腹腔鏡腎切除術

腹腔鏡腎切除術衡水市人民醫(yī)院泌尿外科劉兆月第1頁一、概述1991年Clayman成功完成首例腹腔鏡腎切除術第2頁二、手術適應癥1．永久性、不可逆性功能喪失腎臟慢性返流性及梗阻性腎病慢性腎盂腎炎腎血管性高血壓腎囊性病變膿腎結(jié)核腎2.腎腫瘤

不足腎腫瘤（分期為T1～T2N0M0）

標準是根據(jù)術者本身掌握腹腔鏡技術程度，循序漸進，由小至大，由易漸難。第3頁三、手術前注意事項認真評定對側(cè)腎功能（增強CT、IVU和ECT）。良性病變腎：

Cr、尿培養(yǎng)、腎圖、腎臟B超、IVU腎腫瘤：術前需理解局部及遠處腫瘤轉(zhuǎn)移情況，明確臨床分期（B超、CT）。必要時行CTA、血管造影第4頁四、手術入路途徑經(jīng)腹腔入路經(jīng)后腹腔入路長處手術視野廣闊解剖標志顯著直接、迅速進入術野，無腹腔內(nèi)容物對術野干擾，無內(nèi)臟損傷風險。對腹腔臟器干擾少，避免腹腔污染，引流物只局限于后腹腔。缺陷腹腔干擾，腸損傷、麻痹和腹膜炎發(fā)生也許；有腹腔手術史不適合該入路操作空間相對較小、腹膜后腔脂肪多、缺乏清楚解剖標志究竟采取哪種途徑主要根據(jù)手術者經(jīng)驗和純熟程度以及患者病情選擇。第5頁左腎靜脈比鄰生殖腺靜脈第2腰靜脈腎上腺中央靜脈第6頁右腎靜脈比鄰生殖靜脈腎靜脈腎上腺靜脈第7頁五、腎臟解剖特點左、右腎臟上內(nèi)方分別為左、右腎上腺。后上方緊貼膈肌，后方緊貼腰大肌、腰方肌和腹橫肌腱膜。左腎前上方隔著后腹膜壁層及網(wǎng)膜囊與胃底相鄰；外上方：脾臟；中部直接與胰尾和脾血管緊貼；前下方隔著腹膜與降結(jié)腸及空腸相鄰。右腎前上方：肝臟，正前方：膽囊。內(nèi)側(cè)近腎門處接近十二指腸，前下方與降結(jié)腸相鄰腎臟被膜有3層（腎包膜、腎脂肪囊、腎周筋膜），Gerota筋膜與腹橫筋膜間腔隙稱腎旁后間隙，Gerota筋膜與后腹膜壁層間腔隙稱腎旁前間隙，這兩個間隙手術時很容易分離。第8頁腹積極脈Treitz韌帶水平，左右腎A跨越腔V后方，腎A在腎V上后方與其伴行進入腎臟。腎V與A伴行，出腎門后匯合為腎V主干，腎V位腎A前方，左腎V跨越腹主A前方匯入下腔V，右腎V直接匯入下腔V。腎門血管和腎集合系統(tǒng)關系：從上往下：腎A、腎V和腎盂；從前往后：腎V、腎A和腎盂異位血管：約30％病例(1條或2條副腎動脈)，多見于左側(cè)，多在腎動脈下方跨越輸尿管前方進入腎臟。左腎上腺V在左腎A前方匯入左腎V，與性腺V形成“十”字交叉。右腎上腺V在右腎V上方直接注入下腔V第9頁1、經(jīng)腹入路解剖標志肝臟、脾臟、和結(jié)腸

第10頁2、經(jīng)后腹腔入路解剖標志腹膜外脂肪腎周筋膜（Gerota)腰大肌第11頁五、手術辦法及技巧經(jīng)腹入路1、氣腹建立辦法：氣腹針或Hasson切開法2、體位、Trocar放置位置和辦法典型：3或4個操作孔，氣腹建立后，腹腔鏡監(jiān)視下放置Trocar。第12頁1.游離結(jié)腸

左腎切除術：用電鉤或帶電剪刀從髂血管水平沿Toldt線切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜至脾臟上緣，切斷膈結(jié)腸、脾結(jié)腸及脾腎韌帶，使脾臟與胰腺及結(jié)腸一起移向內(nèi)側(cè)。第13頁1.游離結(jié)腸

右腎切除術：腹膜切開應向頭部切至結(jié)腸肝曲水平（右側(cè)三角韌帶、右前方冠狀韌帶及肝橫結(jié)腸韌帶）。向內(nèi)方提起結(jié)腸顯露腎結(jié)腸間結(jié)締組織并切斷之，完全游離結(jié)腸和部分12指腸。第14頁

2.游離輸尿管和腎臟

分離輸尿管：輸尿管位腰大肌內(nèi)側(cè)緣與下腔靜脈和積極脈外側(cè)緣之間，性腺血管深面。向上游離輸尿管至腎下極和腎門分離腎臟：腎臟下極處切開Gerota筋膜和腎脂肪囊，沿腎脂肪囊內(nèi)側(cè)游離腎臟下極、背側(cè)、腹側(cè)和上極，最后至腎門外腎周脂肪。第15頁3.游離和結(jié)扎腎蒂

分離腎門脂肪、腎動、靜脈（也可在頭側(cè)先游離腎動脈）再在動脈和腎盂間分離出靜脈。4．切除腎臟最后切斷輸尿管。第16頁五、手術辦法及技巧經(jīng)后腹腔入路1、麻醉、體位、Trocar放置第17頁五、手術辦法及技巧經(jīng)后腹腔入路2、切開Gerota筋膜、游離腎臟

在腰大肌前方與腰大肌平行切開Gerota筋膜，切開后便可看到腎周脂肪。在腎周脂肪囊內(nèi)游離背側(cè)、腹側(cè)和腎臟上下極。第18頁3．游離結(jié)扎腎蒂、切斷輸尿管、分離切除腎臟第19頁六、手術錄像第20頁七、術中注意事項注意腹膜損傷找腎蒂分離腎蒂、結(jié)扎A/V(V薄寬)、淋巴管處理分離時注意不要損傷