圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座

外科醫(yī)生迷惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第1頁(yè)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品目標(biāo)★主要是是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包含淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所包括器官/腔隙感染，但不包含與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生其它部位感染?！?/p>

SSI概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染15%★約占外科病人醫(yī)院感染35%

40%圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第2頁(yè)SSI診療標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第3頁(yè)手術(shù)部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第4頁(yè)切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．含有以下癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診療為切口淺部SSI

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第5頁(yè)切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備以下癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療發(fā)覺切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診療為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第6頁(yè)

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過(guò)手術(shù)打開或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診療為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第7頁(yè)不一樣種類手術(shù)部位器官/腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第8頁(yè)SSI發(fā)生率★

1986

1996年，美國(guó)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%★

1997

年,英國(guó)152所醫(yī)院匯報(bào)了74734例手術(shù)3151例SSI，占4.22%；按手術(shù)類別和SSI類別進(jìn)行了分析★我國(guó)當(dāng)前尚無(wú)準(zhǔn)確調(diào)查匯報(bào)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第9頁(yè)

一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染相關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40):247-280]圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第10頁(yè)輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（1）病人原因高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細(xì)菌定植、低氧血癥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第11頁(yè)術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（2）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第12頁(yè)輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（3）手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第13頁(yè)SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制訂）★病人術(shù)前已經(jīng)有≥3種危險(xiǎn)原因★污染或嚴(yán)重污染手術(shù)切口★手術(shù)連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第14頁(yè)

手術(shù)切口分類

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無(wú)顯著污染，比如無(wú)感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第15頁(yè)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有顯著溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已經(jīng)有染）切口

臨床感染或臟器穿孔手術(shù)注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國(guó)Ⅱ類圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第16頁(yè)

什么情況下需要預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第17頁(yè)

并非全部手術(shù)都需要抗生素預(yù)防

普通清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢體表手術(shù)，無(wú)人工植入物腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第18頁(yè)預(yù)防性應(yīng)用抗生素適應(yīng)證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置手術(shù)★病人有感染高危原因（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥品，不屬于預(yù)防圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第19頁(yè)

怎樣選擇預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第20頁(yè)選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉藥品頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢預(yù)防用抗菌藥品選擇圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第21頁(yè)各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽(yáng)性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第22頁(yè)預(yù)防用抗生素選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對(duì)G+球菌和G-桿菌都含有強(qiáng)殺菌活性（“平衡型”），尤其適合用于清潔-污染手術(shù)預(yù)防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意普通不用喹諾酮類藥品（抗菌譜不夠平衡，在我國(guó)細(xì)菌耐藥率高），但可用于泌尿系手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第23頁(yè)★病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時(shí)，能夠選取萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第24頁(yè)各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第25頁(yè)各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能病原菌預(yù)防用藥選擇乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第26頁(yè)各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能病原菌預(yù)防用藥選擇應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包含用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛;頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第27頁(yè)各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能病原菌預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第28頁(yè)各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能病原菌預(yù)防用藥選擇結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引發(fā)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第29頁(yè)什么時(shí)候開始用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第30頁(yè)SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期輕易去除→★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易快速去除

機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；細(xì)菌表面糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面多糖絲狀體→★感染：細(xì)菌大量繁殖引發(fā)炎癥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第31頁(yè)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)放矢★頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬(wàn)古霉素、克林霉素為2h)，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥品準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第32頁(yè)應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上個(gè)體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠抗生素濃度。慣用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超出３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)抗生素(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第33頁(yè)抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第34頁(yè)★擇期手術(shù)后普通無(wú)須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超出24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能深入提升預(yù)防效果★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多趨勢(shì)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第35頁(yè)短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素優(yōu)點(diǎn)★降低毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引發(fā)腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)★能夠選取單價(jià)較高但效果很好抗生素★降低護(hù)理工作量圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第36頁(yè)預(yù)防用藥易犯錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不妥（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不妥（缺乏針對(duì)性）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第37頁(yè)抗菌藥品局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第38頁(yè)★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，顯著增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用專家講座第39頁(yè)引流問題★可放可不放引流物盡可能不放★能用密閉式引流不用開放式引流★