥與肛門坐?。褐蹦c肛管手術(shù)后應(yīng)保持局部清潔，肛門傷口要每天換藥。傷口在排便后更換敷料，因排便時(shí)傷口易被糞便污染，便后即用溫水坐浴，指導(dǎo)病人用0.02％高錳酸鉀溶液坐浴，溫度為40～45℃，每日1～2次，每次15--20分鐘。坐浴后再更換新敷料。第56頁（7）發(fā)癥護(hù)理：①尿潴留：手術(shù)后二十四小時(shí)應(yīng)注意有沒有尿潴留發(fā)生，若發(fā)生急性尿潴留，常可采取誘導(dǎo)排尿法或針刺等方法，適當(dāng)使用止痛劑。在排除出血情況下，可作局部熱敷，起床排尿或拔除肛內(nèi)填塞敷料，都可緩和括約肌痙攣而有利排尿，在多種方法都不能解除尿潴留時(shí)才考慮導(dǎo)尿。第57頁

②局部皮膚糜爛：肛瘺手術(shù)如切斷肛門直腸環(huán)，可造成肛門失禁，病人糞便無法控制，糞便外流可造成局部皮膚糜爛，應(yīng)采取坐浴以保持肛周皮膚清潔、干燥。為減少刺激可在局部皮膚涂氧化鋅軟膏。第58頁

（8）直腸肛管檢查配合與護(hù)理：常用直腸肛管檢查辦法有直腸指檢和多種內(nèi)鏡檢查，應(yīng)在專門檢查室中進(jìn)行或用屏風(fēng)圍起。檢查前先向病人說明檢查目標(biāo)和辦法。

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根據(jù)病人年紀(jì)、體質(zhì)和檢查要求，選擇恰當(dāng)體位；準(zhǔn)備好檢查用具，包括指檢手套、肛門鏡、直腸鏡、液體石蠟、照明光源及手紙等；幫助病人擺好體位，檢查時(shí)囑病人放松肌肉，慢慢作深呼吸；幫助醫(yī)生傳遞物品，對(duì)好光源；檢查后將多種用具整頓歸原。第60頁