妊娠期高血壓護理措施和核查表

妊娠期高血壓集束化護理

措施和核查表背景目的意義措施查檢小結(jié)主要內(nèi)容010203040506背景

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01

一、背景妊娠高血壓疾病妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓；

全世界范圍內(nèi)導致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，發(fā)病率為5%-12%“中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外的最新研究進展，參考美國、加拿大、英國、澳大利亞等國家和地區(qū)學術(shù)組織的最新相關(guān)指南。并結(jié)合我國國情和臨床實踐經(jīng)驗，在2012年發(fā)表的＆妊娠期高血壓疾病診治指南（2012）的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復討論修改，最終形成妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）修訂版一、背景A病史采集Ｂ血壓檢測Ｃ尿蛋白檢測Ｄ輔助檢查E尿蛋白定量檢測一、背景

一、背景0102留取方法結(jié)果判斷留取24小時尿液送檢驗科化驗，需記錄24小時總尿量尿蛋白≥0.3g/24h；或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。一、背景分類診斷標準妊娠期高血壓1.妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓；于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常2.收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；3.尿蛋白檢測陰性4.收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓妊娠合并慢性高血壓1.既往存在的高血壓；2.或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；3.或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。分類與診斷一、背景分類與診斷分類診斷標準子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列一項：1.蛋白尿≥0.3g/24h；或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）；2.無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤、胎兒受到累及等。

重度子癇前期子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：1.血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；2.持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；3.持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；4.肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST水平升高；5.腎功能受損：尿蛋白＞2.0g/24h少尿（24h尿量＜400ml、或每小時尿量＜17ml）、或血肌酐＞106umol/L；6.低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；7.血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血；8.心功能衰竭；肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。一、背景分類與診斷分類診斷標準慢性高血壓并發(fā)子癇前期1.慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）；2.或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；3.或出現(xiàn)血壓進一步升高等重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。子癇子癇前期基礎(chǔ)腎功能發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。一、背景營養(yǎng)缺乏如低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅等缺乏易發(fā)因素12348765年齡年輕孕婦小于等于18歲或高齡孕婦大于等于35歲相關(guān)病史慢性高血壓、糖尿病、慢性腎炎；或家族高血壓病史等精神因素

過度緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者氣溫

寒冷季節(jié)或氣溫變化過快初次懷孕體型矮胖者

即體重指數(shù)大于24子宮張力過高

如羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒等一、背景病理生理全身小動脈痙攣周圍小血管阻力增加→血壓增高腎小動脈及毛細血管缺氧腎小球通透性增加→蛋白尿腎小球濾過率下降、鈉重吸收增多→水腫一、背景對胎兒的危害胎兒宮內(nèi)窘迫早產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡

胎兒生長受限

對母體的危害HELP綜合征急性腎衰竭心力衰竭

血循環(huán)衰竭

胎盤早剝凝血功能障礙

產(chǎn)后出血肺水腫目的

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02

二、目的01減輕患者痛苦提高生活質(zhì)量02減少并發(fā)癥03改善母嬰結(jié)局04節(jié)約醫(yī)療資源意義

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03

“妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的嚴重并發(fā)癥之一，同時也是導致產(chǎn)后出血、胎兒窘迫乃是母嬰死亡等不良結(jié)局的重要原因，給患者、家庭及社會帶來了巨大的負擔。

實施妊娠期高血壓疾病集束化護理，對規(guī)范臨床護理行為，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局具有重要意義?！比⒁饬x措施

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04

集束化護理指運用循證護理，將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護理的方法四、措施評估病史：有無高血壓、蛋白尿病史，家族史及既往治療情況?；A(chǔ)護理：病室安靜舒適、充足的休息與睡眠；操作集中輕柔，控鹽（6g/d）。動態(tài)病情觀察：生命體征、體重、24小時出入量、主訴、眼底等輔助檢查。胎兒監(jiān)護：胎心監(jiān)護、B超檢查、指導自數(shù)胎動，做好新生兒復蘇搶救準備。產(chǎn)程監(jiān)護：注意宮縮、陰道出血情況，盡量縮短產(chǎn)程，做好剖宮產(chǎn)準備。用藥安全：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物的使用及護理。四、措施動態(tài)病情觀察基本監(jiān)測注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，監(jiān)測血壓、體重、尿量變化和血尿常規(guī)。特殊監(jiān)測眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量；電解質(zhì)等檢查。四、措施

1、一般觀察：注意宮縮、陰道出血等情況。2、終止妊娠的指征：重度子癇前期發(fā)生母兒嚴重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24h內(nèi)或48h終止妊娠。3、終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病孕婦如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。4、分娩期注意事項：密切觀察自覺癥狀；監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應將血壓控制在＜160/110mmHg；監(jiān)測胎心率變化；積極預防產(chǎn)后出血；產(chǎn)時、產(chǎn)后不可應用任何麥角新堿類藥物。產(chǎn)程監(jiān)護四、措施用藥安全硫酸鎂防治子癇用解痙藥預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥降壓安緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇。鎮(zhèn)靜全全身水腫，腎功能不全、急性心衰時使用。利尿四、措施解痙硫酸鎂治療用法用量：控制子癇抽搐：靜脈用藥負荷劑量為4-6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注（15-20min），或5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1-2g/h靜脈滴注維持。預防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負荷劑量2.5-5g，維持劑量與控制子癇抽搐相同，用藥時間長短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6-12h，24h總量不超過25g。引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，剖宮產(chǎn)術(shù)中應要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用24-48h。使用：膝反射存在；呼吸次數(shù)不少于16次/分；尿量≧17ml/h，≧400h/24h必要條件：檢測血清鎂溶度；備用10%葡萄糖酸鈣。中毒癥狀：血清鎂離子有效治療溶度1.8-3.0mmol,＞3.5mmmol即可出現(xiàn)中毒癥狀：膝腱反射消失；全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清；呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止中毒處理：立即停用硫酸鎂并緩慢（5-10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。四、措施日期時間宮縮滴注藥物

