咳嗽變異性哮喘

如何從臨床角度做好

咳嗽變異性哮喘診治？1精選2023最新課件第1頁中國咳嗽診斷與治療指南（2023版）

咳嗽變異性哮喘定義及典型癥狀定義一種特殊類型哮喘（又名隱匿性哮喘），咳嗽是其唯一或主要臨床體現(xiàn)，無顯著喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性典型癥狀刺激性干咳咳嗽一般比較劇烈，夜間咳嗽為其主要特性感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結(jié)核和呼吸雜志.2023;32(6):407-4132精選2023最新課件第2頁3精選2023最新課件第3頁中國高達(dá)33.3%慢性咳嗽

由咳嗽變異性哮喘所致

劉國梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志.2023;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為>8周4精選2023最新課件第4頁流行病學(xué)：中國慢性咳嗽最常見原因Laietal.Cough2023，CHEST2023;143(3):613–620,9:18中國慢性咳嗽前5位病由于CVA、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB)、過敏性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）5精選2023最新課件第5頁30%咳嗽變異性哮喘患者

可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘FujimuraM,Thorax.2023;58(1):14-18.咳嗽變異性哮喘早期診斷、早期治療尤為主要咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘6精選2023最新課件第6頁咳嗽變異性哮喘占小朋友慢性咳嗽75%MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2023Jun;90(6):652-97精選2023最新課件第7頁54%咳嗽變異性哮喘患兒

可進(jìn)展至典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2023Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年8精選2023最新課件第8頁Background:Asthmaisamongthemostcommoncausesofchroniccoughinadultnonsmokers.Conclusions:Asthmashouldbeconsideredasapotentialetiologyinanypatientwithchroniccough,becauseasthmaisacommoncondition

thatiscommonlyassociatedwithcough.1.Inapatientwithchroniccough,asthmashouldalwaysbeconsideredasapotentialetiologybecauseasthmaisacommonconditionwithwhichcoughiscommonlyassociated.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,ADiagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2023,129:1s~292s美國CVA指南（ACCP）由于CVA是造成慢性咳嗽最常見病因，對于所有慢性咳嗽患者，都應(yīng)當(dāng)關(guān)注其潛在病因是CVA（A類提議，強(qiáng)力推薦）9精選2023最新課件第9頁10精選2023最新課件第10頁CVA氣道炎癥特點11精選2023最新課件第11頁CVA出現(xiàn)與典型哮喘相同氣道重建NiimiA,etal.Lancet,2023;356:564–565健康對照組咳嗽變異性哮喘典型哮喘基底膜厚度（μm）正常CVA12精選2023最新課件第12頁中國咳嗽診斷與治療指南（2023版）

咳嗽變異性哮喘診斷根據(jù)中華結(jié)核和呼吸雜志.2023;32(6):407-413診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有顯著夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張劑治療有效13精選2023最新課件第13頁

CVA簡易診斷

－2023年日本呼吸學(xué)會咳嗽指南

咳嗽連續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸困難既往無喘息、呼吸困難等癥狀近8周內(nèi)無急性上呼吸道感染病史氣道反應(yīng)性增高支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正常胸部X線檢查無異?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足所有1-7標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足第1和5條標(biāo)準(zhǔn)Respirology(2023)11(Suppl.4)S135–S18614精選2023最新課件第14頁Thediagnosisofcoughnotassociatedwithtypicalasthmaticsymptoms(ie,CVA)presentsachallenge,becausephysicalexaminationandspirometryfindingsmaybeentirelynormal.Methacholineinhalationchallengetestingcandemonstratethepresenceofbronchialhyperresponsiveness;however,thediagnosisofcoughduetoasthmaisonlyconfirmedaftertheresolutionofcoughwithantiasthmatictherapy.對可疑有CVA，根據(jù)體格檢查、肺量測定法和支氣管激發(fā)試驗均不能診斷;在CVA診斷中，支氣管激發(fā)試驗只能證明患者是否存在氣道高反應(yīng)性抗哮喘治療后咳嗽緩和，是唯一能確診CVA辦法Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2023,129:1s~292s美國(ACCP)指南15精選2023最新課件第15頁歐洲(ERS)指南咳嗽為主要或者唯一主訴；體格檢查及肺功能均正常；氣道反應(yīng)性增高（非診斷CVA充足條件）；通過抗哮喘治療后咳嗽緩和--CVA診斷關(guān)鍵要素。ThediagnosisandManagementofchroniccough.EurEespirJ,2023;24:481-49216精選2023最新課件第16頁病史體格檢查是否服用ACEI?停用ACEIX線胸片顯著病變無顯著病變通氣功能+激發(fā)試驗PNDSEBCVA診斷評定其他病因治療或經(jīng)驗治療有效無效選擇性檢查明確診斷鼻竇片食道pH檢查鼻咽鏡纖支鏡CTSPT,IgEPNDSGERCAC其他病因治療或經(jīng)驗治療無效有效是否誘導(dǎo)痰細(xì)胞檢查其他2023中國咳嗽指南