滴速（滴/分血壓（mmHg）脈搏（次/分）呼吸（次/分）尿量（ml）膝腱反射+/﹣備注

簽名

性狀縮持續(xù)/間歇

硫酸鎂使用觀察表四、措施

降壓治療用藥指征

收縮壓≧160mmHg和（或）舒張壓≧110mmHg的高血壓孕婦應進行降壓治療；收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg的高血壓患者也可應用降壓藥。降壓目標

孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應控制在130-155mmHg為宜，舒張壓應控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應控制在130-139mmHg，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。四、措施ABCDE硝苯地平二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑拉貝洛爾腎上腺素能受體阻滯劑硝普納強效血管擴張劑，孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。酚妥拉明腎上腺能受體阻滯劑硝酸甘油作用于氧化亞氨合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，主要用于合并急性心功能衰竭的高血壓急癥的降壓治療

降壓藥物四、措施硝酸甘油abca.NS46ml+硝酸甘油20mg,靜脈微量泵泵入（避光）輸液速度控制：起始速度0.5ml/h，第一個小時每15分鐘觀察增加滴數(shù)0.5ml，以后每1小時觀察增加0.5-1ml/h，最高不超8-10ml/h。注意事項：用藥時持續(xù)心電監(jiān)護，觀察生命體征及自覺癥狀，頭痛明顯或血壓過低則停藥。

硝酸甘油四、措施拉貝洛爾abc生理鹽水250ml+拉貝洛爾100mg，靜脈輸液泵泵入，避光輸液速度控制：起始滴速8滴/分，每10-15分鐘可調(diào)節(jié)1-2滴，最高不超過40滴/分注意事項：用藥時持續(xù)心電監(jiān)護，不影響胎盤循環(huán)和哺乳，產(chǎn)前產(chǎn)后均可使用；但應避免在合并有哮喘和充血性心力衰竭的患者中使用。四、措施硝普納abca.50mg硝普納+5%葡萄糖500ml靜脈輸液泵泵入.輸液速度控制：起始滴數(shù)8滴/分，每10-15分鐘可調(diào)節(jié)1-2滴，最高不超過40滴/分注意事項：現(xiàn)配現(xiàn)用、避光，以免藥物光線照射產(chǎn)生氰化物中毒，臨床只能短期應用，不宜超過72h，密切監(jiān)測血壓及心率（可使心率加快），產(chǎn)前避免使用。四、措施目的緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇地西泮2.5-5.0mg口服，2-3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（＞2min）苯巴比妥鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg，3次/d?？刂谱影B時肌肉注射0.1g.冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，由于氯丙嗪對孕婦及胎兒有損害，故僅應用于硫酸鎂控制效果不佳者。鎮(zhèn)靜四、措施利尿子癇前期孕婦不主張常規(guī)應用利尿劑。當孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。四、措施用藥護理糾正低蛋白血癥嚴重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及嚴密監(jiān)測病情變化。促胎肺成熟孕周＜34周并預計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松5mg或6mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌肉注射，每天1次，連續(xù)2d。四、措施產(chǎn)后護理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂至24-48h，預防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇期及子癇（產(chǎn)后48h后）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3-6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應每天監(jiān)測血壓。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院。產(chǎn)后血壓升高≧150/100mmHg，應繼續(xù)給予降壓治療，若持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ＡＣＥＩ和ＡＲＢ類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥。四、措施生活健康指導定期復查包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心電圖在內(nèi)的檢查。篩查與健康管理規(guī)律的體育鍛煉、控制食鹽攝入（＜6g/d）、戒煙等。健康飲食與生活習慣ＢＭＩ控制在18.5-25.0kg/m，腹圍＜80cm。控制體質(zhì)量四、措施妊娠高血壓疾病患者的管理五色管理國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范的通知：對孕婦進行首次妊娠風險評估，按照風險嚴重程度分別以“綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、紅（高風險）、紫（傳染?。?種顏色進行分級標識。妊娠期高血壓以“黃（一般風險）”，子癇前期以“橙（較高風險）”進行管理。規(guī)律產(chǎn)檢增加產(chǎn)檢次數(shù)，短信提醒產(chǎn)檢時間，電話隨訪，避免高危人群的失訪。自我監(jiān)測指導患者進行自我檢測，自測血壓、體重、遵醫(yī)囑服藥。及時就醫(yī)出現(xiàn)血壓異常升高、尿蛋白陽性、水腫、頭痛等自覺癥狀者，立即就醫(yī)治療。四、措施子癇發(fā)作搶救箱藥品/用品

規(guī)格藥品/用品規(guī)格25%硫酸鎂10ml*5支甘露醇250ml*1瓶硝酸甘油1ml*10支5%ＧＳ100ml*1瓶苯巴比妥納產(chǎn)房備5％ＧＳ500ml*1瓶生理鹽水10ml*1支棉簽20支*1包安定產(chǎn)房備20G留置針2支鹽酸氯丙嗪1ml*1支碘伏消毒液60ml*1瓶鹽酸異丙嗪1ml*1支輸血器2副哌替啶手術(shù)室備醫(yī)用繃帶2卷5ml注射器4支透明敷料2張20ml注射器2支壓脈帶2根50ml注射器2支舌鉗、開口器、壓舌板四、措施查檢

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科室：床號:患者姓名:住院號：1.評估病史全面□是

□否2.病室環(huán)視安靜舒適□是