17精選2023最新課件第17頁診斷特點進(jìn)行哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.變化呼吸道癥狀病史喘息，氣短，胸悶和咳嗽不一樣文化背景或者不一樣年紀(jì)患者描述不一樣，例如：小朋友更多地描述為很難呼吸一般超出一種呼吸道癥狀（成人，很少哮喘只有咳嗽一種癥狀）癥狀會伴隨時間變化，癥狀嚴(yán)重程度也會變化癥狀在夜間或者醒來時更重癥狀經(jīng)常由于運動、大小、過敏源或者冷空氣誘發(fā)癥狀一般由于病毒感染出現(xiàn)或者加重2.確切可變性呼氣氣流受限肺功能可變性（下列一種或者多種檢查）以及氣流受限變異性越大，過度變異發(fā)生次數(shù)越多，診斷越明確當(dāng)FEV1低時候，診斷過程中最少發(fā)生一次，確定FEV1/FVC減少（正常：成人〉0.75-0.8，小朋友〉0.9）支氣管舒張試驗陽性兩周以上PEF變異率抗炎治療4周后肺功能顯著改善運動激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性（經(jīng)常只在成人進(jìn)行）不一樣門診之間肺功能多度變異（不可靠）成人：200-400mcg沙丁胺醇給藥10-15分鐘后FEV1〉12%以上，且FEV1增加絕對值〉200ml，；小朋友：FEV1〉12%以上成人：PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率〉10%小朋友：PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率〉13%排除呼吸道感染后，成人抗炎治療4周后，F(xiàn)EV1〉12%，且FEV1增加絕對值〉200ml（或者PEF〉20%）成人：FEV1減少〉10%，且FEV1減少絕對值〉200ml小朋友：FEV1減少〉12%，或者PEF〉15%給予標(biāo)準(zhǔn)劑量乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1減少≥20%；給予標(biāo)準(zhǔn)劑量蒸餾水或高滲鹽水，F(xiàn)EV1減少≥15%成人：排除呼吸道感染后，不一樣門診之間，F(xiàn)EV1〉12%，且FEV1增加絕對值〉200ml小朋友：不一樣門診之間FEV1減少〉12%，或者PEF〉15%（能夠包括呼吸道感染）哮喘診斷(6歲以上)18精選2023最新課件第18頁哮喘初始診斷流程（未用藥）患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型哮喘癥狀嗎？詳細(xì)病史/哮喘急性發(fā)作病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需SABA經(jīng)驗性治療評定治療反應(yīng)1-3個月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查深入理解病史和檢查以變化診斷確定變化診斷嗎？檢查肺活量/PEF成果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷治療治療哮喘反復(fù)上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？否否是對更也許診斷哮喘患者，考慮試驗性治療，或深入調(diào)查GINAupdated2023.19精選2023最新課件第19頁NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064CVA患者嚴(yán)重程度評分與血清ECP以及組織嗜酸細(xì)胞計數(shù)有顯著關(guān)聯(lián)20精選2023最新課件第20頁21精選2023最新課件第21頁新指南調(diào)整了對哮喘控制水平評定主要變化：目前臨床控制——更名為哮喘癥狀控制，癥狀控制評定中去掉了肺功能評定，將肺功能作為將來風(fēng)險危險原因GINAupdated2023.GINA對成年人、青少年和6-11歲小朋友哮喘控制評定A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□

夜間因哮喘憋醒？是□否□無存在1-2項存在3-4項使用緩和藥次數(shù)>2次/周是□否□哮喘引發(fā)活動受限是□否□B.哮喘預(yù)后不良風(fēng)險原因（將來風(fēng)險）在診斷時和之后定期評定風(fēng)險原因，尤其對經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時、控制藥治療3-6個月測定FEV1，統(tǒng)計患者最佳肺功能，之后定期進(jìn)行風(fēng)險評定。22精選2023最新課件第22頁23精選2023最新課件第23頁診斷性治療24精選2023最新課件第24頁GINAupdated2023.首選控制藥品STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參照附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥品考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩和藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅**STEP4STEP5STEP3按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*對于6-11歲小朋友，不推薦使用茶堿，且step3首選治療使用中等劑量ICS哮喘治療藥品選擇25精選2023最新課件第25頁布地奈德福摩特羅藥理學(xué)特點26精選2023最新課件第26頁咳嗽變異性哮喘治療標(biāo)準(zhǔn)MORICEAH,etal.Thorax(2023)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2023;129;75-79/中華醫(yī)學(xué)會.中華結(jié)核和呼吸雜志,2023,32:407-413/Respirology(2023)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2023;24:481–492咳嗽變異性哮喘治療總體與典型哮喘相同權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘治療標(biāo)準(zhǔn)與典型哮喘相同27精選2023最新課件第27頁吸入性糖皮質(zhì)激素

有效預(yù)防CVA進(jìn)展為典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA進(jìn)展為典型哮喘百分比使用二丙酸